AGENTI ETIOLOGICI Aspergillusfumigatus este cea mai frecnta cauza a aspergilozei, dar Aspergillus flavus, Aspergillus niger si cateva alte specii pot, de asemenea, produce imbolnaviri. Aspergillus este un mucegai cu hife septate de aproximativ 2-4 [im in diametru. Fungul este identificat dupa aspectul sau macroscopic si microscopic in cultura.
PATOGENIE SI ANATOMOPATOLOGIE Toate speciile comune de Aspergillus care produc imbolnaviri la om sunt ubicuitare in mediu, dezvoltandu-se pe frunze moarte, cereale depozitate, gramezi de balegar, fan si alte getale in descompunere. Inhalarea de spori de Aspergillus trebuie sa fie extrem de frecnta, dar boala este rara. Invazia tesutului pulmonar este aproape intotdeauna limitata la pacientii imuno-deprimati. Aproximativ 90% vor prezenta doua dintre urmatoarele trei constatari: mai putin de 500 granulocite/^l de sange periferic, doze suprafiziologice de corticosteroizi suprarenalieni si cu antecedente de administrare de medicamente citotoxice, cum ar fi ciclosporina. Aspergiloza invaziva reprezinta o complicatie ocazionala a SIDA. Infectia cu Aspergillus se caracterizeaza prin invazia vaselor de sange de catre hife, tromboze, necroze si infarcte hemoragice. Bolile granulomatoase cronice ale copilariei predispun, de asemenea, la aspergiloza pulmonara invaziva, dar in acest caz raspunsul inflamator este de tip granulomatos, iar invazia vaselor sanguine este rara.
Inhalarea masiva de spori de Aspergillus de catre persoanele sanatoase poate conduce la o pneumonita acuta, difuza, autoli-mitata. Pot fi intalnite granuloame epiteloide cu celule gigante si zone centrale piogenice continand hife. Boala evolueaza in general spre vindecare spontana dupa mai multe saptamani.
Aspergillus poate coloniza arborele bronsic lezat, chisturile sau cavitatile pulmonare ale pacientilor cu boli pulmonare subiacente. Aglomerarile de hife din interiorul
chisturilor sau cavitatilor (aspergiloame), aflate de obicei in lobul superior, pot atinge mai multi centimetri in diametru si pot fi vizibile la radiografia toracica. Nu se produce si invazia tisulara. Termenul de aspergiloza bronhopulmonara alergica desemneaza afectiunea pacientilor cu
astm bronsic preexistent care prezinta eozinofilie,
anticorpi de tip IgE anti-Aspergillus, precum si infiltrate pulmonare fugace datorate dopurilor bronsice ( modulul 253).
MANIFESTARI CLINICE
Aspergiloza pulmonara sa-profita endobronsica se manifesta cu
tuse cronica productiva, adesea cu hemoptizie la pacientii cu afectiuni pulmonare cronice anterioare, cum ar fi tuberculoza, sarcoidoza, bronsiectazii sau histoplasmoza. Aspergillus se poate extinde de la localizarea sa endocavitara sau endobronsica pana la pleura in timpul evolutiei unui abces pulmonar bacterian sau al unei interntii chirurgicale. Pacientii raportati cu
pneumonie necrotizanta cronica cu Aspergillus, in cele mai multe cazuri, se pare ca au avut o colonizare endobronsica saprofita si un proces patologic pus pe seama unei alte boli, cu sau fara infectii bacteriene suprapuse. Pacientii cu pneumonie cronica si Aspergillus in sputa ar trebui suspectati fie de o pneumonie cu o alta etiologie (de ex., histoplasmoza), fie de pneumonie cu Aspergillus suprapusa pe o boala de fond imunodeprimanta [de ex., boala granulomatoasa cronica sau infectie cu virusul imunodeficientei umane (HIV)].
Aspergiloza invaziva la gazdele imunocompromise se manifesta ca un infiltrat pulmonar consolidat dens, acut, rapid progresiv si este cel mai frecnt in randul pacientilor cu
leucemie acuta si la primitorii de transte tisulare. Infectia progreseaza prin invazie directa peste urile tisulare si prin diseminare hematogena in plaman, creier si alte organe. Tomografia computerizata (TC) a fost utila pentru identificarea infiltratelor pulmonare precoce si, odata cu cresterea numarului de neutrofile, pentru descrierea zonelor centrale de cavitatie. Aspergillus poate invada pacientii imunodeprimati prin tegumente, in zona unui traumatism urinar sau prin mucoasa cailor aeriene superioare. Leziunile precoce la nilul mucoasei nazale ar trebui cautate la pacientii neutropenici cu
febra si epistaxis minim. Petele rosii-orange de pe mucoasa devin rapid necrotice si albe, apoi negre. Extensia rapida in sinusul paranazal adiacent, orbita sau fata este obisnuita, cu sau fara aparitia leziunilor pulmonare.
