Tratamentul in BC este medical si chirurgical.
Tratamentul medical
Tratamentul medical cuprinde
alimentatie asociata masurilor igienico-dietetice si tratament medicamentos. Tratamentul medicamentos are doua aspecte: simptomatic si patogenetic.
Alimentatia
Alimentatia poate fi enterala sau parenterala.
Alimentatia enterala in BC are la baza regimul hipercaloric si hiperproteic fara rezidii. Laptele poate fi consumat in functie de toleranta. Rolul nutritiei enterale ca terapie primara este dezbatut. Mecanismele de remisie prin alimentatie in BC sunt neclare. Scaderea antigenicitatii, modificarea florei intestinale, cresterea rezervelor de aminoacizi ar reprezenta unele mecanisme (34). in caz de steatoree se recomanda
dieta ciclica incluzand administrarea
de trigliceride cu lant mediu si ulei de peste (5, 34) care pot prelungi perioadele de remisiune.
Alimentatia parenterala in rianta sa de
nutritie parenterala totala (NPT) nu trebuie aplicata primar decat in situatii nutritionale extreme (7). NPT poate fi utilizata ca pregatire pentru chirurgia programata. Poate avea ca efect inchiderea fistulelor externe (12).
Tratamentul medicamentos
Mecanismul de actiune al majoritatii medicamentelor utilizate in BC este necunoscut. Tratamentul medicamentos cuprinde: sulfasalazina, acid 5-amino-salicilic, imunosupresive, antibiotice si simptomatice.
Sulfasalazina si acidul 5-amino-salicilic se utilizeaza pe scara larga. Se pare ca inhiba procesele meolice ale granulocitelor si formarea prosta-glandinelor, and efect antibacterian moderat pe flora intestinala (7, 12). Durata de utilizare optimala pare a fi in cura de 3-4 luni. S-au descris efecte adverse ale sulfasalazinei, cum ar fi nefritele tu-bulo-interstitiale (35) sau pancitopenia (36).
Steroizii pot fi utilizati sistemic sau topic. Nu pare sa fie o diferenta intre efectul antiinflamator al corticosteroizilor si al ACTH. Asocierea cu sulfasalazina nu determina scaderea recaderilor (7). Se pare ca tratamentul cu Prednison are efect de stimulare a absorbtiei principiilor nutritivi, determinand o balanta de energie nutriti (37). in ultimul timp s-a utilizat in trialuri de cercetare Budesonide. Bude-sonide este un steroid puternic cu efecte similare sau superioare Prednisonului, and reactii secundare mai putine (38). Remisia fata de tratamentul cu sulfasalazine este prelungita (39).
Azatioprina (AZT) (Imuran) poate fi utilizata atunci cand necesarul de steroizi este in crestere. Se pare ca are efect de "economie\" steroidiana (7). Azatioprina poate fi utila in conditiile de risc mare chirurgical. Poate creste incidenta tumorala (17).
Metotrexatul in doza de 12, 5 mg/saptamana per os si 6-Mercaptopurina (6 M P) in doza de 1,5 mg/kg corp/zi pot fi utile in tratamentul BC. Efectul Metotrexatului in caz de esec al altor imunomodulatori pare a fi statistic superior 6-mercap-topurinei (40, 41).
Ciclosporina poate fi utilizata in formele refractare ale BC (4 mg/kg corp/zi i.v. urmata de administrare standard per os). Efectul este de scurta durata (42, 43) at cu AZT sau 6-MP. Ciclosporina creste susceptibilitatea pentru infectii si are nefrotoxicitate (17).
Metronidazolul izolat sau asociat cu ciproflo-xacina (44) este bine tolerat, favorizand remisia. Efectul este favorabil si in caz de prezenta a su-puratiilor perianale (7).
Tratamentul cu doze joase de
interferon gama nu are rezultate eluate.
Terapia de imunostimulare (5) este discuila.
Tratamentul simptomatic vizeaza
anemia si dia-reea. Terapia antianemica cuprinde preparate de fier, acid folie,
vitamine din grupul B si oligoelemente. S-a incercat utilizarea eritropoetinei in corectarea anemiei (45). Tratamentul diareei cuprinde administrare de colestiramina, loperamid si metamucil (6, 17).
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical in BC reprezinta o decizie a echipei chirurg-gastroenterolog, care sa tina cont de doua elemente: rata de recidi postoperatorie si calitatea vietii bolnavilor (30). Tratamentul chirurgical a suferit o evolutie constanta. Aceasta evolutie a fost determinata de acumularea datelor privind recidi postoperatorie raportata la amploarea gestului chirurgical.
Principii de tratament chirurgical
La nivel de principii se considera ca gestul operator trebuie indicat cat mai tarziu posibil in evolutia bolii. Operatia este rezerta in principal complicatiilor. Amploarea operatiei a fost redusa progresiv de la marile exereze ileocolice la rezectii limitate (minimale) si, in ultimul timp, la stricturoplastie (30). Este de evitat bypass-u\\ datorita riscului de maligni-zare si a lasarii leziunii active pe loc (6).
Indicatii operatorii
Indicatiile operatorii vizeaza de regula complicatiile, fiind urmatoarele (6, 7, 12, 30):
.
obstructia partiala sau completa (50-70% dintre bolnavi);
. prezenta abceselor intraabdominale sau a peri-tonitei;
. lipsa de raspuns la tratament medical cu agrarea simptomatologiei;
. tulburarile de crestere la copii, de regula consecutive ineficientei tratamentului (17);
. existenta fistulelor interne si externe (parietale, perineale).
