Ischemia acuta periferica se datoreaza suprimarii sau diminuarii bruste a circulatiei arteriale la nivelul unui membru. Ea survkie prin
obstructia arteriala sau prin intreruperea continuitatii arteriale si este urmata de anoxie tisulara.
Debutul este brusc, uneori fara un prodrom, cu manifestare clinica dramatica, uneori punand sub semnul intrebarii viabilitatea membrului sau chiar viata individului. Ischemia acuta constituie o urgenta medico-chirurgicala, iar rezultatele sunt dependente de promptitudinea interventiei terapeutice (6, 8, 14, 15).
Etiologie
Etiologia poate fi sistematizata in cauze organice si functionale (5, 6, 14, 15). Organice:
- traumatismele arteriale;
- emboliile arteriale (trombembolia, ateroembo-lia);
-
tromboza arteriala acuta pe un teren atero-sclerotic, de trombangeita obliteranta, sau dupa interventii arteriale (trombendarterectomii sau bypass-uri);
- disectii parietale arteriale (anevrisme dise-cante, dupa angioplastii transcutanate) compresiuni externe (hematoame, sindrom de timent, neoplasme, abcese).
Functionale:
- reactie neuro-sculara (spasm): produsa de agenti fizici (degeraturi), sau chimici (intoxicatie cu ergotonina).
- cauze circulatorii locale: tromboze venoase extensive (flegmatia cerulea dolens), fistule arterio-venoase.
- cauze circulatorii generale: colaps general, endotoxinemie.
Embolia arteriala, cel mai frecvent are cauze cardiace: lvulopatii cu trombi intracavitari (tromb-emboli mobilizati de
fibrilatia arteriala), infarct miocardic, vegetatii endocardice, fragmente de
tumori cardiace (mixom).
O forma particulara de trombembolie este cea paradoxala care consta in mobilizarea unui coagul din sistemul venos profund spre cord, tranzitarea sa din atriul drept in cel stang printr-o comunicare interatriala si apoi ejectarea sa in arborele marii circulatii.
Alte tipuri de embolie sunt embolia: gazoasa, grasoasa si cu corpi straini.
Tromboza arteriala acuta are ca sursa de pornire o placa ateromatoasa, un
anevrism sau un traumatism cu leziune intimala. Poate sa apara ca o complicatie a unor boli: trombangeita obliteranta, periarterita nodoasa, lupusul eritematos, scleroder-mia, policitemia vera. Ea mai poate sa apara in stari de hipercoagulabilitate, deshidratare, anemie, neoplasme. Rol hipercoagulant au urmatoarele medicamente: Cortizonul, ACTH, digitalina, diureticele mercuriale, anticonceptionalele (11).
Trombembolia din pungi anevrismale sau atero-embolia din leziuni aterosclerotice sunt eventualitati mai rare.
Fiziopatologie
Consecinta obstructiei axului scular este scaderea presiunii arteriale, a debitului sangvin, a vitezei de circulatie sub obstacol pe teritoriul arterei respective si al colateralelor sale, factori favorizanti ai producerii trombozei secundare si care se extinde distal (cu 10-20 cm in 24 h), dar si proximal. Pe acest teren se adauga si
spasmul arterial, ca si un fenomen compensator la reducerea presiunii arteriale, si care duce la cresterea rezistentei si scaderea debitului sangvin, incheindu-se astfel un cerc vicios al tulburarilor hemodinamice, care au ca efect extinderea fenomenului de tromboza secundara (6, 11, 14).In microcirculatie se produce staza capilara, cu sludge secundar. Celular sub influenta hipoxiei, se produce fenomenul de transmineralizare, prin intrarea Na+ intracelular si iesirea K+, and drept consecinta
edemul celular. Meolismul aerob este transmutat pe anaerobioza; utilizarea glucozei si meolismul energetic sunt bulversate, culminand cu aci-doza meolica, liza lizozomilor si autoliza celulara.
Tesuturile au o sensibilitate riata la ischemie. Tesutul nervos dupa 15-30 min. prezinta edem, degenerescenta mielinica si apoi a placii neuromotorii, traduse clinic prin durere, parestezii, anestezii, impotenta functionala. Ele sunt reversibile pana la 8-l2 ore. Tesutul muscular dupa 6-8 ore de ischemie prezinta edem, staza capilara, disparitia mio-globinei din celule, rabdomioliza, infiltratie fibroblas-tica care produce retractie ischemica Volkmann. Tesutul celular subcutanat si pielea au o toleranta mai mare, sunt caracterizate prin flictene, necroze cutanate si sunt reversibile pana la 12 ore (6, 14, 15).
Tablou clinic
Gruparea simptomelor si semnelor ischemiei acute permite individualizarea unui sindrom tipic, cu debut brusc, evolutie rapida agranta si care necesita interventie chirurgicala in primele ore, and ca scop deblocarea circulatiei.
