Definitie
Limfogranulomatoza neriana (LGV) este o infectie transmisa sexual, determinata de specii de C. trachomatis din serotipurile Lj, L2 si L3. Majoritatea cazurilor in Statele Unite sunt determinate de microorganismele L2. LGV acuta la barbatii heterosexuali este caracterizata printr-o leziune genitala primara tranzitorie, urmata de limfadenopatie regionala multiloculara supurativa. Femeile, barbatii homosexuali si, ocazional, barbatii heterosexuali pot dezvolta rectita hemoragica cu limfadenita regionala. LGV acuta este aproape intotdeauna asociata cu simptome sistemice, cum ar fi
febra si leucocitoza, dar este rar asociata cu complicatii sistemice, cum ar fi meningoencefalita. Dupa o perioada latenta de cativa ani, complicatiile tardi includ elefantiazis genital determinat de afectarea limfatica, stricturi si fistule ale penisului, uretrei, rectului.
Epidemiologie
LGV este de obicei transmisa sexual, dar a fost raportata transmiterea ocazionala prin contact personal non-sexual, obiecte sau accidente de laborator. Munca de laborator implicand crearea de aerosoli ai microorganismelor cauzale (de ex., dezintegrarea ultrasonica, omogenizarea) trebuie efectuata cu echipament biologic adecvat.
Incidenta de varf a LGV corespunde varstei cu cea mai mare activitate sexuala, decada a doua si a treia de viata. Incidenta in intreaga lume a LGV este in scadere, dar boala este inca endemica si reprezinta o cauza majora de morbiditate in Asia, Africa, America de Sud si parti din Caraibe. in Bahamas, o izbucnire aparenta de LGV a fost descrisa in asociere cu o crestere concomitenta a infectiei heterosexuale cu virusul imunodeficientiei umane (HIV). Totusi, numai 235 de cazuri au fost raportate in Statele Unite in anul 1994.
Frecnta infectiei dupa expunere se crede ca este mai scazuta decat aceea asociata cu
gonoreea si sifilisul. Manifestarile timpurii sunt recunoscute mult mai des la barbati decat la femei, care se prezinta de obicei cu complicatii tardi. in Statele Unite, unde rata raportata pe sexe este de 3,4 barbati la 1 femeie, majoritatea cazurilor au implicat barbati homosexuali activi si turisti, marinari si personal militar care s-a intors din strainatate. Rezervorul principal de infectie se considera ca este reprezentat de indivizi infectati asimptomatici, desi un asemenea rezervor nu a fost demonstrat direct.
Manifestari clinice
La heterosexuali, se dezvolta o leziune genitala primara, la 3 zile pana la 3 saptamani de la expunere. Este o cula mica, indolora, un
ulcer neindurat sau o papula localizata pe
penis la barbati, pe labii,
vaginul posterior sau fraul labiilor la femei. Leziunea primara este observata la mai putin de o treime din barbatii cu LGV si doar rar de femei. Se vindeca in cateva zile fara cicatrice si, chiar atunci cand este observata, nu este recunoscuta ca LGV decat retrospectiv. Tulpinile LGV de C. trachomatis au fost ocazional izolate din
ulcerele genitale si, de asemenea, din
uretra barbatilor si endocervixul femeilor care se prezinta cu adenopatie inghinala; aceste arii pot fi zonele primare ale infectiei in unele cazuri.
La femei si la barbatii homosexuali, infectia primara anala sau rectala se dezvolta dupa contactul sexual receptiv anorectal. La femei, infectia rectala cu tulpini de C. trachomatis de tip LGV (sau non-LGV) pot aparea probabil, de asemenea, fie prin raspandirea prin contiguitate a secretiilor infectate de-a lungul perineului (ca si infectia rectala gonococica la femeie) sau, probabil, prin raspandire spre rect pe calea limfaticelor pelvine.
