Tromboza (colmatarea) de proteza mecanica,
formarea panusului si legatura dintre cele doua
evenimente. Ocluzia protezei mecanice
Ocluzia trombotica a protezelor valvulare mecanice este una din complicatiile cel mai frecvent intalnite la pacientii purtatori de asemenea proteze.
Incidenta acestei complicatii este asemanatoare pentru pozitiile aortica si mitrala si variaza intre 0,03 si aproximativ 4% pe an. Principala cauza a producerii trombozei pe proteza mecanica este anti-coagularea insuficienta, dar o anticoagulare corespunzatoare nu exclude complet posibilitatea trombozei (6,13). in plus, nivelul anticoagularii il apreciem cel mai adesea in momentul in care pacientul se prezinta la medic. Este dificil insa sa apreciem statusul anticoagularii pe termen lung doar pe seama acestor valori. Un alt factor de risc pentru producerea tormbozei pe proteza mecanica este pozitia pulmonara (2,7).
Complicatiile tromboembolice
Exista o legatura destul de importanta intre
tromboza de proteza si fenomenele tromboembolice. Ambele au la baza un flux sangn turbulent sau zone de staza alaturi de o anticoagulare insuficienta, de fapt o hipercoagulabilitate relativa fata de suprafetele activatoare ale coagularii de la nivelul protezelor valvulare cardiace mecanice. Trebuie stiut ca atat medicatia anticoagulanta cat si cea antiagreganta sunt foarte putin eficiente in combaterea declansarii coagularii in zonele cu flux turbulent. De aceea un flux laminar transprotetic si o zona de turbulenta cat mai redusa sunt foarte importante pentru a obtine o incidenta scazuta a trombozei si fenomenelor tromboembolice.
Dintre protezele mecanice se pare ca proteza Medtronic-Hall ar avea cea mai mica rata de trombo-embolism, rata apropiata de a protezei St. Jude Medical, in timp ce proteza Omniscience pare a avea rata cea mai mare dintre protezele care se folosesc astazi (2,6,12).
Complicatiile tratamentului anticoagulant indelungat
Tratamentul anticoagulant este un tratament obligatoriu pentru orice purtator de proteza valvu-lara cardiaca mecanica si acesta are o durata indefinita. Complicatiile acestui tratament sunt similare pentru diferitele tipuri de proteza care indica anticoagularea pe termen lung. Incidenta raportata a complicatiilor hemoragice, cele mai frecvente complicatii ale tratamentului anticoagulant, este influentata esential de calitatea programului de urmarire a pacientilor. La 5 ani de la imtare circa 5-l0% dintre pacienti au suferit un episod hemoragie, iar la 10 ani in jur de 15%. Dintre aceste episoade multe sunt minore si nu necesita spitalizare sau transfuzii. Dupa unii autori pana la o treime din accidentele hemoragice au fost fatale. Asocierea tratamentului antiagregant la tratamentul anticoagulant s-a dovedit a creste incidenta complicatiilor hemoragice fara a influenta incidenta complicatilor tromboembolice sau tromboza de proteza mecanica. Din acest motiv acesf tip de tratament combinat nu este indicat (5,6).
Endocardita pe proteza valvulara mecanica
Endocardita pe proteza valvuiara cardiaca mecanica are o incidenta asemanatoare cu cea a endo-carditei pe proteza valvulara cardiaca biologica. Endocardita protetica se asociaza cu alte entitati morbide precum sepsis sever, tromboza valvulara, embolia septica si leak periprotetic sever. De asemenea curba incidentei are un aspect bimodal, cu un maxim de frecventa in primele sase luni post-operator. Germenii microbieni implicati sunt similari cu cei intalniti in endocardita pe proteza valvulara cardiaca biologica.
Aspectul morfologic cel mai frecvent este infectia la nivelul interfetei inel de sutura al protezei -tesut, cu formarea la acest nivel a unui abces de inel. Abcesele astfel formate au tendinta de a eroda progresiv tesuturile invecinate. Acest tip de infectie este extrem de rezistent la tratamentul antibiotic si de aceea interventia chirurgicala trebuie sa fie precoce si extrem de agresiva. Unii autori raporteaza pentru tratamentul exclusiv medicamentos al endo-carditei pe proteza valvulara mecanica o mortalitate de 100% (2,6).
Disfunctia structurala de proteza valvulara cardiaca mecanica
Deteriorarea structurala a unei proteze valvulare cardiace mecanice prin mecanisme intrinseci (datorate proprietatilor materialului din care sunt construite valvele sau datorita proiectarii) este rarisima la protezele existente astazi. Cele mai multe cazuri de disfunctie structurala se datoreaza fracturii hemidiscurilor. Aceasta s-ar datora manipularii inadecvate in timpul imtarii, de fapt zgarierii cu un instrument ascutit, obtinandu-se un efect similar cu al diamantului asupra sticlei. O zgarietura adanca determina ruptura precoce, in timp ce o zgarietura mai superficiala determina aparitia fenomenului de "oboseala\" a materialului, urmata eventual de ruptura tardiva. Ruptura tardiva se mai poate datora unui defect al materialului (exceptional).
Un caz aparte il reprezinta modificarea dimensiunilor bilei din cauciuc siliconic a protezei Starr-Edwards ("ball variance\") prin impregnare cu apa si lipoproteine, relativ rar intalnita azi.
La protezele Bjork-Shiley cu disc convexo-con-cav o complicatie importanta a fost ruptura pivotului de sustinere a discului, motiv pentru care acest model de valva a fost retras de pe piata. Factori de risc pentru producerea acestui incident au fost di-
mensiunea mare a protezei (peste 29 mm) si unghiul de deschidere de 70 de grade. Incidenta mare a acestui tip de disfunctie a ridicat problema inlocuirii profilactice a protezelor de acest tip aflate in situatia de risc maxim (tineri, unghi de deschidere de 70 de grade, dimensiune peste 29 mm, perioada initiala de fabricatie).
Protezele Duromedics au fost retrase de pe piata datorita unei rate foarte mari a deteriorarii structurale. Studii efectuate ulterior au aratat ca acest fenomen s-a datorat catatiei produse la nivelul hemidiscurilor.
Leak-tv/ periprotetic
Etiologia tea/c-ului periprotetic la protezele mecanice este similara cu cea a acestei complicatii aparute la pacientii purtatori de proteze biologice (3).
Hemoliza
La protezele valvulare cardiace mecanice care functioneaza normal hemoliza este un fenomen care extrem de rar are o implicatie clinica. in cazul existentei unei disfunctii care sa creeze un flux turbulent puternic hemoliza poate fi severa (de exemplu in cazul unui leak periprotetic semnificativ). De asemenea hemoliza importanta se mai poate intalni la proteze mecanice de dimensiuni foarte mici (3,6).
Interferenta protezei cu structuri invecinate. Blocajul acut postoperator
Interferenta elementului sau elementelor mobile ale unei proteze cu structuri invecinate poate determina stenoza sau
insuficienta prin impiedicarea deschiderii, respectiv inchiderii mecanismului valvu-lar. Pe langa formarea panusului, fire de sutura, cordaje tendinoase restante, miocardul parietal sau septal, intima desprinsa sau calcificari anulare pot toate sa impiedice miscarea discului sau a hemidiscurilor. Orientarea corespunzatoare a protezei si o tehnica impecabila eta aparitia acestor complicatii (6).
