EPIDEMIOLOGIE
Aproximativ 10-20% din pneumonii sunt datorate M. pneumoniae. Acest organism reprezinta o cauza frecnta de traheobronsita si alte sindroame respiratorii, cum ar fi bronsiolita si faringita. Simptomele persista saptamani sau luni. M. pneumoniae este raspandit prin aerosoli de la persoana la persoana. Totusi, in contrast cu alte infectii respiratorii, transmiterea intre persoane a infectiilor mico-plasmatice prin aerosoli este lenta, chiar printre membrii aceleiasi familii. Perioada de incubatie este de 1-3 saptamani. In zonele urbane mari, infectia cu M. pneumoniae pare endemica si apare tot timpul anului. Epidemiile pot sa apara la fiecare 3-7 ani.
Anterior s-a crezut ca M. pneumoniae este rara printre copin cu varsta sub 5 ani si ca determina doar boli respiratorii acute, autolimitate. Totusi, studii recente indica faptul ca incidenta poate fi, de fapt, cea mai mare la varsta de 3-4 ani si ca rata de spitalizare pentru
pneumonia cu M. pneumoniae la copin sub 5 ani este inalta. Studii recente asupra adultilor (varsta medie 62 de ani) au indicat ca M. pneumoniae asigura mai mult de 15% din cazurile de
pneumonie dobandita comunitar la acest grup de varsta. Studii prospecti la adultii (varsta medie 56 de ani) care au necesitat spitalizare pentru pneumonie dobandita comunitar au confirmat ca mai mult de 18% din aceste cazuri sunt determinate de M. pneumoniae. Conceptia eronata obisnuita, precum ca M. pneumoniae determina boli rare in randul copiilor si adultilor foarte batrani, a condus la eroarea medicilor de a nu lua in considerare aceasta boala in diagnosticul diferential.
MANIFESTARI CLINICE
Desi M. pneumoniae este cea mai cunoscuta cauza primara de pneumonie "atipica\", sindromul clinic pentru care este responsabila cel mai frecnt este traheobronsita, adeseori acompaniata cu simptome de tract respirator superior. Acuzele tipice includ dureri f aringiene, cefalee, frisoane, coriza si stare de rau general. Faringele poate fi eritematos, dar adenopatia
cervicala este neobisnuita. Timpanita si
otita apar uneori. Boala micoplasmatica respiratorie sera se credea ca este rara, insa date recente sugereaza ca loul de afectiuni este mai larg decat s-a presupus anterior si ca afectarea pulmonara sera este posibila, de altfel, la copii sanatosi si la adultii de toate varstele. Pot sa apara abcese pulmonare, pneumatococel, condensarea lobara extensiva, detresa respiratorie si revarsate pleurale. Revarsatele mici se gasesc la 20% din cazuri. M. pneumoniae este izolata uneori din lichidul pleural, in cazuri relativ sere.
COMPLICATII EXTRA PULMONARE
Au fost raportate meningoencefalita, meningita aseptica, encefalita, paralizia ascendenta si mielita transrsa. Unele cazuri cu complicatii neurologice sunt fatale. Recuperarea disfunctiilor neurologice este deseori lenta si unii pacienti raman cu deficit neurologic permanent. Imposibilitatea initiala a instigatorilor de a demonstra invazia directa a SNC de catre micoplasme si faptul ca multe cazuri raportate erau diagnosticate doar pe baza testelor serologice au determinat pe multi cercetatori sa priasca asociatia infectiei cu M. pneumoniae cu boala SNC cu mai multa circumspectie.Totusi, infectia SNC a fost acum documentata prin reactia de polimerizare in lant si izolarea M. pneumoniae in culturi din LCR si din tesuturi cerebrale obtinute la autopsie, in absenta altor agenti infectiosi sau a altor cauze identificabile ale manifestarilor clinice. Asa cum s-a mentionat anterior, M. pneumoniae determina frecnt aglutinine la rece. Testul Coombs pozitiv si evidentierea reticulocitozei sugereaza ca
anemia subclinica poate fi frecnta. Alte complicatii sunt reprezentate de
anemie hemolitica, hemoglobinurie paroxistica la rece, fenomen Raynaud, coagulare intravasculara diseminata, trombocitopenie si
insuficienta renala.