Pratt decrie in ischemia acuta "sindromul celor 6 P\" constand in: pain (durere), pulselessness (absenta pulsului), pallor (paloare), paresthesia (parestezie), paralysis (paralizie) si prostration (prostratie, soc). Recunoasterea acestor simptome si semne este suficienta pentru diagnosticul de ischemie acuta (6, 9, 12)
Evolutia sindromului de ischemie acuta se deruleaza in trei faze care se succed pe parcursul a 8-l2 ore: faza initiala, faza de agrare si faza de leziuni tisulare ireversibile (14).
Se vor descrie simptomele si semnele fazei initiale.
Simptome subiective
Durerea este evidenta, localizata sub nivelul obstructiei, este mai intensa in segmentele distale, se accentueaza la palparea maselor musculare, nu se amelioreaza prin imobilizarea membrului si se amendeaza doar partial la medicatia antialgica. Ea poate fi de intensitate constanta, se poate accentua, si sa provoace o stare de soc sau poate diminua dupa cate ore ca si efect al degenerescentei nervoase.In rare cazuri durerea debuteaza prin senzatie dureroasa moderata, dar care se accentueaza progresiv, iar alteori ea poate fi mascata de starea de soc, cum se intampla in
trombozele arteriale sau in unele forme de traumatisme arteriale. in trombozele arteriale la persoane rstnice, aterosclerotice, formele cu debut silentios sau progresiv pot atinge 25% din cazuri (7).
Localizarea durerii este distala fata de leziune, dar ea se poate extinde apoi si proximal de aceasta.
Tulburarile de sensibilitate apar la cate minute dupa debutul dureros, sunt marcate prin parestezii (furnicaturi, ameteli, greutate in extremitati), hipo-estezie cutanata si apoi anestezie cutanata. intai apar
tulburari de sensibilitate tactila, apoi dureroasa si termica.
Semne obiective
Paloarea tegumentelor este accentuata, de "ceara\", situata sub nivelul obstacolului; este mai accentuata distal. Reteaua venoasa subcutanata este mai putin vizibila sau este goala de continut sangvin.
Racirea tegumentelor se instaleaza distal si apoi progreseaza proximal, dar ramane situata sub nivelul obstacolului. Limita zonei de temperatura scazuta da indicii asupra sediului obstacolului. Astfel in ocluzia arterei poplitee ea este situata sub glezna; in ocluzia bifurcatiei arterei femurale in 1/3 inferioara a coapsei; in ocluzia arterei iliace comune la limita 1/3 superioara cu cea mijlocie a coapsei (9, 11).
Absenta pulsului distal fata de sediul obstructiei este un semn patognomonic, sub rezer existentei sale anterioare episodului ischemic acut (poate lipsi anterior ischemiei in arteriopatiile cronice atero-sclerotice). Examinarea sa este dificila daca este prezent edemul sau o deformare traumatica a regiunii. (14).
Tulburarile de motilitate localizate distal sunt prezente, in mod gradat, sub forma: diminuarii reflexelor osteotendinoase,
impotentei functionale partiale, paraliziei ischemice si a rigiditatii musculare.
Faza de agrare corespunde extinderii distale a trombozei secundare. Paloarea initiala este inlocuita de cianoza initial localizata insular, apoi cu tendinta de confluare, cuprinzand intreg segmentul interesat. Masele musculare se edematiaza, isi pierd tonusul. Fenomenele de tromboza in aceasta faza cuprind intreaga retea arteriolo-capilaro-venu-lara, iar actul chirurgical de resilire a fluxului arterial este indoielnic.
Faza leziunilor ireversibile se caracterizeaza prin mase musculare rigide (rigor mortis), piciorul fixat in equin sau degetele mainilor fixate in flexie palmara, cianoza este intinsa si sunt prezente tulburari trofice ale tegumentelor si tesutului celular subcutanat marcate prin: flictene cu continut serocitrin sau sanghinolent si gangrene cu caracter umed si mai rar uscat. in aceasta faza se poate face numai amputatia (14).
Examinari paraclinice
Ultrasonografia Doppler continua, permite aprecierea localizarii si intinderii obstructiei, precizarea vitezei de circulatie a debitului sangvin si prezenta trombozelor venoase asociate.
Ultrasonografia Doppler pulsatila, (Eco-Doppler) permite vizualizarea arterelor mari si a sediului obstacolului.
Eco-Doppler color vizualizeaza arterele si venele, culorile riind dupa viteza sangelui.
Arteriografia precizeaza tipul leziunii arteriale, localizarea obstacolului, starea arteriala proximala si distala, starea si calitatea circulattei colaterale. Ea este utila in diagnosticele mai dificile (traumatisme, tromboze arteriale), dar la nici un caz nu trebuie sa intarzie actul operator.