Ca element particular de apreciere este de eluat simptomatologia ocluzi, care apare la un
bolnav cunoscut cu BC, and laparotomii in antecedente, in aceste situatii ocluzia poate fi mecanica prin bride sau aderente. Evolutia este scurta (ore) si impune interventia de urgenta (conform principiilor din ocluzia intestinala mecanica). Obstructia in BC se instaleaza lent, progresiv, ajungand rareori la a fi completa si sila (4, 6) ( modulul de complicatii a BC).
Pregatirea preoperatorie
Pregatirea preoperatorie este diferentiata dupa caracterul de urgenta sau de chirurgie programata a interventiei.
Pentru interventiile in urgenta aspiratia si terapia de reechilibrare este similara cu cea din
ocluziile intestinale (7).
Chirurgia programata impune pregatirea generala a bolnavului si locala a tubului digestiv. Pregatirea generala vizeaza denutritia, deshidratarea, tulburarile de coagulare si anemia. Pentru pregatirea nutritionala se poate apela la NPT sau suplimentare calorica parenterala. Deshidratarea si tulburarile de coagulare se corecteaza specific in raport cu tulburarile de homeostazie (transfuzii, masa eritrocitara, cristaloide). La bolnavii aflati sub tratament cu cortizon se impune suplimentarea cantitatii de steroizi cu 200-300 mg de hemisuccinat de hidrocortizon i.v. in doze fractionate la 8-l2 ore.
Pregatirea locala a
intestinului cuprinde asigurarea cuitatii si terapia antiseptica intestinala. Vacuitatea intestino-colonica se poate obtine prin metoda wash-out (Fortrans 3-4 plicuri dizolte in 3-4 litri de apa) sau prin alte tehnici adoptate de serviciile de chirurgie. Pentru aseptizarea continutului digestiv se utilizeaza neomicina (1,5 g), Metroni-dazol (1,5 g) si eritromicina (1 g) administrate cu 12 si 2 ore inainte de administrarea fluidului
laxativ (6, 7, 12, 30). Bolnavului i se aplica sonda cala inainte de operatie. Pe masa de operatie, in momentul de incepere a anesteziei, se administreaza Kefazolin (0,5 g i.v.) sau Ceftriaxona (1 g) cu repetarea dozei la 8 respectiv 12 ore.
Tehnici operatorii
Tehnicile operatorii in BC pot fi clasice si mini-inzive.
Tehnicile clasice
Tehnicile clasice sunt: bypass, ileostomie, rezec-tie si stricturoplastie. Abordul se face pe linia mediana supra- si subombilical cu ocolirea ombilicului pe stanga.
Bypass-u\\ este o tehnica pe cale de a fi abandonata datorita considerentelor enuntate anterior. Totusi poate fi utilizat la bolnavii degradati biologic prezentand stenoze multiple etajate (7). Bypass favorizeaza si recidi precoce.
Ileostomia este o tehnica de exceptie, rezerta perforatiilor ileocecale in care rezectia si anasto-moza ar fi riscante. Poate fi utilizata pentru protectia unei anastomoze precare, practicata in mediu septic (30) sau in caz de fistula anasto-motica (7).
Rezectiile IS, solitare sau multiple, se practica pentru leziuni segmentare. Limita de rezectie riaza dupa autori intre 2 cm (30), 3-4 cm (12) si 5-7, 5 cm (6). Ideala ar fi examinarea extempo-ranee intraoperatorie a extremitatilor piesei de rezectie. Exista rezerve in legatura cu loarea examenului extemporaneu (6). in rezectiile de intestin se considera ca evidarea ganglionara nu este necesara. Prezenta adenopatiei ganglionare nu are rol in recidi (6, 19, 30). Anastomoza se face dupa preferinta mecanic sau manual. in caz de sutura manuala este preferabila utilizarea materialelor resorbabile lent (Vicryl 3-0) pentru a evita formarea granuloamelor anastomotice de fir, frecvente pe terenul favorabil reactiei granulomatoase. Atitudinea fata de fistulele interne este de stricta specialitate, impunand tehnici specifice, diferentiate.
Stricturoplastia (enteroplastia) este o tehnica consertoare evitand rezectiile. Rezectiile, multiple si/sau repetate, conduc la aparitia sindromului de intestin scurt. Se apreciaza (6, 12) ca se pot practica stricturoplastii Heinecke-Mickulicz la leziuni de 3-4 cm (6) si tip Finney la stricturi de pana la 12 cm ( . 1).
Utilizarea, cu discernamant, a stricturoplastiei amelioreaza simptomatologia. Rata de recidi nu este semnificativ mai mare fata de alte tehnici, iar morbiditatea postoperatorie este scazuta (46, 47, 48, 49). Poate fi practicata si dupa rezectie cu anastomoza latero-laterala izoperistaltica (50).
O problema discutata este atitudinea fata de apendice in manifestarile acute ale BC Se apreciaza (4, 6) ca apendicectomia trebuie executata daca nu exista leziuni inflamatorii tip BC pe cec. in felul acesta se elimina apendicita acuta din diagnosticul diferential ulterior al puseurilor de BC Fistulele care apar postoperator nu isi au originea in bontul apendicular ci la nivelul Neonului in suferinta. Unii autori (51) sustin ca descoperirea unei BC ileocolice la laparotomia pentru apendicita impune rezectie ileocolonica in urgenta, cu rezultate sile in timp. Se preconizeaza (52) utilizarea transtului intestinal in BC
Tehnicile miniinzive
Tehnicile miniinzive sunt utile pentru drenajul percutan ghidat US sau CT al colectiilor. In ultimii ani s-au \"practicat interventii celioscopice de drenaj (53) sau de enterectomie (54). Metoda celioscopica in BC este inca de eluat. S-a propus (55) dilatarea cu balon si aplicarea de stenfs-uri (endopro-teze) in zonele stenozate sub control radiologie. Datele sunt inca insuficiente.
