Cea mai fecnta cauza de stenoza tricuspidiana este boala reumatismala. Doar exceptional ea poate fi urmarea fibrozei endomiocardice, sindramului carcinoid, fibroelastozei, getatiilor valvu-lare sau lupusului eritematos sistemic. Alte cauze de obstructie a orificiului atrio-ntricular drept sunt tumorile atriului drept (mixoame cel mai frecnt) sau tumorile extracardiace compresi (1).
Afectarea reumatismala tricuspidiana nu este practic niciodata intalnita ca o leziune izolata ci ea insoteste leziunile mitralei, vali aortice sau ambelor. Cel mai frecnt leziunea tricuspidiana reumatismala insoteste leziunea mitrala. Doar circa 3-5% din pacientii cu stenoza mitrala reumatismala prezinta si o leziune tricuspidiana reumatismala manifesta clinic. in schimb, aproape jumatate din pacientii cu afectare cardiaca reumatismala prezinta modificari organice tricuspidiene. La aproape 15% exista un grad oarecare de stenoza tricuspidiana.
Principala leziune intalnita este fuziunea comi-surala. Aria mare a vali tricuspide face aceasta leziune mai dificil de identificat. Cuspele sunt de obicei ingrosate si destul de mobile, iar calcifierea valvulara este rara. Atunci cand apare, este mai putin sera decat la valle inimii stangi. Poate exista un grad variabil de scurtare si fuzionare a cordajelor tendinoase, care este in general mai putin marcat in atie cu leziunile aparatului subvalvular mitral. Rezulta o valva tricuspida de aspectul unei diafragme cu o deschidere centrala relativ ovala si cu dimensiuni fixe. Astfel, valva tricuspida stenotica va prezenta si un grad de regurgitare.
Ca si in cazul stenozei mitrale, exista o predilectie pentru sexul feminin, iar intervalul in care incidenta stenozei tricuspidiene este crescuta este intre 20 si 60 de ani. Sunt regiuni de pe glob unde incidenta leziunilor tricuspidiene reumatismale este mai mare (de exemplu in India).
Fiziopatologia stenozei tricuspidiene
Expresia stenozei tricuspidiene este prezenta unui gradient presional diastolic trans-tricuspidian. Acesta este crescut in conditiile cresterii debitului cardiac (si a fluxului transvalvular) la efort sau in inspir si scade in expir. Un gradient diastolic minim sau un gradient mediu de circa 5 mmHg este suficient pentru a determina semne de congestie -noasa sistemica. in lipsa restrictiei de sodiu si/sau a tratamentului
diuretic apar turgescenta jugularelor si edemele periferice.
Cresterea presiunii in atriul drept determina hipertrofia marcata a acestuia. Contractia sa (in condi-
tiile existentei ritmului sinusal) determina o unda a ampla pe jugulograma, unda care poate atinge chiar nilul presiunii sistolice din ntriculul drept.
Debitul cardiac de repaus este in general mult scazut si nu creste in conditii de efort. in consecinta, presiunile din ntriculul drept, artera pulmonara si atriul stang raman scazute chiar in conditiile prezentei unei stenoze mitrale semnificati.
Un gradient diastolic mediu de 2 mmHg este suficient pentru silirea diagnosticului de stenoza tricuspidiana. in conditii de efort, inspir profund, administrare de atropina sau infuzie rapida de lichide gradientul creste semnificativ in stenoza tricuspidiana. Aceste manevre sunt folosite in cazul unui gradient diastolic la limita. Pe de alta parte, expirul profund si prelungit scade sau poate chiar anula gradientul. in consecinta, oridecate ori se suspecteaza diagnosticul de stenoza tricuspidiana este necesara masurarea simultana a presiunilor din atriul drept si ntriculul drept. Aceasta se poate realiza prin folosirea a doua catetere sau a unui cateter cu dublu lumen (fiecare deschizandu-se de cate o parte a tricuspidei) (1,3).
Manifestari clinice si diagnostic
Debitul cardiac scazut determina simptome de tipul fatigabilitatii extreme, iar congestia noasa sistemica determina turgescenta jugularelor, edeme periferice pana la anasarca, hepatomegalie marcata si ascita. Aceste manifestari clinice contrasteaza cu absenta sau nilul redus al dispneei. Stenoza tricuspidiana mascheaza semnele clinice ale unei stenoze mitrale coexistente. Lipsa congestiei pulmonare datorita "barajului\" tricuspidian determina lipsa hemoptiziei,
dispneei paroxistice nocturne sau episoadelor de edem pulmonar acut. De fapt, absenta manifestarilor de congestie in circulatia pulmonara la pacientii cu stenoza mitrala trebuie sa ridice suspiciunea de stenoza tricuspidiana. Un alt simptom intalnit uneori este o senzatie de unda la nilul gatului care corespunde undei a de pe jugulograma.
Examenul fizic este adesea inselator datorita faptului ca semnele stenozei tricuspidiene sunt partial mascate de semnele stenozei mitrale asociate. De aceea pentru detectarea clinica a stenozei tricuspidiene este nevoie ca aceasta leziune sa fie mai intai suspectata si cautata sistematic.
O unda jugulara presistolica (unda a), prezenta cand pacientii sunt in ritm sinusal, poate fi usor confundata cu o unda sistolica. O pulsatie hepatica presistolica se intalneste destul de frecnt. Uneori se poate percepe un impuls presistolic la dreapta sternului dat de contractia puternica a atriului drept.