Diagnostic
Alte examinari paraclinice necesare sunt: electrocardiograma, ecocardiografia pentru aprecierea starii
cordului. Examinarile hematologice ofera date asupra lorii elementelor sangvine si a starii coagularii. Examinari biochimice utile sunt determinarea glicemiei, azotului seric, creatininei serice, electrolitilor (in special K+). Determinarea gazelor sangvine indica gradul acidozei meolice.
Diagnosticul clinic in general nu intampina dificultatii, iar examinarile complimentare pun diagnosticul de localizare, stare sculara generala si intinderea leziunii.
Diagnosticul de severitate al ischemiei este in functie de forma clinica.
Pe langa forma clinica anterior descrisa, exista si forme clinice de ischemie moderata, mai putin dramatice si care se intalnesc in perioada initiala a ischemiei sau sub influenta unui tratament medical precoce. Lipsesc
anestezia cutanata si paralizia segmentelor distale.In situatia unei obstructii partiale, a unei circulatii colaterale bine reprezentate si dezvoltate (in special la nivelul membrului superior) poate fi prezenta o ischemie acuta "compensata\" care raspunde favorabil la tratamentul medical.In rare cazuri exista ischemii usoare care sunt datorate obstructiei sculare distale, in care durerea este putin intensa, este prezenta hipotermia si paloarea, dar nu sunt prezente tulburarile de sensibilitate si motricitate.In embolia arteriala, trombembolia este cea mai frecventa, celelalte cauze de embolii (gazoasa, gra-soasa, fragmente tumorale, corpi straini) fiind rare. Trombembolia are ca sursa cordul in 90%. Embolia arteriala (anevrisme, placi ateromatoase) se produce in 10% a cazurilor, iar embolia paradoxala este o raritate.
Cauzele determinante ale formarii trombilor sunt: leziunea endoteliului cardiac sau scular, staza sangvina si hipercoagulabilitatea sangvina, iar cauzele favorizante sunt: tulburarile de ritm cardiac (in special fibrilatia atriala), decompensarea cardiaca, terapia cardiotonica prea energica, stari infectioase (6).
Elemente clinice de diagnostic loroase in favoarea etiologiei emboligene sunt: debut brusc la un tanar cu insuficienta cardiaca emboligena, ane-vrism de aorta sau arteriopatie; existenta unor alte accidente emboligene in antecedente sau embolii simultane (6).
Embolul se fixeaza la nivelul bifurcatiilor sau al stenozelor ateromatoase, 80% din emboli se fixeaza la nivelul membrelor, iar restul de 20% in circulatia cerebrala sau viscerala.
Dupa localizare embolia poate interesa bifurcatia aortei, arterele iliaca, femurala, poplitee, axilara, humerala. Emboliile de artera radiala sau cubitala sunt bine compensate.
Sunt posibile embolii cu multiple localizari simultane sau succesive.In embolie aspectul arteriografic este tipic, descris de Fontaine si Branzeu sub forma obstacolului cupuliform cu convexitatea proximala. in tromboza arteriala obstacolul este imprecis delimitat, peretii arteriali au contur neregulat cu placi ateromatoase, iar circulatia colaterala este bine dezvoltata. Arterio-grafia este loroasa in controlul intraoperator al rezultatului reconstructiei arteriale.In tromboza arteriala factorii determinanti sunt: starile de hipercoagulabilitate (deshidratari); stari in-fectioase, tratamente cu cortizon, vitamina K sau anticoagulante rau conduse; traumatisme arteriale cu leziuni ale intimei; hipotensiune arteriala (colaps), hemoragie postoperatorie.
Elemente clinice de diagnostic loroase pentru tromboza arteriala sunt: debut lent, progresiv, la bolnavi de peste 50 ani, cu semne de arteriopatie cronica, (aterosclerotica, trombangeita obliteranta, anevrisme), diabet sau hipertensiune arteriala, boli infectioase sau neoplazice si cu absenta unui focar emboligen.
Diagnostic diferential
Embolia se diferentiaza de tromboza arteriala pe baza criteriilor mai sus amintite.
Flegmatia coerulea dolens se poate manifesta cu absenta pulsului (spasm care insoteste tromboza venoasa extensi), dar membrul este cald, cianotic, cu vene pline si febril (11).
Se pot lua in discutie, in formele mai putin grave, si diferentieri cu afectiuni neurologice (paralizie, crize de lombosciatica, nevralgie cervico-brahiala) sau coxartroza, in care pulsul este prezent.
Evolutie
Evolutia spontana a emboliei arteriale este progresi spre leziuni tisulare ireversibile, cu acidoza meolica, hiperpotasemie, decompensare cardiaca, insuficienta renala. Vindecarea spontana prin fibrinoliza este exceptionala. Evolutia spontana a trombozei arteriale este nefavorabila, mai ales la rstnici aterosclerotici la care rata de amputatie se ridica la 50%, iar mortalitatea este ridicata prin complicatiile generale (1, 6).
