A fost semnalata pentru prima data de Hipocrate, care pe langa descriere, a facut corelatia dintre aspectul lichidului pleural si prognostic. Astfel: "cand empiemul este drenat prin
cauter sau cutit si puroiul este filant si alb bolnavul supravietui, dar daca este amestecat cu sange si miroase urat, el muri\".
Definitie
Pleurezia purulenta sau empiemul pleural consta in acumulare de puroi la nivelul cavitatii pleurale.
Empiemul poate cuprinde tot spatiul pleural - pleu-rezie purulenta generalizata - sau ocupa o zona limitata din acesta (empiemul pleural localizat).
Pleurezia purulenta localizata, din punct de vedere topografic, poate fi:
. pleurezie purulenta mediastinala colectia purulenta este situata intre pulmon si pleura mediastinala;
. pleurezie purulenta diafragmatica, se situeaza intre baza pulmonului si domul diafragmatic;
. pleurezie purulenta scizurala, colectia se afla in marea sau mica scizura pe dreapta sau in sci-zura stanga, fiind delimitata de lobii pulmonari;
. pleurezie purulenta apicala, inchistarea are loc intre domul pleural si apexul pulmonar.
Etiopatogenie
Agentul patogen microbian rar afecteaza primar seroasa pleurala, prin insamantare pe cale hemato-gena de la un focar septic situat la distanta (osteo-mielita,
furuncul etc). Calea hematogena este contestata de unii autori, care considera ca intr-ader se poate produce o inoculare septica, dar nu in pleura ci in parenchimul pulmonar. in urma insamantarii apar abcese pulmonare subpleurale, de la nivelul carora, secundar se insamanteaza seroasa pleurala.
Deci, daca acceptam supozitia de mai sus, toate pleureziile purulente sunt secundare, neexistand pleurezii purulente primitive.
Procesul supurativ primitiv poate fi situat in 50-60% din cazuri in:
- pulmon;
- mediastin;
- peretele toracic;
- coloana vertebrala;
- spatiul subfrenic.
Cea mai frecventa cauza de empiem o reprezinta
pneumonia si abcesul pulmonar. Alte cauze pulmonare pot fi: bronsiectaziile supurate,
chistul hidatic supurat, cancerul bronhopulmonar supurat. Practic orice proces infectios primitiv sau secundar cu topografie pulmonara poate sa se complice cu pleurezie purulenta.
Agentul patogen bacterian poate trece in spatiul pleural pe cale limfatica, prin microperforatii sau prin ruptura franca a colectiei pulmonare.
Aceste mecanisme patogenice se intalnesc si in empiemul ce are drept cauza un proces septic mediastinal: adenita supurata sau mediastinita acuta prin perforatie de esofag prin corp strain sau ia-trogena (esofagoscopie, dilatatii de esofag pentru esofagita postcaustica sau stenoza peptica), sau prin ruptura spontana de esofag (sindromul Boerhave).
Un proces osteomielitic costal sau la nivelul coloanei vertebrale se poate deschide in cavitatea pleurala.
Curentul limfatic ascendent dintre etajul subfrenic spre torace explica aparitia exsudatelor pleurale care, cel mai frecvent, se transforma in empiem in caz de abces subfrenic, abces paracolonic, abces hepatic, abces splenic. Poate sa apara si o solutie de continuitate, o fistulizare directa a abcesului in cavitatea pleurala, rezultand fistule subfreno-pleu-rale sau fistule bilio-pleurale.
Contaminarea directa a seroasei pleurale se realizeaza in 30-40% din cazuri prin interventii me-dico-chirurgicale minore (punctie pleurala, punctie-biopsie pleurala, pleurotomie), sau in urma unei interventii chirurgicale majore (rezectii bronhopulmo-nare, rezectii esofagiene, diverticulectomii esofa-giene etc).In acelasi procent se incadreaza si empiemul pleural posttraumatic. Spatiul pleural poate fi contaminat direct de agentul vulnerant si corpuri straine antrenate la acest nivel (traumatismele toracice deschise). Sau infectia se grefeaza pe un hemoto-rax coagulat, care reprezinta un mediu prielnic
860
pentru proliferarea microbiana (traumatisme toracice inchise).
S-au mai citat empieme pleurale dupa: hernie diafragmatica strangulata, aspiratie de corp strain in arborele traheo-bronsic, pneumotorax spontan cu fistula bronho-pleurala, micoza pulmonara.
Suprainfectia unei pleurezii purulente tuberculoase este frecventa, rezultand un proces supurativ pleural mixt.
Bacteriologie
Agentii microbieni implicati in declansarea procesului infectios pleural a cunoscut o schimbare drastica de ierarhie. Schimbarea este in legatura stransa cu era antibiotica si cu prezenta din ce in ce mai frecventa a bolilor debilitante (diabet zaharat, boli imunologice,
droguri imunodepresoare).
Astfel in era preantibiotica predominanti erau pneu-mococii. Pe o serie de 3 000 de empieme (1934-l939) Ehler, citat de G. Pearson, a depistat prezenta pneumococilor in 63,9%, Streptococus pyogenes in 9,4% si Stafilococus aureus in 6,5% din cazuri.In anii \'50, dupa introducerea antibioterapiei, spectrul microbian s-a schimbat net in favoarea sta-filococului, pentru ca dupa 1965 acesta sa cedeze in fata germenilor gram-negativi.
Dupa 1970 intra in scena
bacteriile anaerobe, izolat sau in asociere cu alti germeni, aerobi. Germenii anaerobi se gasesc in mod normal la nivelul cavitatii bucale, in
intestin si in tractul genital feminin, insamantarea pulmonaro-pleurala poate avea loc prin aspiratie in arborele traheo-bronsic sau pe cale hematogena, din intestin sau din
infectiile pulmonare. Pe seria lui Bartlett, de 83 de empieme, in 35% din cazuri s-au identificat doar germenii anaerobi, in 41% microbii aerobi si anaerobi, iar in 20% doar bacterii aerobe.
Identificarea germenului este in relatie stransa cu respectarea regulilor de recoltare pentru germenii anaerobi, de transport la laborator si de insa-mantare pe medii speciale.
Recoltarea puroiului pentru examen microbiologic dupa instituirea antibioterapiei, de regula nu duce la identificarea agentului microbian.
