Patru tipuri de proceduri de laborator sunt accesibile pentru a confirma infectia cu C. trachomatis. Acestea sunt examinarea microscopica directa a fragmentelor de tesuturi pentru incluziile intracitoplasmatice tipice sau pentru corpii elementari; izolarea microorganismelor in culturi de celule; detectarea antigenelor chlamidiene sau a acidului nucleic prin metode imunologice sau de hibridizare; detectarea anticorpilor in ser sau in secretiile locale.
Cu exceptia conjunctivitei, examinarea microscopica directa a fragmentelor celulare colorate Giemsa pentru incluzii tipice are o sensibilitate inaccepil de scazuta si sunt frecvente interpretarile fals pozitive de catre observatori neexperimentati. Chiar pentru conjunctivita, aceasta abordare a fost inlocuita prin colorarea directa cu
anticorpii de grup sanguin" class="alin2">anticorpi fluorescenti a frotiurilor conjunctivale pentru a identifica corpii chlamidieni elementari ( mai jos).
Tehnicile de culturi celulare pentru izolarea C. trachomatis sunt disponibile in majoritatea centrelor medicale mari, dar nu si in alte institutii medicale mai mici. in plus fata de disponibilitatea limitata, alte dezavantaje ale culturii celulare includ gradul ei scazut si variabil de sensibilitate (60 - 80%), cerintele ei de conditii de transport riguros, costul sau inalt si natura pretentiilor tehnice. De aceea, alte metode utilizand detectarea antigenelor sau hibridizarea acidului nucleic, au fost dezltate pentru a putea fi folosite in locul culturilor, in testul imunofluorescent pe lama, secretiile genitale sau oculare potential infectate sunt intinse pe lama, fixate si colorate cu anticorpi monoclonali conjugati cu fluoresceina, specifici pentru antigenele chlamidiene. Observarea corpilor elementari fluorescenti confirma diagnosticul. Comparat cu cultura, acest test este 70-85% sensibil si este pe deplin specific cand este folosit pentru confirmarea infectiei uretrale, cervicale sau oculare la pacientii cu risc crescut cu suspiciune de infectie cu C. trachomatis. Sensibilitatea si specificitatea testului depind direct de abilitatile microscopistului. Sensibilitatea aparent scazuta a testului in populatia cu risc redus, impreuna cu natura sa relativ laborios-intensiva, ii limiteaza valoarea ca instrument de screening.
Tehnicile imunoenzimatice (ELISA) pentru detectarea antigenului chlamidian ofera o alta alternativa la cultura. Specificitatea si sensibilitatea raportate ale acestor teste pentru
infectiile genitale (ativ cu cultura) au fost de 60 pana la 80% si, respectiv, de 97 pana la 99%, in populatiile cu risc crescut. Sensibilitatile au fost, in general, mai inalte in infectia
cervicala si mai joase in
uretrita la barbati. Ca si testul direct cu anticorpi fluorescenti pe lama, ELISA are mai putina acuratete in populatiile cu prevalenta scazuta. Testele ELISA sunt mai potrivite decat imunofluorescenta directa pentru screening, deoarece pot fi mai usor procesate numere mari de probe.
Teste folosind sonde de acid nucleic au fost, de asemenea, dezltate pentru diagnosticul chlamidiilor. Un asemenea test utilizeaza hibridizarea ADN - ARN si pare sa fie aproximativ egal cu cele mai performante teste ELISA in privinta sensibilitatii si specificitatii. Recent, sonde de acid nucleic au fost dezltate pentru folosirea in teste de amplificare, cum ar fi reactia de ligare in lant si reactia de polimerizare in lant (PCR). Aceste teste sunt acum metodele cele mai sensibile de diagnostic disponibile, devenind primele teste de noncultura care surclaseaza chiar sensibilitatea culturilor insesi. Abilitatea acestor teste de a decela genele chlamidiale in urina, cu un grad inalt de sensibilitate si specificitate, permite utilizarea lor cu probe de urina, mai degraba decat cu tamponamentul conventional uretral sau cervical. Probele de
urina sunt indicate in special pentru programele de sanatate publica.
