Pentru intelegerea mai lesnicioasa a problemelor de terapeutica, destul de complexe, care vor fi prezentate in modulele urmatoare, sunt necesare cate foarte succinte precizari in legatura cu elementele de diagnostic, terminologia si metodele de eluare biomecanica a segmentelor aparatului locomotor, acceptate si recomandate de ISOM (International Standard Ortopaedic Measurements) si care constituie, astazi, limbajul comun al or-topezilor si traumatologilor de pretutindeni.
Cuprins:
Diagnosticul clinic |
sus  |
Diagnosticul clinic corect este baza unei terapii raţionale şi competente. El include înţelegerea fiziopatologiei de moment şi în evoluţie a afecţiunii, a etiopatogeniei şi a răsuntetului acesteia asupra organismului.
Etapele clasice ale diagnosticului (anamneză, examen clinic, examene paraclinice) credem că ar trebui reformulate astfel:
1. Studiul amănunţit, obiectiv şi subiectiv al cauzelor care I- au determinat pe pacient să consulte medicul.
2. Obţinerea cât mai detaliată a datelor anamnestice, cuprinzând şi eventualele încercări terapeutice anterioare, acestea, împreună cu evoluţia afecţiunii, furnizându-ne primele jaloane ale deciziei terapeutice ulterioare precum şi ale prognosticului.
3. Examinarea atentă a bolnavului, incluzând în concluziile pe care ni le formulăm şi factorii subiectivi legaţi de psihicul şi mentalitatea bolnavului, mediul în care trăieşte, etc.
4. Obţinerea de date auxiliare, furnizate de explorările paraclinice, cât mai precise şi cu valoare reală pentru afecţiuniea respectivă.
5. Prelucrarea datelor obţinute cu maximum de obiectivitate, discuţia în colectivul de specialişti nefiind deloc de neglijat.
I. Motivele prezentării la medic
în specialitatea noastră motivele prezentării unui bolnav la medic sunt foarte variate, dar în ultimă analiză, ele ar putea fi reduse la două motive obiective: DUREREA şi IMPOTENŢA FUNCŢIONALA
La aceste două cauze se adaugă o multitudine de factori subiectivi, dintre care cei de ordin estetic sau de anturaj sunt cei mai frecvenţi incriminaţi.
DUREREA este simptomul cel mai frecvent şi supărător. Intensitatea, caracterul ei difuz sau localizat, durata, frecvenţa, orariul şi momentul cauzal al apariţiei ei, procentul ocupat de ea în impotenţa obiectivă acuzată de bolnav, pot să dea indicii uneori extrem de preţioase în orientarea diagnosticului. De asemeni, în aceste cazuri, este util să precizăm locul ocupat de tratamentul analgetic şi de repaos în dispariţia sau calmarea durerii.
IMPOTENŢA FUNCŢIONALA poate îmbrăca grade şi aspecte variate, fiind foarte evidentă sau fiind decelată doar la anumite poziţii sau mişcări. Uneori, ea prezintă aspecte diferite în afecţiuni de acelaşi tip şi de aceeaşi gravitate, factorii subiectivi fiind, în aceste cazuri, predominanţi (gradul diferit de suportare şi de interpretare a durerii, de exemplu, la diferiţi bolnavi, poate determina grade diferite de impotenţă).
în cadrul simptomatologiei reclamate de pacient este necesar să se ţină seama şi de răsunetul bolii asupra întregului organism: temperatură, starea de oboseală, slăbirea, in-apetenţa, etc.
II. Date anamnestice şi antecedente
Acestea vor căuta eventualele cauze îndepărtate sau recente ale acuzelor prezente.
- Traumatismele importante vechi sau repetate pot fi cauzele unor osteoporoze şi ale unor fracturi patologice.;
- Unele boli profesionale (legate de medii toxice, vibraţii, variaţii de presiune atmosferică, radiaţii, etc), pot furniza o multitudine de afecţiuni cu simptomatologie clinică şi radiologică deseori controversată;
- Bolile copilăriei sau ale adultului, mai ales cele cronice, pot furniza date preţioase în orientarea diagnosticului. Foarte importante din acest punct de vedere sunt precizările care se pot obţine în legătură cu afecţiuni febrile, de lungă durată, nediagnosticate precis la vremea respectivă;
- Intervenţiile chirurgicale precum şi alte tratamente (rontgen-terapie, corticoterapie, antiflogistice, etc), pot fi cauzele unor afecţiuni ulterioare ale aparatului locomotor;
- Antecedentele tumorale ale bolnavului, chiar când a fost vorba de tumori benigne sau dacă a trecut mult timp de la tratamentul tumorii primare (3-5-10 ani), trebuie să ne atragă atenţia asupra posibilităţii unei metastaze;
Bolile digestive, tuberculoza pulmonară vindecată, bolile metabolice şi endocrine, vârsta, sexul, antecedentele ereditare, sunt de asemenea factori care trebuie cercetaţi.
