Practic, indicatiile de tratament chirurgical ale ulcerului gastric sunt, ca si in cazul ulcerului duodenal, formele complicate (hemoragia, penetratia, perforatia, stenoza), formele care nu raspund la tratamentul medical sau recidiveaza. in general indicatia de tratament chirurgical se pune cu mai multa usurinta datorita riscului de malignizare sau de leziune maligna de la inceput (19). in general se accepta ca
ulcerul gastric trebuie operat daca dupa 6 saptamani de tratament medicamentos leziunea nu dispare sau nu isi reduce dimensiunile cu 60%. Pentru ca ni se pare cea mai completa vom mentine si pentru tratamentul ulcerului gastric clasificarea americana care cuprinde cinci tipuri de
ulcer gastric (11). Localizarea ulcerului gastric reprezinta unul din criteriile de baza in alegerea procedeului chirurgical.
Obiectivele operatiei pentru ulcer gastric trebuie sa fie ablatia leziunii, intreruperea lantului pato-genic ce determina hipersecretia acida si refacerea cat mai aproape de fiziologia normala a circuitului digestiv.
Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric tip I
Se adreseaza ulcerelor situate pe mica curbura (60% din toate cazurile) care se insotesc de o hiper-aciditate moderata, datorita distrugerii unui mare numar de celule parietale. Interventia de electie este rezectia gastrica distala care sa cuprinda si leziunea, urmata de gastroduodeno-anastomoza Pean-Bilroth I sau gastrojejuno-anastomoza Bilroth II (mai putin fiziologica). Rezultatele postoperatorii sunt foarte bune in peste 90% din cazuri, rata de recidi fiind in jur de 3% (11).
Un alt procedeu pentru tratamentul ulcerului gastric tip I este gotomia supraselecti sau pro-ximala, asociata cu excizia ulcerului. Rezultatele postoperatorii, desi sunt considerate ca fiind bune, sunt totusi grete de recidi ulcerului intr-un procentaj de 15. Uneori, in cazul ulcerelor gigante cu inflamatie exuberanta de vecinatate, acest tip de operatie este foarte dificil sau imposibil de realizat.
Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric tip II
Se adreseaza ulcerelor gastrice joase de mica curbura care se asociaza cu ulcer duodenal. Acesti bolnavi prezinta de regula hiperaciditate si
tulburari de ecuare a stomacului (intarziere). Operatia de electie, care realizeaza si reducerea aciditatii si ridicarea leziunii ulceroase este gotomia troncu-lara asociata cu antrectomie, urmata de gastro-duodeno- sau gastrojejuno-anastomoza (cu riantele descrise la modulul de ulcer duodenal), in functie de starea duodenului. A mai fost folosita la aceste cazuri de
ulcer gastric asociat cu cel duodenal si gotomia tronculara cu piloroplastie.
Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric tip III
Se adreseaza ulcerelor pilorice sau prepilorice, care se insotesc de regula de hipersecretie, simptomatologia fiind foarte asemanatoare ulcerului duodenal. De altfel si tratamentul chirurgical este cel al unui ulcer duodenal. Cel mai frecvent este folosita gotomia tronculara asociata unei antrectomii, care ridica si ulcerul. Acest tip de interventie a dat cele mai putine recidive (sub 2%) (11).
Tratamentul ulcerului gastric tip IV
Ulcerele situate subcardial ridica probleme dificile de tratament datorita atat localizarii foarte inalte pe mica curbura cat si inflamatiei periulceroa-se. Ori de cate ori se poate este indicat ca leziunea ulceroasa sa fie rezecata. Operatia de electie ramane rezectia clasica (2/3), modificata "in sa\" sau
"modelant\" (Schoemaker) cand este cazul, pentru a cuprinde si leziunea ulceroasa (. 7).
Tratamentul ulcerului gastric tip V
De obicei
ulcerele din aceasta categorie, iatro-gene, se vindeca dupa administrarea unui tratament medical intensiv. Atunci cand, la un bolnav de obicei rstnic, banuit a avea un ulcer gastric tip V, vindecarea medicala nu se obtine, trebuie luat in discutie un substrat lezional malign, investigatiile fiind conduse in acest sens.
Ulcerele de tip V pot necesita tratament chirurgical numai in cazul aparitiei rapide a complicatiilor (perforatie, hemoragie).
Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric gigant
Cel mai frecvent ulcerele gastrice gigante (peste 3 cm) sunt situate pe mica curbura a stomacului (1). Aspectul dimensional gigant este de regula realizat prin penetratia ulcerului intr-unui din organele vecine: pancreas (cel mai frecvent), ficat,
colon transvers etc. in general se admite ca aceste leziuni sunt maligne intr-o proportie de 6-30% (11).