Afectarea cardiaca se considera ca este in general rara, dar adevarata sa incidenta nu este cunoscuta. Disfunctia miocardica este frecnt asociata cu anemia hemolitica si poate mima infarctul. Miopericardita, hemopericardul, insuficienta cardiaca congestiva si blocul complet cardiac au fost raportate si pot fi evidente modificari ECG marcate, fara simptome cardiace. M. pneumoniae a fost izolata in cultura pura din lichidul pericardic si din tesutul cardiac.
Leziunile mucocutanate apar la aproximativ 25% din
infectiile cu M. pneumoniae. Eritemul maculopaplular si exantemul cular sunt cele mai frecnte. Jumatate din pacientii cu leziuni mucocutanate prezinta, de asemenea, stomatita ulcerativa si conjunctivita. In multe cazuri, culturile de la nilul faringelui si din lichidul bulelor sunt poziti pentru M. pneumoniae.
Infectia cu M. pneumoniae este asociata ocazional cu manifestari articulare, incluzand artrita. A fost descrisa o boala sugestiva de
reumatism articular acut. Aproximativ 25% din cazurile de infectie cu M. pneumoniae prezinta greata,
varsaturi si/sau diaree.
DIAGNOSTIC
Posibilitatea infectiei cu M. pneumoniae trebuie luata in considerare la pacientii de orice varsta care prezinta manifestari respiratorii. Desi complicatiile par sa fie neobisnuite, adevarata lor incidenta poate fi subestimata. Datorita impresiei gresite ca pneumonia sera si complicatiile extrapulmonare sunt incompatibile cu boala cu M. pneumoniae, deseori aceasta etiologie nu este inclusa in diagnosticul diferential. Manifestarile extrapulmonare debuteaza dupa 1-21 zile dupa simptomele respiratorii. Totusi, unii pacienti nu prezinta un istoric de simptome respiratorii, iar altii acuza doar boala a cailor respiratorii superioare. Manifestarile extrapulmonare au fost raportate la toate grupurile de varsta.
Testele de laborator de rutina arata frecnt rezultate normale. Aproximativ o patrime din pacientii cu pneumonie micoplasmica dezvolta leucocitoza si o treime prezinta VSH crescuta. Radiografiile toracice ale pacientilor cu pneumonie cu mico-plasma pot releva infiltrate difuze reticulonodulare sau interstitiale, adesea localizate in lobii inferiori si frecnt aparand ca benzi ce radiaza din hil catre baze. Afectarea tinde sa fie unilaterala, dar poate fi si bilaterala. Semnele clinice, radiologice si de laborator ale infectiei cu M. pneumoniae sunt insuficient de specifice pentru a servi ca baza pentru un diagnostic clar. Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Francisella tularensis,Bordetella pertussis, Coxiella burnetii, speciile de Legionella si unele virusuri (inclusiv adenovirusurile) pot produce infectii care sunt clinic nediferentiabile de infectia cu M. pneumoniae si pot apare, de fapt, simultan cu infectiile micoplasmice. Desi raspunsul in aglutinine la rece nu este specific pentru M. pneumoniae si este detectat la < 50% din cazuri, el sugereaza diagnosticul, este usor de documentat si poate fi evident din prima saptamana de boala. Pentru a evidentia acest raspuns, serul pacientului trebuie amestecat cu eritrocite de tip O, amestecul este incubat la 0°C timp de cateva minute si se noteaza prezenta sau absenta hemagluti-nizarii. Un titra de 1:32 este sugestiv pentru infectia cu M. pneumoniae. Se poate practica, de asemenea, un test rapid la patul pacientului: 1 ml de sange de la pacient este varsat intr-un tub ce contine anticoagulant. Acest tub este racit in apa cu gheata intr-un refrigerator standard timp de 3-4 minute si continutul este examinat pentru hemaglutinare.
