TRATAMENTIn prezent sunt disponibili agenti cu potenta mare pentru prenirea pierderilor osoase si pentru tratarea unei osteoporoze constituite. Capacitatea de masurare a densitatii osoase si de anticipare a fracturilor in osteoporoza a adus modificari in abordarea terapeutica. Beneficiile clinice pot fi demonstrate nu numai prin imbunatatirea masei osoase, dar si prin scaderea incidentei fracturilor. Desi majoritatea medicamentelor disponibile sunt inhibitori ai resorbtiei osoase, exista si unele substante, cum este fluorura de sodiu, care mareste formarea de os.
Masuri generale la aparitia fracturilor La pacientii cu dureri acute secundare fracturilor corpurilor rtebrale sunt necesare repausul la pat intr-o pozitie de maxim comfort, caldura locala, analgezice adecvate, evitarea constipatiei. Nu se justifica apelarea la tractiune si corsete rigide. Pe masura ce durerea scade, pacientul trebuie sa incerce sa se mobilizeze din pat, la inceput cu precautie, entual cu sprijinul unor carje sau a unui cadru. Corsetele ortopedice sunt frecnt folosite, dar eficacitatea lor in prenirea progresiei deformarilor coloanei rtebrale este discuila. Un corset bine adaptat poate furniza sustinere si confort. Exercitiile in derea corectarii deformarilor posturale si cresterii tonusului muscular sunt utile. Pacientii trebuie invatati cum sa evite miscarile bruste generatoare de dureri, cum sunt sariturile si cum sa ridice si sa transporte obiecte cu minimum de solicitare a coloanei. Dupa consolidarea fracturilor, un program supragheat de exercitii incluzand mersul zilnic poate fi util in prenirea pierderilor scheletice suplimentare.
Mortalitatea imediata dupa o fractura de sold este relativ scazuta (in jurul a 3 - 5%), dar mortalitatea dupa 1 an este relativ mare (20 - 25%). Morbiditatea este de asemenea mare; numai aproximativ jumatate din pacienti revin la nilul de activitate anterior producerii fracturii, dupa 1 an de la aceasta.
Estrogenii si androgenii Administrarea estrogenilor la femei in post
menopauza produce o scadere a excretiei
urinare de calciu si de markeri ai resorbtiei osoase, mai ales in primele cateva luni de tratament ( modulul 337). Estrogenii pot aa efecte directe asupra osteoblastelor si fagocitelor mononucleare si pot scadea rata osteoresorbtiei, dar rata formarii de os nu creste, ci uneori chiar scade. Totusi, estrogenii produc o retentie de calciu semnificativa, scad diferenta dintre formarea si resorbtia de os si intarzie pierderile osoase. Desi masa scheletica recuperata este minima, utilizarea estrogenilor este eficace in prenirea pierderii osoase ce urmeaza dupa castrare sau menopauza si diminua incidenta fracturilor osteoporotice la femeile in postmenopauza. Estrogenii au un rol major mai degraba in prenirea osteoporozei la femeile in menopauza decat in tratarea osteoporozei deja instalate clinic, cu toate ca pot fi eficace in formele discrete sau moderate de boala in timpul primilor zece ani consecutivi incetarii functiei ovariene. Dozele obisnuite sunt de 0,625 mg/zi pentru estrogenii conjugati, administrati de obicei ciclic, in timpul primelor 25 de zile ale fiecarei luni. (Dozele mai scazute sunt de obicei ineficace.) Estradiolul poate fi de asemenea administrat, sub forma de plasture cutanat sau gel pentru absorbtie transdermica ( modulul 337). La femeile care au suferit o histerectomie, nu este necesara administrarea de progesteron, dar la femeile care au
uter se poate adauga un preparat de progesteron (de ex. medroxiprogesteron 5 mg/zi) in ultimele 12 zile ale adminis-tarii de estrogeni ( modulul 337). Estrogenii (de ex. estrogenii conjugati, in doza de 0,625 mg/zi) si progesteronul (de ex. medroxiprogesteron 2,5 mg/zi) pot fi de asemenea administrati si in schema continua, impiedicand ciclul menstrual. Complianta pacientelor este o problema majora in tratamentul estrogenic la femeile in postmenopauza. Multe femei sunt rezervate in privinta utilizarii estrogenilor pentru prenirea pierderilor osoase si/sau tratarea unei osteoporoze instalate, datorita unor efecte ca renirea sangerarilor menstruale sau teama de cancer mamar. Antagonistul estrogenic tamoxifen conserva efectul agonist asupra scheletului
si previne pierderea osoasa de la nilul coloanei rtebrale si colului femural. Din pacate si tamoxifenul produce sangerari uterine. Preparatele de testosteron sunt utile in tratamentul osteoporozei la barbatii cu
insuficienta gonadica, dar nu exista probe ale eficacitatii acestora la barbatii cu functie gonadica normala. De asemenea, nu s-a demonstrat existenta unui avantaj prin combinarea estrogenilor si androgenilor.