Istoricul bolii actuale trebuie să se orienteze spre cercetarea tuturor eventualelor cauze bănuite sau certe pe care le leagă pacientul de simptomatologia pe care o acuză.
III. Examenul clinic
Acesta trebuie să se desfăşoare după toate regulile şi să cuprindă toate etapele descrise în lucrările de semiologie.
Un examen complet în cazul unui pacient cu o afecţiune a aparatului locomotor implică deseori şi explorări pe linie neurologică, hematologică, endocrină, oncologică, etc. Este bine ca ortopedul să cunoască tehnica acestor examinări pentru a-şi putea forma un punct de vedere propriu de la care să pornească în eventuala discutare a cazului cu ceilalţi specialişti (neurologi, hematologi, etc).
Examenul clinic (sau "fizic", cum îl denumesc unii), trebuie făcut cu bolnavul dezbrăcat pentru a detecta eventualele semne generale ale unei boli, deoarece semnele locale pot fi comune (durere, congestie, tumefacţie, impotenţă funcţională) mai multor afecţiuni.
Exemple de prezentare a unor bolnavi cu genunchi tumefiaţi, şolduri dureroase sau scolioze evolutive, la care s-au pus diagnostice pe radiografii şi s-au instituit tratamente fără efect şi care, exminaţi apoi clinic în mod corect, au pus în evidenţă cu totul alte afecţiuni, sunt cunoscute, cu siguranţă, în mai toate serviciile de Chirurgie Ortopedică şi Traumatologie.
INSPECŢIA trebuie să furnizeze date asupra bolnavului în repaos ortostatic, în mers, în clinostatism şi în timpul executării activităţilor esenţiale cotidiene şi profesionale. Inspecţia dă date în legătură cu starea generală şi de nutriţie, starea tegumentelor, mucoaselor şi fanerelor, conformaţia segmentelor corpului, postura acestora, starea musculaturii, calozităţile de la nivelul mâinilor şi picioarelor, etc.
PALPAREA completează inspecţia prin adăugarea unui nou simţ la informarea specialistului. Starea tegumenelor (consistenţă, temperatură, umiditate, aderenţă, elasticitate), a cicatricelor vechi, palparea tumefacţiilor, aprecierea punctelor dureroase şi a gradului de elasticitate a unui muşchi sau de redoare a unei articulaţii, constituie izvoare de date asupra importanţei cărora nu mai trebuie insistat.
EXAMENUL MOTILITÂŢII trebuie făcut atât activ cât şi pasiv.
Examenul mqiflităfii active informează asupra:
1. Stării muşchiului sau muşchilor,
2. Gradul de mobilitate articulară,
3. Congruenţa articulară şi starea aparatului capsulo-ligamentar (subluxaţii, luxaţii),
4. Apariţia durerii,
5. Gradul de adaptare a bolnavului la condiţiile patologice.
Examenul mol Uitaţii pasive trebuie făcut încet şi blând, cu pacientul complet relaxat. Se recomandă repetarea la anumite intervale a acestei examinări, iar în unele cazuri, sub anestezie. Acest examen dă deseori date importante în legătură cu participarea diferitelor componente (musculatură, capsulo-ligamentară, osoasă, nervoasă) ale segmentului bolnav la afecţiunea respectivă.
în cadrul examenului motiliăţii intră şi cele două acte motorii complexe ale omului, atât de importante în desfăşurarea vieţii sale cotidiene, cât şi în procesul muncii: MERSUL şi PREHENSIUNEA.
în paginile următoare vom prezenta câteva tabele şi schiţe sinoptice referitoare la tehnica explorării inutilităţii, aşa cum sunt astăzi acceptate, la recomandarea ISOM şi SFTR Measuring and Recording Method.
PERCUŢIA este un examen des utilizat în explorarea aparatului locomotor. Se face de regulă prin lovirea cu aceeaşi intesitate cu degetul examinatorului sau cu ciocanul de reflexe, pe eminenţele sau suprafeţele osoase simetrice, ale ambelor membre, pentru a aprecia diferenţele de sensibilitate dureroasă. Cel mai des, însă, folosim percuţia la examenul coloanei vertebrale.