Din zona infectiei primare uretrale, genitale, anale sau rectale, microorganismul se raspandeste pe calea limfaticelor regionale. Infectia primara peniana, vulvara si anala pot conduce la limf adenopatie inghinala si femurala. Infectia rectala produce limfadenita hipogastrica si iliaca profunda. Infectia vaginului superior sau
cervicala determina marirea ganglionilor obturatori si iliaci.
loul cel mai uzual de prezentare la barbatii heterosexuali este sindromul inghinal, care este caracterizat prin limf adenopatie inghinala dureroasa, care incepe la 2 pana la 6 saptamani dupa expunerea probabila; rar, debutul apare dupa cateva luni. Adenopatia inghinala este unilaterala la doua treimi din cazuri, si o marire palpabila a ganglionilor iliaci si femurali este adesea evidenta pe aceeasi parte cu ganglionii inghinali mariti. Ganglionii sunt initial discreti, dar periadenita progresiva determina o masa compacta de ganglioni, ce devine fluctuenta si supurativa. Pielea supraiacenta devine fixata, inflamata si subtire, iar in final se dezvolta multiple fistule de drenaj. Marirea extensiva a lanturilor ganglionare inghinale deasupra si sub ligamentul inghinal ("semnul jgheabului\") este nespecifica si, desi nu este rara, este documentata doar la un numar mic de cazuri. Histologic, ganglionii infectati prezinta initial abcese mici stelate caracteristice, inconjurate de histiocite. Aceste abcese conflueaza pentru a forma focare necrotice largi, supurati. Vindecarea spontana apare de obicei dupa cateva luni; cicatrice inghinale sau mase granulomatoase de dimensiuni variate persista toata viata. Limfadenopatia pelvina masiva la femei sau barbati homosexuali poate duce la laparotomie exploratorie.
Deoarece culturile si testele serologice pentru C. trachomatis sunt folosite mai des, un numar tot mai mare de cazuri de rectita LGV sunt recunoscute la barbatii homosexuali. Acesti pacienti se prezinta cu
durere anorectala si scurgeri rectale mucopurulente sanguinolente. Desi pacientii se pot ge de diaree, simptomele reprezinta de obicei incercari frecnte, dureroase, esuate, de defecare (tenesme). Sigmoidoscopia releva rectita ulcerativa sau rectocolita, cu exsudat purulent si sangerare a mucoasei. Constatarile histopatologice din mucoasa rectala includ granuloame cu celule gigante, impreuna cu abcese criptice si inflamatie extensiva. Aceste do clinice, sigmoidoscopice si histopatologice pot simula bine boala Crohn a rectului.
Simptomele sistemice sunt frecnte in cursul stadiului de limfadenopatie regionala si, in prezenta rectitei, pot include febra, frisoane, cefalee, meningism, anorexie, mialgii si artralgii. Aceste semne, in prezenta limfadenopatiei, sunt uneori confundate cu limfomul malign. Alte complicatii sistemice sunt rare,
dar includ
artrita cu revarsat steril, meningita aseptica, meningoencefalita, conjunctivita,
hepatita si eritemnodos. Chlamidiile au fost izolate din lichidul cefalorahidian si, intr-un caz, au fost izolate din sangele unui pacient cu simptome constitutionale sere, indicand aparitia infectiei diseminate. Infectiile dobandite in laborator, suspectate a fi determinate de inhalarea de aerosoli, au fost asociate cu limfadenita mediastinala, pneumonita si revarsat pleural.
Complicatiile infectiei anorectale netratate includ abcese perirectale, fistula anala, fistule rectovaginale, rectocale si ischiorectale. Infectia bacteriana secundara contribuie probabil la aceste complicatii. Strictura rectala este o complicatie tardiva a infectiei anorectale si apare de obicei la 2 pana la 6 centimetri de orificiul anal, fiind accesibila atingerii la tuseul rectal. Extensia proximala a stricturii pentru inca cativa centimetri poate conduce la un diagnostic clinic si radiologie gresit de carcinom.
Un mic procent din cazurile de LGV la barbati se prezinta ca leziuni cronice progresiv infiltrati, ulcerati sau fistulare ale penisului, uretrei sau scrotului. Obstructia limfatica asociata poate produce elefantiazis. Cand apare strictura uretrala, aceasta afecteaza de obicei uretra posterioara si determina incontinenta sau dificultate in urinare.