Cum s-a mentionat si mai sus, examenul clinic al plamanilor nu arata incarcare pulmonara sau raluri si este izbitor de sarac in atie cu edemele adesea masi pana la anasarca, cu turgen-scenta jugularelor si ascita. De aceea, in principiu diagnosticul de stenoza tricuspidiana este sugerat de combinatia dintre o unda a evidenta si lipsa semnelor de
hipertensiune pulmonara sau de marire a ntriculului drept. Suspiciunea clinica poate fi intarita de prezenta unui suflu diastolic la polul inferior al sternului, uneori insotit de freamat. Acesta se accentueaza in timpul inspirului.
Auscultatia stenozei tricuspidiene se aseamana cu cea a stenozei mitrale, dar este adesea acoperita de aceasta. Clacmentul de deschidere se aude cel mai bine de obicei parastemal stang la extremitatea inferioara a sternului, la fel ca si suflul diastolic. Acesta din urma are o tonalitate ceva mai inalta fata de uruitura diastolica a stenozei mitrale. Suflul presistolic este mai rugos, incepe mai devreme decat cel al stenozei mitrale, si are un caracter crescendo-descrescendo (aspect rom-bic). Toate aceste semne clinice sunt accentuate de manevre care cresc fluxul de sange transtri-cuspidian cum ar fi: inspiru! profund, decubitul lateral drept, ridicarea picioarelor, inhalarea de nitrit de amil sau exercitiul izotonic. Ele sunt atenuate de expirul profund sau de manevra Valsalva.
Electrocardiograma nu ofera date foarte importante. Pot fi prezente semnele de hipertrofie atriala dreapta, entual disproportionata fata de lipsa hipertrofiei ntriculare drepte. Mai frecnt sunt prezente semne de hipertrofie biatriaia. Ritmul si-nusal este prezent la peste jumatate din pacienti.
Examenul
radiologie este extrem de caracteristic. El arata o marire importanta a atriului drept, asociata cu lipsa semnelor de
hipertensiune pulmonara si cu campurile pulmonare clare. Atriile drepte cele mai mari sunt intalnite la pacientii cu stenoza si regurgitare tricuspidiana, la care se asociaza fi-brilatia atriala si o presiune medie in atriul drept de peste 12 mmHg.
Ecografia Doppler poate fi utila in silirea diagnosticului si aprecierea seritatii stenozei tricuspidiene. Din pacate, datorita pozitiei sale, tricuspida este mai dificil de evidentiat. Ecografia bidimensionala arata deformarea in dom a vali in diastola cu mobilitatea scazuta a cuspelor si ingrosarea acestora. Metoda Doppler arata o curba prelungita a fluxului anterograd.
Cateterismul cardiac este metoda esentiala pentru silirea seritatii si pentru confirmarea diagnosticului. Principalele caracteristici hemodinamice ce pot fi evidentiate prin cateterism sunt gradientul diastolic transtricuspidian de peste 5 mmHg, presiunea atriala dreapta crescuta si debitul cardiac scazut. O arie a orificiului vavular tricuspidian mai mica de 1,5 cm2 determina in general
tulburari hemodinamice importante si manifestari clinice semnificati. Indexul cardiac se coreleaza fidel cu aria orificiului tricuspidian, spre deosebire de presiunea din atriul drept.
Atitudine terapeutica si indicatii chirurgicale
Tratamentul de baza in stenoza tricuspidiana este tratamentul chirurgical. Cu toate acestea, restrictia sodata si tratamentul diuretic pot determina o ameliorare simptomatica semnificativa. O perioada de diureza crescuta poate scadea congestia hepatica ameliorand functia ficatului si diminuand riscul operator (1,5).
Indicatia chirurgicala la pacientii cu stenoza tricuspidiana se pune cand aria orificiului tricuspidian este mai mica de 2 cm2 si gradientul presional mediu diastolic transtricuspidian depaseste 5 mmHg. De obicei decizia finala privind tratamentul chirurgical al stenozei tricuspidiene se ia pe masa de operatie (4,5,6).In cazul coexistentei stenozei tricuspidiene si stenozei mitrale, rezolvarea doar a stenozei tricuspidiene este irationala, datorita precipitarii congestiei pulmonare si a manifestarilor datorate acesteia.
Deoarece stenoza tricuspidiana este aproape intotdeauna insotita si de un grad de insuficienta, comisuroliza digitala poate sa nu determine o ameliorare hemodinamica semnificativa, ci doar sa transforme stenoza intr-o
insuficienta sera. O reconstructie valvulara la dere care sa transforme tricuspida intr-o valva bicuspa competenta poate reprezenta o solutie. Aceasta se poate realiza prin comisurotomia la dere doar la nilul comisurilor antero-septala si postero-septala. Comisurotomia la nilul comisurii antero-posterioare nu se indica datorita riscului crescut de regurgitare ulterioara sera. O alta solutie propusa de Carpentier este o incizie la nilul comisurii antero-septale si una la nilul cuspei posterioare (3,5).
In cazul in care prin aceste metode conservatoare nu se obtine o valva tricuspida functionala este necesara inlocuirea valvulara (a se dea mai jos).