Examenul clinic se completează, după caz, cu ex. neurologic, ex. cardiovascular, ex. psihiatric, etc.
EXAMENUL NEUROLOGIC are ca scop evaluarea funcţiei motorii, sensibilităţii, coordonării reflexelor. Acest examen clinic va fi ulterior completat, după nevoie, cu EEG, EMG, viteza de conducere nervoasă, pneumo-encefalografia, mielografia, arteriografia cerebrală, etc.
In cadrul acestui examen se vor nota:
- Aspectul general al segmentelor (cap, trunchi, membre)
- Comportarea motorie - prehensiune
- mers
- mişcări asociate
. starea muşchilor:- forţă
- tonus
- volum
- sensibilitate
- fibrilaţie
. mişcări anormale: - tremurături
- ticuri
- mişcări corciforme
. coordonarea: - motibuilitatea ochilor
- echilibru
- succesiunea mişcării
. mişcări complexe: - orientarea
- vorbire
- prehensiune
. reflexe osteo-tendinoase
. semne meningeale
. starea nervilor periferici: - sensibilitate
- tumori
. sensibilitatea
. starea psihică.
Se va căuta, în cazul tulburărilor mixte, de motilitate şi sensibilitate, coroborarea datelor penrtu aprecierea neuromerului lezat.
EXAMENUL VASCULAR este obligatoriu, chiar în cazurile unor afecţiuni osoase sau articulare evidente. Deseori, din cauza unui diagnostic clar şi corect al unei afecţiuni osteoarticulare, musculare sau neurologice, se neglijează examenul vascular care poate ascunde leziuni responsabile de mari dezastre intra sau postroperatorii.
Cea mai simplă manoperă este aprecierea temperaturii tegumentelor segmentului lezat, comparativ cu segmentul simetric sănătos. Termometria cutanată sau ter-mografia stratificată, când sunt posibile, constituie explorări mult mai fidele.
O altă manoperă simplă este aprecierea pulsului arterelor periferice. în ciuda descrierii diferitelor "senzaţii" pe care trebuie să le înregistreze degetele examinatorului, considerăm că evaluarea amplitudinii pulsaţiei arteriale este suficientă şi este singura valoroasă:
0 - lipsa pulsaţiei
1 - perceperea pulsului
2 - puls de mică amplitudine
3 - puls de amplitudine mare
4 - pulsaţie normală.
Bineînţeles că oscilometria ne oferă datele cele mai fidele. In completarea examenului vascular se va face o evaluare a stării sistemului venos superficial şi profund prin manevrele şi testele cunoscute, precum şi un examen cardiologie.
EXAMENULCLINICALCOPILULUI prezintă câteva particularităţi. în primul rând trebuie apreciată creşterea copilului şi conformaţia sa, indicii cei mai preţioşi ai stării sale de sănătate. Astfel, graficul creşterii în greutate şi în înălţime, precum şi graficul principalelor măsurători antropologice vor putea fi comparate cu graficele tip, alcătuite pe date statistice. în continuare vor fi studiate principalele reflexe: de prehensiune, supt, oculo-motor, nazal, cutaneomusculare, de orientare la zgomot, osteotendinoase, etc.
IV. EXAMENE PARACLINICE
- cel mai important este examenul radiologie.
în specialitatea noastră examenul radiologie este de o importanţă covârşitoare. El oferă avantajul examinării directe, fără ajutorul altor substanţe, a tuturor componentelor osoase. Osul putând fi perfect imobilizat în timpul examinării, s-au putut imagina o multitudine de poziţii şi incidenţe care alcătuiesc tehnica examenului radiologie al osului.
Principalele puncte ale unei tehnici corecte de examinare pot fi rezumate astfel:
1. Expunerea corectă, suficient de lungă, pe filme fără folii sau folii cu granulaţie foarte fină.
2. Examenul radiologie să cuprindă cel puţin două poziţii standard (faţă şi profil) ortogonale, dacă se poate.
3. Radiografiile standard să fie suplimentate cu: incidenţe speciale, tomografii, artro-grafii, angiografii, neurografii, mieiografii, radiografii color, etc.
înfăţişăm pe scurt principalele poziţii de examinare a scheletului şi articulaţiilor, precum şi câteva elemente de interpretare (măsurători, goniometrie radiologică) a radiografiilor.
