Tratament
Tratamentul ischemiei acute periferice este me-dico-chirurgical, si se impune cu maxima urgenta odata diagnosticul silit. Tratamentul medical este pregatitor in vederea interventiei chirurgicale care trebuie facuta in primele 6 ore. Cu cat se intervine mai precoce, rezultatele de restitutie functionala sunt mai bune.
Tratamentul medical la contactul cu bolnavul vizeaza: repausul absolut la pat, protectia impotriva frigului (nu se aplica caldura locala sau comprese reci !), membrul in pozitie decliva (si nu elevat) (2).
Toata medicatia se administreaza intravenos.
Obiectivele tratamentului medicamentos sunt: combaterea durerii, suprimarea spasmului arterial, vasodilatatia colateralelor, prevenirea extensiei trombozei, reechilibrarea meolica si organica (6, 11).
Durerea se combate cu antialgice majore, peti-dine (Mialgin) sau morfinice. Spasmul arterial se combate cu Papaverina, sau cu Xilina 200 mg (20 ml sol.1%), administrata repetat, iar in scop vasodilatator se administreaza Pentoxifilin, Talazo-lin, Complamin.
Terapia anticoagulanta cu heparina si derivate fractionate are ca scop prevenirea extensiei trombozei, lizarea cheagurilor recente prin efect fibrino-litic si limitarea formarii coagulilor intracardiaci. Administrarea sa cea mai farabila este in perfuzie continua, dar se poate administra si discontinuu. Doza de atac este de 2 mg/kilocorp, apoi 1 mg/kilocorp, sub controlul parametrilor de coagulare (timp Quick, Lee White si Howel). Heparinoterapia este contraindicata in accidentele vasculare cerebrale recente si hematoamele difuze posttraumatice. Heparinoterapia se aplica postopera,or 7-l4 zile, apoi este continuata cu preparate dicumarinice (Trombostop) (6, 12).
Terapia dicumarinica are ca si scop: inhibarea sintezei protrombinei si a factorilor de coagulare VII, IX si X. Trombostopul se administreaza in doza de atac de 10-l2 mg/zi, care se scad treptat cu 2-4 mg/zi, pana la doza de intretinere de 2-4 mg/zi. Datorita timpului de latenta de 48-72 ore al preparatului, in acest interval se administreaza in paralel cu heparina, careia i se mareste intervalul de administrare la 6-8-l2 ore. Terapia cu trombostop se face 4-6 luni postoperator, doza ajustandu-se dupa indicele de protrombina care trebuie mentinut la 15-30% (6).
Medicatia antiagreganta se face cu Dextran 40, sau Rheomacrodex in perfuzie i.v. 500 ml, 3-5 zile.
Tratamentul trombolitic are indicatie in emboliile si
trombozele arteriale, localizate pe vasele distale (gamba, antebrat) sau in caz de contraindicatie chirurgicala. Se administreaza streptokinaza sau uro-kinaza in perfuzie timp de 24-72 ore, sub supravegherea timpului de protrombina si a fibrinogenului. Administrarea prin cateterizare selectiva este cea mai eficienta. Tratamentul trombolitic mai poate fi realizat prin perfuzarea de activator de plasmino-gen tisular t-Pa in bolus sau doze mici fractionate (3, 6, 13). Tratamentul trombolitic este mai riscant la batrani decat la tineri (4).
Echilibrarea meolica hidro-electrolitica si acido-bazica se conduce dupa indiciile ionogramei, ph-ului, rezervei alcaline si diurezei. Intraoperator se perfuzeaza 500 ml bicarbonat de sodiu 1,26% (2).
Vor fi corectate disfunctiile cardiace si renale.
Tratamentul chirurgical. Scopul tratamentului chirurgical este ridicarea obstacolului embolie si asigurarea libertatii axului arterial.In embolie tratamentul chirurgical consta in trombectomie, care trebuie executata in primele 6 ore.
Embolectomia se poate realiza prin tehnica indirecta, cu sonda Fogarty, artera descoperindu-se la puncte de electie vasculara (artera femurala comuna, poplitee, brahiala), sau tehnica directa de descoperire a leziunii arteriale (10).
Tehnica indirecta este simpla, rapida si urmata de rezultate foarte bune. Tehnica directa este mai laborioasa, cere precizarea localizarii trombului.
Ambele manopere se pot face in anestezie generala, de conducere sau locala.In
tromboza arteriala, in special pe teren atero-matos, trombembolectomia trebuie completata cu operatii de reconstructie arteriala: trombendarte-rectomie cu petec venos sau bypass (6, 7).
Resilirea fluxului arterial dupa 8-l0 ore, poate duce la un sindrom de revascularizare tradus clinic prin edem masiv, sindrom de loja gambiera sau de antebrat, cu
durere intensa si continua, care necesita o fasciotomie complementara prin metoda deschisa larga sau semideschisa (prin fasciotomie subcutanata). Deseori in sindroame de revascularizare, desi axul vascular este liber si membrul se incalzeste, insa circulatia arteriolo-capilaro-venulara este blocata, elutia spre gangrena nu poate fi stapanita, fiind necesara amputatia. in cursul elutiei sindromului de revascularizare se instaleaza
insuficienta renala acuta.In ischemiile ireversibile amputatia se indica de la inceput.
Postoperator se continua cu tratament anticoa-gulant cu heparina sau heparine fractionate.
Prognostic
Prognosticul este bun, daca operatia s-a facut in primele 6 ore. Sindromul de revascularizare umbreste prognosticul de viabilitate al membrului.
Prognosticul la distanta al viabilitatii membrului ca si al supravietuirii este conditionat de elutia in continuare a afectiunii cardiace sau al arteriopatiei (1)-