Testele serologice au utilizare limitata in diagnosticul infectiilor chlamidiene oculogenitale. Testul de fixare a complementului (FC) cu antigen specific de gen termosil a fost folosit cu oarecare succes pentru a diagnostica LGV, dar este insensibil in infectiile cu tulpini non-LGV de C. trachomatis. Testul microimunofluorescentei (micro-IF) cu antigene de C. trachomatis este mai sensibil, dar este in general accesibil doar in laboratoarele de cercetare. Testul masoara anticorpii prin specificitate de serotip si prin clasa de imunoglobuline (IgM, IgG, IgA, IgA secretorie) atat in ser, cat si in secretiile locale. Diagnosticul serologic folosind testul micro-IF poate fi util in
pneumonia sugarului (in care pot fi adesea demonstrate titruri mari de anticorpi IgM si/sau cresteri de patru ori ale titrului), in salpingita chlamidiana (mai ales sindromul Fitz-Hugh-Curtis) si in LGV.
Tabelul 181-2 sintetizeaza testele diagnostice de electie pentru pacientii cu suspiciune de infectie chlamidiana. Cu putine exceptii, cea mai potrivita metoda de diagnostic este evidentierea agentului in cultura de celule sau prin metodele non-culturale. Selectia celor mai adecvate dintre aceste teste depinde de accesibilitatea si experienta locala. Totusi, este clar faptul ca in multe situatii si pentru multe obiective, sensibilitatea si specificitatea r fi mai mari prin tehnicile de amplificare a acizilor nucleici. La pacientii la care se pot aplica consideratii medico-legale (victimele abuzului sexual sau abuz asupra copiilor), trebuie intotdeauna folosite culturile sau metodele de amplificare a acizilor nucleici. Deoarece C. trachomatis este un patogen intracelular, probele adecvate pentru cultura chlamidiana trebuie sa includa celule epiteliale. Testarea prin culturi sau non-culturala a puroiului determina izolari mai rare ale microorganismului. In uretrita, un tampon urogenital subtire trebuie introdus cel putin 2 centimetri in uretra, pentru a obtine o proba adecvata. Desi culturile de urina pentru chlamidii sunt mai putin sensibile decat culturile uretrale, studii recente sugereaza ca testele de amplificare a acizilor nucleici pe prima proba de urina emisa la barbati poate fi o alternativa diagnostica mai sensibila, nedureroasa, ativ cu testele uretrale bazate pe tampoane, mult mai invazive. Pentru testare se r colecta primii 30 ml de urina emisa. Cand o proba cervicala este recoltata pentru cultura, orificiul extern trebuie initial curatat de depuneri si de material purulent; trebuie apoi introdus in cervix un tampon cu maner de plastic, rotit incet de cateva ori, apoi retras. in vederea diagnosticului infectiei la femei, testarea urinei matinale prin metodele de amplificare a acizilor nucleici este cel putin la fel de sensibila ca si analiza tamponului cervical. Cand sunt necesare probe conjunctivale, epiteliul trebuie tamponat pentru a obtine celule, mai degraba decat material purulent simplu. Toate probele pentru cultura chlamidiana trebuie plasate imediat in mediu de transport si apoi, fie refrigerate (daca ele r ajunge in laborator in 12 pana la 18 ore) sau inghetate la -70° C (daca se anticipeaza o depozitare mai lunga). Un avantaj major al tehnicilor de detectie a antigenelor sunt necesitatile lor de transport mai putin rigide.
Din punct de vedere al sanatatii publice, cel mai eficient tip de testare diagnostica chlamidiana nu a fost inca silit si va varia dependent de populatia clinica, resursele locale si expertienta de laborator. Centrele pentru controlul bolilor si profilaxie au recomandat tratamentul empiric (fara testare diagnostica daca resursele nu sunt accesibile pentru testare) al grupelor cu risc inalt, selectate. Acestea includ barbati cu UNG sau epididimita transmisa sexual; femei cu cervicita mucopurulenta (CMP) sau BIP; parteneri sexuali asimptomatici ai pacientilor cu aceste sindroame; femei si barbati heterosexuali cu gonoree (din cauza proportiei mari a acestor pacienti care au de asemenea infectie cu C. trachomatis); contactii sexuali ai femeilor sau barbatilor cu gonoree. Totusi testarea diagnostica (adaugata tratamentului empiric) are cateva beneficii potentiale la acesti pacienti, inclusiv confirmarea infectiei si sprijinirea diagnosticului clinic (mai ales la femeile cu CMP si BIP), farizarea indrumarii partenerului sexual si complianta la terapia medicamentoasa, determinarea prognosticului si educarea medicilor privitor la corelarea semnelor si simptomelor cu rezultatele culturii. Pe masura ce testarea diagnostica chlamidiana devine tot mai larg accesibila, trebuie promovata folosirea ei pentru diagnosticul specific la acesti pacienti. Din punctul de vedere al sanatatii publice, prioritatea cea mai mare trebuie oferita screening-ului femeilor asimptomatice cu risc crescut, care altfel nu ar primi tratament pentru o infectie chlamidiana prezumtiva, mai ales cele intalnite in institutiile cu risc crescut (de exemplu, clinici pentru BTS, clinicile pentru arturi) si cele cu un profil de risc inalt (de ex., active sexual si mai tinere de 21 de ani, partener sexual nou in ultimele 2 luni, sau mai mult decat un partener sexual curent).