Sanctiunea terapeutica trebuie sa fie rezectia gastrica cu ridicarea leziunii ulceroase asociata cu gotomie tronculara. Daca penetratia ulceroasa nu poate fi rezecata, ea fi abandonata pe loc, incizand peretele gastric de jur-imprejurul ei (11). La bolnavii tarati operatia poate consta din excizia ulcerului, gotomie tronculara si piloroplastie.
O mentiune speciala dorim sa facem pentru craterele ulceroase gigante, penetrante in pancreas, in astfel de cazuri trebuie montat un drenaj de vecinatate cat mai corect pentru ca uneori apare o fistula pancreatica externa (din canalele pan-creatice deschise de ulcer) cu debit zilnic de 100-200 ml, care de obicei se inchide spontan.
Tratamentul complicatiilor ulcerului gastric
Complicatiile ulcerului gastric in mare parte sunt similare complicatiilor ulcerului duodenal, cele mai multe din gesturile terapeutice medicale si chirurgicale fiind comune. Rolul endoscopiei in diagnostic si tratament este foarte important si a fost descris pe larg in modulul de ulcer duodenal.
Stenoza realizata de ulcerul gastric este foarte rara si poate semnifica uneori malignizarea. Sanctiunea terapeutica in cazurile benigne poate fi re-zectia mediogastrica care sa elimine zona de stenoza. Refacerea continuitatii digestive se face de obicei prin gastro-gastroanastomoza termino-termi-nala, cu asocierea unei piloroplastii si a gotomiei tronculare (. 8).
In prezenta hemoragiei prin ulcer gastric sau ulcer de stress tratamentul medical antisecretor si de reechilibrare hidro-electrolitica este similar celui deja descris la ulcerul duodenal. Daca exista semne de gravitate a hemoragiei, la care cantitatea mare de sange pierduta pune in pericol viata bolnavului, este acceptata ca interventie labila gotomia tronculara asociata cu o cale de drenaj gastric (piloroplastie) plus hemostaza in situ la nivelul ulcerului. Cei mai multi chirurgi prefera acest tip de interventie, stiut fiind ca gotomia reduce foarte mult circulatia la nivelul mucoasei stomacului (5). Cu toate acestea rata de recidi a hemoragiei este situata in jur de 30%-40%. in cazurile grave, la bolnavi prezentand boli severe asociate, se practica ulcero-excizia leziunii perforate sau hemoragice asociata cu gotomie si piloroplastie. Tot la aceasta categorie de bolnavi isi gaseste indicatia si rezectia cuneiforma a ulcerului gastric complicat, asociata cu piloroplastie.
O mentiune speciala dorim sa facem pentru hemoragia generata de ulcerul de stress, care are o gravitate mai mare decat cea din ulcerul duodenal, datorita circumstantelor patologice in care apare (arsuri grave, septicemie,
insuficienta renala acuta, traumatisme cranio-cerebrale, dupa operatii de mare amploare, stresuri psihice majore etc.) (5). Indicatia chirurgicala in astfel de cazuri este pusa de esecul tratamentului consertor (medical si endoscopic), de reluarea sangerarii sau de sangerarea cataclis-mica care nu lasa timpul necesar instituirii tratamentului medical si endoscopic (5,11) (. 9).
Explorarea intraoperatorie incepe cu inspectia si palparea duodenului si a stomacului printr-o bresa in pars flaccida a micului epiploon. Cand cauza si sediul sangerarii sunt necunoscute se efectua o antropiloroduodenotomie (cate 2 cm de fiecare parte a pilorului) care ulterior putea fi transformata intr-o piloroplastie. Daca aceasta manevra nu reuseste sa sileasca cauza sangerarii se continua cu o gastrotomie pe fata anterioara pornind de la nivelul antrului pana in apropierea cardiei lasand o "punte\" de 2-3 cm fata de incizia antropiloroduodenala.In afara situatiilor deja descrise, cand hemoragia are drept cauza o leziune sau mai multe ce pot fi excizate, rezecate sau se poate realiza hemostaza "in situ\", se poate constata si o gastropatie hemoragica difuza. Aceasta leziune poate impune efectuarea unei gastrectomii totale, interventie de mare amploare, greta de o mortalitate si morbiditate postoperatorie importante. Gastrectomia totala fi luata in calcul si in cazul in care sangerarea s-a reluat dupa o prima operatie care a incercat realizarea hemostazei.