In prezent nu exista nici o metoda de diagnostic rapida pentru depistarea M. pneumoniae in probe clinice, disponibila comercial. In plus, culturile nu sunt de obicei disponibile, un rezultat pozitiv necesita timp pentru obtinere, iar recoltarea probelor pentru un diagnostic corespunzator este impracticabila in unele tipuri de infectii respiratorii. De aceea, testele serologice sunt cel mai frecnt folosite pentru a confirma infectia cu M. pneumoniae. ELISA este metoda preferata. Diagnosticul definitiv necesita seroconrsia documentata a unei perechi de probe obtinute la 2-4 saptamani distanta. Desi recent a denit disponibil un test comercial care evalueaza un singur titra sil de IgM pentru a detecta infectia curenta, nu este clar cat timp persista IgM dupa infectia acuta, iar 50% din adulti pot sa nu prezinte un raspuns detecil in IgM. De asemenea, unii copii pot sa nu prezinte raspuns in IgG. De aceea, sprijinul pe un singur test serologic poate conduce la un diagnostic clinic eronat si, de aceea, se recomanda teste perechi, atat pentru IgM, cat si pentru IgG. In timp ce fixarea complementului este accepila, aceasta tehnica nu este satisfacatoare pentru detectia IgG si este, de asemenea, mai degraba insensibila.
TRATAMENT
Eritromicina administrata oral (250-500mg la fiecare 6 ore la adulti, 20-50 mg/kg/zi in trei sau patru doze la copii) este medicamentul de electie pentru infectiile respiratorii micoplasmice, desi tetraciclina (250-500 mg la 6 ore) sau doxiciclina (100 mg la 12 ore) sunt alternati pentru tratamentul copiilor mai mari si adultilor. Clidamicina este activa in vitro, dar nu a fost activa in vivo si nu trebuie considerata ca agent de prima linie. Flurochinolonele, cum ar fi ciproflo-xacina (500 mg la fiecare 12 ore) prezinta o oarecare activitate antimicoplasmica in vitro, dar nu ca macrolidele sau tetraciclina; de aceea, fluorochinolonele nu trebuie folosite cand alte alternati sunt disponibile. Agentii mai noi, cum ar fi claritromicina (500 mg la 12 ore la adulti, 15 mg/kg/zi in doua doze la copii) si azitromicina1 (500 mg in ziua 1, apoi 250 mg/zi) sunt foarte acti in vitro impotriva M. pneumoniae la concentratii echivalente sau mai joase decat cele ale eritromicinei, demonstreaza eficienta clinica similara si sunt disponibile sub forma de suspensii pentru uz pediatric. Mai mult, ele sunt bine tolerate, determina putine efecte secundare gastrointestinale si prezinta un timp de injumatatire mai lung, ceea ce permite administratrea mai putin frecnta.
Acest medicament nu a fost aprobat pentru utilizare de catre Administratia pentru Alimente si Medicamente Fata de eritromicina, administrarea de claritromicina poate determina cresterea concentratiilor serice de teofilina. Deoarece micoplasmele sunt organisme cu crestere lenta, este logic sa ne asteptam ca infectia sa raspunda mai bine la o terapie mai lunga fata de cele practicate pentru alte tipuri de infectii. De aceea, este adecvata terapia orala de 14-21 de zile, pentru majoritatea agentilor.In plus fata de antimicrobiene, antitusile, antipireticele si analgezicele trebuie administrate pentru a ameliora cefaleea si alte simptome provocate de infectia cu M. pneumoniae. Deoarece majoritatea simptomelor extrapulmonare sunt diagnosticate tardiv in cursul bolii, beneficiul tratamentului precoce prelungit in prenirea lor sau in diminuarea seritatii lor, este necunoscut.