O tehnică mai nou folosită este cine-radiografia, care oferă posibilitatea studiului în mişcare a segmentelor osoase.
O metodă radiografică nouă, capabilă să separe imagini care se suprapun pe o radiografie obişnuită, uşurând astfel diagnosticul, este cromoradiografia. Această separare se realizează prin obţinerea unei imagini color de pe filmele alb-negru printr-o tehnică specială (A. Denischi, A. Voinea, N. Rovenţa).
Aspectul radiologie general al osului se aseamănă cu aspectul oaselor izolate, iar detaliile de formă sunt acelea cunoscute nouă de la studiul anatomiei scheletului. Amănuntele furnizate de anatomia radiologică a scheletului se suprapun deci în mare parte cu cunoştinţele noastre de anatomie descriptivă scheletică. Dar, pe lângă forma generală a osului, pe lângă crestele, tuberozităţiile şi muchiile de inserţie ale ligamentelor, tendoanelor şi apofizelor, pe care le recunoaştem lesne pe conturul imaginii radiologice a osului, radiografia ne dă şi posibilitatea unui examen prin transparenţă. Radiografia osului ne permite astfel să studiem şi conformaţia sa interioară şi să vedem care este aspectul formaţiunilor macrostructuralc elementare pe care le-am descris mai înainte. Imaginea radiologică a osului are astfel valoarea unui număr infinit de secţiuni prin osul macerat, studiate separat: (tomografia poate separa aceste secţiuni). Să vedem cum apar pe imaginea radiologică, care este apectul radiologie al elementelor macrostructurii osoase:
Compacta (corticala) |
sus |
Diafizele oaselor lungi, ca şi stratul exterior al epifizelor, oaselor scurte şi plate, sunt alcătuite din ţesut osos compact. Deşi asemănătoare din punct de vedere structural, expresia radiologică a compactei prezintă mici deosebiri la diferitele varietăţi de oase. Compacta diafizelor apare pe imaginea radiologică sub forma unor benzi opace, fără structură, adică omogene, aşa cum apar imaginile calcare; ele sunt mai mult sau mai puţin late, precis conturate în afară şi cu contur mai puţin precis înăuntru, înspre spaţiul medular. Acest aspect prezintă proiecţia perpendiculară a unui cilindru de compactă. La nivelul diafizelor oaselor care se abat de la forma cilindrică, compacta are pe imaginea radiologică cu totul altă formă şi transparenţă; banda opacă regulată, cu margini paralele, este înlocuită cu benzi opace ale căror margini şi-au pierdut paralelismul, care deformează imaginea canalului medular şi prezintă în porţiunea lor laterală - corespunzătoare muchiilor - o anumită transparenţă.
La oasele tinere aspectul compactei poate fi modificat prin aceea că, în porţiunea ei medială, ea nu mai are acea opacitate omogenă, lipsită de structură ci prezintă un aspect striat în sensul axului osului, cunoscut sub numele de aspect fasciculat.
Când acest aspect este observat la nivelul compactei diafizare a osului adult, el prezintă întotdeauna o modificare patologică.
Oasele plate au o compactă fină, care se evidenţiază pe radiografia ortoroentgeno-gradă ca două linii opace învelind o zonă variabilă de spongioasă. Examenul cel mai tipic îl prezintă oasele bolţii craniene: tabla compactă externă şi tabla compactă internă, închid între ele diploia, reţea mai mult sau mai puţin laxă de spongioasă. înveliş foarte fin de compactă, corticala are aspectul radiologie general al compactei, cu deosebirea că se prezintă sub forma unei opacităţi foarte subţiri, lineare; de aceea, ea nu poate fi bine evidenţiată pe radiografie decât dacă este proiectată tangenţial. Toate epifizele prezintă o corticala care ia naştere pe nesimţite din subţierea treptată a compactei. La nivelul corpurilor vertebrale sau a unor oase mici compacta nu are aceeaşi structură generală, şi,deci, nici acelaşi aspect radiologie; la corpurile vertebrale ea poate să fie înlocuită cu o simplă lamelă osoasă discontinuă. Ţesutul conjunctiv periostal care acoperă această lamelă osoasă marginală comunică larg cu ţesutul conjunctiv intraosos prin discontinuităţile lamelei oaselor limitante. Fireşte că, în asemenea condiţii, conturul vertebrei va apărea pe imaginea radiologică întrerupt; trebuie să cunoaştem acest aspect deosebit.