Suplimentarea cu calciu, meoliti ai vitaminei D si diuretice tiazidice La femeile cu carente de estrogeni este necesar un aport mediu de calciu elemental de 1.500 mg/ zi oral, pentru mentinerea echilibrului calciului. Este justificata recomandarea Institutului National de Sanatate al SUA privind suplimentarea aportului de calciu pana la 1.000 mg de calciu elemental pe zi la femeile sub tratament estrogenic si, de asemenea, la barbati. La femeile in postmenopauza care nu pot beneficia de estrogeni, aportul de 1.500 mg/zi de calciu oral aduce un beneficiu minor in prezervarea osului cortical, dar nu are efecte asupra masei osoase trabeculare. Un aport de calciu adecvat inaintea varstei de 30-35 de ani poate creste masa osoasa maxima. Continutul de calciu elemental in diferitele preparate de calciu disponibile variaza in functie de anionul asociat si de compozitie (elul 355-2). Preparatele de vitamina D au fost utilizate in tratamentul osteoporozei deoarece absorbtia calciului este perturbata, iar nilurile serice de 1,25 (OH)2D sunt la limita inferioara.
Deficitul de vitamina D subclinic si hiperparatiroidismul secundar asociat sunt frecnte la femeile varstnice, mai ales la cele internate in institutii de ingrijire. La aceste femei, doze mici de vitamina D (20 (ag sau 800 UI zilnic) combinate cu suplimente de calciu (1-l,5 g de calciu elemental zilnic), sunt eficace in mentinerea masei osoase si in scaderea incidentei fracturilor de sold. Administrarea orala de calcitriol poate de asemenea sa amelioreze absorbtia intestinala a calciului, sa diminue resorbtia de os si sa previna pierderea de os in osteoporoza postmenopauza. Formarea de os nu este totusi marita, iar doza propusa (in medie 0,8 Hg/zi) poate produce hipercalcemie si hipercalciurie. Diureticele tiazidice sunt utile la pacientii cu osteoporoza cu turnor crescut, asociata cu hipercalciurie si hiperparatiroidism secundar. in absenta hiperparatiroidismului secundar, diureticele tiazidice reduc excretia urinara a calciului, inhiba functia glandei paratiroide, inhiba sinteza de 1,25(OH)2D si reduc absorbtia intestinala a calciului.
Calcitonina Calcitonina diminua resorbtia de os, reco-mandandu-se in cazul unei osteoporoze certe doze de 50 de unitati de calcitonina de somon pe cale subcutanata, la fiecare doua zile. Cel mai bine par sa raspunda pacientii cu osteoporoza cu turnor crescut (nilurile serice crescute de osteocalcina, excretia urinara crescuta de markeri ai resorbtiei osoase si retentia corporala totala crescuta de 99mTc-metilen difosfonat), prin cresterea masei osoase. intr-o alta schema de administrare se foloseste calcitonina de somon sub forma de
spray nazal (200 de unitati pe zi) pentru evitarea administrarii parenterale. Calcitonina poate aa efecte benefice asupra durerilor osoase datorita unui efect analgezic central.