SENSIBILITATEA LA ANTIMICROBIENEIn testele de laborator care evalueaza cresterea chlamidiilor pe culturile de celule, tetraciclinele, eritromicina, rifampicina, anumite fluorochinolone (mai ales ofloxacin) si o noua macrolida, azitromicina, sunt toate foarte active impotriva acestor microorganisme. Sulfonamidele si clindamicina sunt, de asemenea, active impotriva C. trachomatis, dar intr-un grad mai scazut. Penicilina si ampicilina inhiba multiplicarea chlamidiana, dar nu duc la eradicarea microorganismului in vitro. Cefalo-sporinele par, de asemenea, relativ ineficiente impotriva C. trachomatis. Streptomicina, gentamicina, neomicina, kana-micina, vancomicina, ristocetina, spectinomicina si nistatinul nu sunt eficiente in concentratiile inhibitorii eficace pentru majoritatea bacteriilor si fungilor. Nu pare sa existe o prea mare variatie de la specie la specie in sensibilitatea la antibiotice si o rezistenta clinic semnificativa la antimicrobiene a chlamidiilor nu a fost descrisa. De aceea, testarea sensibilitatii la antimicrobiene nu este necesara in ingrijirea de rutina a pacientilor cu infectie chlamidiana.
TRATAMENT
Pana la introducerea azitromicinei, infectiile chlamidiene nu puteau fi eradicate prin doza-unica sau
regimuri antimicrobiene cu durata scurta. in majoritatea situatiilor, la adulti, trebuie administrat un tratament de 7 zile cu doxiciclina sau tetraciclina, pentru
infectiile genitale necomplicate, dar pentru infectiile chlamidiene complicate (de ex., BIP, epididimita) se recomanda doua saptamani de terapie, iar pentru LGV, cel putin trei saptamani de tratament. Esecul dupa tratamentul infectiilor genitale cu tetraciclina indica de obicei complianta slaba sau reinfectia, mai degraba decat implicarea unei tulpini rezistente.
Terapia pentru uretrita cu C. trachomatis este mai eficienta decat terapia pentru alte forme de UNG. C. trachomatis este eradicata din
uretra prin tratamentul cu tetraciclina clorhidrat, 500 mg de patru ori pe zi, timp de 7 zile, sau doxiciclina, 100 mg oral de doua ori pe zi, timp de 7 zile. Un regim alternativ eficient este eritromicina, 500 mg de patru ori pe zi, timp de 7 zile.
Eradicarea C. trachomatis din cervix a fost realizata cu doze si durate similare de tetraciclina, doxiciclina si eritromicina. Eritromicina baza, 500 mg de patru ori pe zi, timp de 10 pana la 14 zile, este regimul de electie pentru femeile gravide cu infectie cu C. trachomatis. Amoxicilina, 500 mg de trei ori pe zi, timp de 10 zile, a fost de asemenea folosita cu succes intr-un studiu pe femei gravide. Tetraciclina clorhidrat, 500 mg de patru ori pe zi, sau doxiciclina, 100 mg de doua ori pe zi, timp de 14 zile, produc vindecarea clinica si microbiologica a epididimitei si BIP asociate infectiei cu C. trachomatis, dar in aceasta situatie tetraciclina trebuie intotdeauna folosita impreuna cu un medicament care este eficient impotriva gonoreei.