Spongioasa reprezintă o reţea de trabe-cule, lamele sau tuburi, diferit asamblate şi sudate între ele, şi alcătuieşte macrostructura diafizelor, oaselor scurte şi a poprţiunii inter-lamelare a oaselor plate. Aspectul ei radiologie este caracteristic şi cunoscut ca "structură spongioasă"; ea este formată dintr-o reţea de opacităţi lineare variat intretăiate sau de benzi fine de densitate omogenă şi intensitate calcară, precis şi regulat delimitate. Spongioasa trabeculară, lamelară sau tubulară, descrisă în tratatele de anatomie, este greu de diferenţiat pe imaginea radiologiei pe care nu se pot deosebi practic lamelele de trabecule. Un tub paralel cu planul de proiecţie apare de asemenea pe imaginea radiologică ca un trabecul. Diploia oaselor bolţii craniene pare să fie alcătuită din spongioasă tubulară; compacta oaselor lungi prezintă de asemenea înspre faţa ei medială, înspre canalul medular, o spongioasă tubulară. Prin efectul proiecţiei axiale, spongioasa tubulară poate da naştere uneori unui aspect radiologie caracteristic, în reţea opacă cu ochiuri mai mici inelare.
Grosimea elementelor reţelei opace, expresia radiologică a spongioasei, precum şi mărimea ochiurilor reţelei variază mult de la individ la individ, de la os la os şi chiar în interiorul aceluiaşi os în diversele sale regiuni.
Analiza atentă a compactei, a grosimii, densităţii şi omogenităţii ei şi a conturului intern şi extern al acestei compacte sau a struc-turii spongioase diferitelor segmente scheletice este foarte importantă în radiodiagnostic: focare patologice osoase mici pot fi puse în evidentă graţie modificărilor acestor macrostructuri analizabile radiologie.
Pe un clişeu radiografie, în funcţie de circumstanţele clinice pentru care l-am cerut, vom aprecia caracterele generale (anomalii difuze) apoi cele locale (anomalii localizate).
Anomaliile difuze pot fi:
- scăderea transparenţei osoase (creşterea opacităţii) generală (mal. Albers -Schonberg) sau diseminată (metastaze car-cinomatoase);
- creşterea transparenţei osoase (osteoporoză, osteomalacie);
- modificări de structură osoasă (diformităţi, displazii, mal. Paget, tasări vertebrale).
Anomaliile localizate pot fi:
- Condensări osoase locale (unele tumori);
- Transparenţă osoasă, crescută (sau rarefacţie, sau osteoliză), mai mult sau mai puţin circumscrisă (unele tumori, osteite, chisturi esenţiale);
- Imagini mixte, formate din cele două precedente, care reprezintă de fapt relaţia leziune-vecinătate; în general, este vorba de o leziune transparentă (liză) înconjurată de o condensare;
- opacităţi ale părţilor moi (calcificări peri-tumorale, invadarea unor tumori osoase, sechestre pe cale de eliminare, corpi străini, etc).
Explorări paraclinice noi sunt de menţionat: arteriografia superselectivă, fotonabsorbţiometria (analiză cantitativă), os-teomedulografia, artroscopia, rezonanţa magnetică, tomografia computerizată.
Examenele de laborator |
sus |
Acestea sunt:
- generale (analizele uzuale);
- speciale, care includ în special examenele destinate studiului metabolismului fosfocalcic al osului precum şi al activităţii enzimatice a acestuia (bioipsia osoasă, scin-tigrafia osoasă, studiul fluorescentei în ultraviolete, microangiografia osoasă, bilanţul fosfocalcic dinamic, microradiografia, cristalografia, etc).
Examenul sângelui poate atrage atenţia asupra unor afecţiuni:
- VSH cerscut: infecţii osoase, tumori maligne:
- Formula leucocitară: infecţii, tumori, granulom-eosinofil, boli sanghine, maligne;
- Mielograma: boli de sistem, tumori;
- Electroforeza proteinelor, fosfatazele: tumori, boli de sistem.
Explorări biologice ale osului se fac prin examenul sângelui şi urinei, cât şi prin biopsia din zonele cele mai active biologic (creastă iliacă) tronhanter mare, stern, corp vertebral) şi explorează atât elementul celular cât şi metabolismul fosfocalcic.
Testele sunt statice (dozări) şi dinamice (dozări repetate în cadrul unor probe de supraîncărcare sau restricţie de aport mineral).
Diagnosticul clinic