Difosfonatii Primul difosfonat aprobat ca agent antire-sorbtiv a fost etidronatul, care a fost administrat ciclic, in alternanta cu suplimente de calciu si vitamina D, pentru prenirea defectelor de mineralizare. Acest
regim terapeutic produce cresteri ale densitatii osului rtebral si, posibil, scaderi ale incidentei fracturilor.
Difosfonatii mai noi, ca alendronatul, pamidronatul si tiludronatul, sunt inhibitori puternici ai resorbtiei osoase si de aceea nu produc osteomalacie la dozele antiresorbti eficace. Doua studii largi multicentrice au aratat ca alendronatul, in doze de 10 mg/zi, a fost eficace, determinand dupa o perioada de 3 ani cresterea densitatii
minerale a osului rtebral cu aproximativ 10%, a densitatii osoase a colului femural cu aproximativ 5% si scazand incidenta fracturilor rtebrale si de sold la aproximativ jumatate. Produsul este aprobat in Statele Unite pentru uzul terapeutic in osteoporoza certa. Desi in timpul cercetarilor nu s-a inregistrat o incidenta crescuta a efectelor secundare gastrointestinale, s-a recomandat, in derea scaderii riscului iritatiilor esofagiene, ca produsul sa fie administrat la trezire impreuna cu un pahar cu apa (180-240 ml), cu cel putin 30 de min. inainte de prima masa sau consum de lichide si ca pacientul sa evite elinostatismul cel putin 30 de min. dupa ingestia medicamentului. In supragherile post-comercializare s-au semnalat esofagite, iar conformarea stricta la dozele recomandate este esentiala pentru reducerea riscului acestor complicatii.
Fluorul Ionii de fluor sunt depozitati in schelet, unde sunt incorporati in reteaua cristalina de hidroxiapatita unde se substituie ionilor hidroxil. Acest proces are drept rezultat o cristalinitate mai mare a fazei minerale. Fluorura de sodiu sau administrari intermitente ale unor doze mici de PTH (deocamdata in curs de studiu clinic) sunt singurele tratamente care, prin stimularea proliferarii si functiei osteoblastelor, pot creste formarea osoasa. Practic, ingestia cronica a unor cantitati mari de fluor, de obicei in zonele endemice, unde apa poila are un continut mare de fluor, produce o forma de hiperostoza, cu densitate osoasa crescuta, exostoze, complicatii neurologice prin compresie osoasa si osificari ligamentare. Cresterea masei osoase, cu tesut osteoid in exces, reflecta stimularea formarii de os. in cursul tratamentului osteoporozei cu fluorura de sodiu, se observa o crestere continua a masei osoase rtebrale. In unele studii, aceasta crestere a masei osoase se insoteste de reducerea incidentei fracturilor rtebrale, dar tratamentul poate duce uneori la marirea riscului de fracturi de sold sau la nilul altor oase nertebrale. Chiar in studiile in care s-a observat un efect satisfacator al fluorurii de sodiu, au aparut pacienti care nu au raspuns la tratament. La unii pacienti apar efecte secundare, ca dureri la nilul genunchilor, piciorului sau gleznelor, atribuite microfracturilor; alti pacienti nu tolereaza medicamentul, deoarece le produce greata.
Parathormonul PTH stimuleaza osteoresorbtia, dar in unele situatii are calitati anabolice. in timp ce dozele mari, cu administrare continua duc la scaderea masei osoase, dozele mici, administrate intermitent, pot creste masa osoasa. in cateva studii, PTH s-a dodit a preni pierderea osoasa la femei tinere tratate cu un analog al hormonului de eliberare a hormonului luteinizant pentru endometrioza si a crescut masa de os trabecular la femeile in postmenopauza. Desi nu a fost aprobata pentru uzul curent, aceasta schema poate constitui o abordare suplimentara in tratament.