Doi agenti antimicrobieni, relativ noi, au fost recent aprobati pentru tratamentul infectiilor genitale chlamidiene necomplicate la barbati si femei. Ofloxacin, 300 mg oral, de doua ori pe zi, timp de 7 zile, este la fel de eficient ca doxiciclina pentru tratamentul infectiei chlamidiene si pare sa fie sigur si bine tolerat. Nu poate fi utilizat in sarcina. Azitromicina, o macrolida, este puternic activa impotriva C. trachomatis, prezinta biodisponibilitate prelungita si este concentrata intracelular. In studii ative, o singura doza de 1 g de azitromicina a fost eficienta in infectia chlamidiana necomplicata ca si doxiciclina administrata 7 zile. Ea determina mai putine reactii gastrointestinale decat o fac macrolidele mai vechi, ca eritromicina. Si ofloxacina si azitromicina ofera alternative pentru tratament, care pot fi utile la pacienti selectati, alergici sau intoleranti la tetraciclina si eritro-micina,dar ele sunt considerabil mai scumpe decat aceste regimuri standard. Regimul cu doza unica de azitromicina are mare aplicare pentru tratamentul pacientilor cu infectie chlamidiana necomplicata (in special cei asimptomatici si cei cu mare probabilitate de complianta scazuta) si a partenerilor sexuali ai pacientilor infectati. Desi nu este aprobata de Administratia SUA pentru Alimente si Medicamente, azitromicina in doza unica de 1 g este sigura si eficienta in tratamentul femeilor gravide.
Tratamentul partenerilor sexuali Prevalenta inalta persistenta a infectiilor chlamidiene in majoritatea zonelor Statelor Unite este datorata in primul rand esecului in a diagnostica, si deci in a trata, pacientii cu infectie simptomatica sau asimptomatica si pe partenerii lor sexuali. Cazuri de UNG, epididimita, sindrom Reiter si endocervicita mucopurulenta nu sunt cateodata tratate cu antimicrobiene, iar partenerii sexuali sunt tratati chiar mai rar. Infectia uretrala sau cervicala cu C. trachomatis a fost bine documentata intr-o proportie inalta la partenerii sexuali ai pacientilor cu UNG, epididimita, sindrom Reiter, salpingita sau endocervicita. Daca este posibil, trebuie efectuate teste de laborator care confirma Chlamydia la asemenea pacienti, dar chiar si celor fara do de boala clinica, dar care au fost recent expusi la infectie chlamidiana dovedita sau posibila (de exemplu, UNG), trebuie sa li se administreze tratament.
Tratamentul nou-nascutilor si sugarilor La nou nascutii cu conjunctivita sau sugarii cu pneumonie, eritromicina etilsuccinat sau estolat poate fi administrata oral in doza de 50 mg/kg/zi, preferabil 12,25 mg/kg de patru ori pe zi, timp de doua saptamani. O atentie deosebita trebuie acordata compliantei la tratament - o problema frecventa. Recaderi ale infectiei ochiului sunt frecvente dupa tratamentul cu unguent oftalmic topic cu eritromicina sau tetraciclina si poate, de asemenea, sa apara dupa terapia orala cu eritromicina. De aceea, dupa tratament, trebuie efectuate culturi pentru urmarire. Ambii parinti trebuie examinati pentru infectie cu C. trachomatis si, daca testele diagnostice nu se pot face, ei trebuie tratati cu doxiciclina si azitromicina.
PROFILAXIE Eforturile de a obtine un vaccin pentru infectia chlamidiana nu au fost incununate inca de succes. Diagnosticul si tratamentul precoce scurteaza durata infectio-zitatii purtatorului si constituie deci profilaxia primara a infectiei chlamidiene. in prima parte a anilor 1990, una dintre cele 10 regiuni ale Statelor Unite (regiunea X, Pacificul de Nord-Vest) a fost supusa unui program de control chlamidian, utilizand o testare larga. Au fost efectuate aproximativ 500.000 de teste pe an in 150 de clinici de ificare familiala din toata regiunea la femei ce intruneau criteriile de risc inalt. In decurs de 5 ani, prevalenta infectiei chlamidiene a scazut de la 10 la 5%. in timp ce si alte regiuni ale SUA au initiat acum programe similare, multe clinici de ning familial si de boli cu transmitere sexuala nu dispun inca de testari pentru chlamidia. Disponibilitatea testelor diagnostice inalt sensibile si specifice care se pot efectua cu probe urinare si a terapiei cu o singura doza face posibila dezltarea unui program de control national, la scara larga.