Sinuzita cu Aspergillus la pacientii imunodeprimati poate aa doua forme. intr-un
sinus paranazal cronic obstruat se poate forma un bulgare de hife, fara invazie tisulara. Mult mai putin frecnt, in sinus poate aa punctul de plecare o inflamatie tisulara granulomatoasa cronica fibrozanta cu hife de Aspergillus, care se poate extinde lent catre orbita si encefal. Aspergillus este o cauza a sinuzitei alergice fungice, fungii cu pereti negriciosi (de ex., Cladosporium, Alternaria) fiind mai frecnti in acest cadru. Pacientii au de obicei antecedente de
rinita alergica cronica, uneori cu polipi nazali, dar altfel sunt sanatosi, prezentandu-se pentru exoftalmie nedureroasa, obstructie nazala sau
durere surda continua. La TC sau rezonanta magnetica nucleara poate fi detectata o masa densa de tesut moale, care impinge peretele lateral al sinusului etmoid sau peretele medial al sinusului maxilar. La examinarea sinusurilor se constata o mucoasa ingrosata si inflamata, dar intacta. In cavitatea sinusului pot fi gasite secretii mucopurulente aderente cu benzi de neutrofile, eozinofile, cristale Charcot-Leyden si uneori hife.
Aspergiloza la pacientii infectati cu HIV cel mai adesea implica plamanul, manifestandu-se cu febra, tuse si dispnee. in mod caracteristic, numarul de celule CD4+ este < 50/liL Aproximativ jumatate din acesti pacienti au neutropenie sau au fost tratati recent cu glucocorticoizi. Infiltratele pulmonare difuze, bilaterale sau focale, cu o tendinta spre cavitatie, constituie cea mai comuna manifestare radiologica. Pseudo-membrane bine localizate, albe, necrotice, pline de hife sau ulcere se pot dezvolta in trahee sau in bronhiile principale. Progresia bronsitei spre pneumonie este frecnta, dar diseminarea hematogena este neobisnuita. Atat sinuzita alergica, cat si cea invaziva cu Aspergillus se pot produce la pacientii infectati cu HIV; forma alergica poate sa apara chiar la un numar de celule CD4+ peste 50/liL
Dezvoltarea agentului pe cerumenul si detritusul din canalul auditiv extern este denumita otomicoza. Traumatizarea corneei poate produce keratita cu Aspergillus. Endoftalmita urmeaza introducerii de Aspergillus in globul ocular prin traumatism sau interntie chirurgicala. Aspergillus poate infecta si protezele intracardiace sau intravasculare.
DIAGNOSTIC Izolarea repetata de Aspergillus din sputa sau demonstrarea existentei de hife in sputa ori in lichidul de lavaj bronhoalolar sugereaza colonizarea endobronsica sau infectia. Chiar si o singura izolare de Aspergillus din sputa unui pacient neutropenie cu pneumonie, in special in cazul unui copil sau nefumator, sugereaza diagnosticul de aspergiloza invaziva. La pacientii cu SIDA aflati intr-un stadiu avansat, febra si tuse, izolarea fungilor Aspergillus din secretiile respiratorii ridica suspiciunea de aspergiloza si astfel ar trebui sa urgenteze bronhoscopia. Bulgarii fungici din plamani sunt de obicei detecili prin radiografie toracica. Anticorpii din clasa IgG impotriva antigenelor de Aspergillus pot fi pusi in evidenta in serul multor pacienti colonizati si virtual la toti pacientii cu bulgari fungici.
Biopsia este de obicei necesara pentru a diagnostica aspergiloza invaziva a plamanului, nasului, sinusurilor paranazale, bronsiilor sau a zonelor de diseminare. Hemoculturile sunt rareori poziti, chiar si la pacientii cu val cardiace (nati sau protetice) infectate. Hifele de Aspergillus pot fi identificate in mod prezumtiv prin histologie dar, pentru confirmare si pentru determinarea speciei, este necesara cultura. Numai cultura poate deosebi cu certitudine aspergiloza de pseudoalle-scheriaza; tratamentul pentru aceste doua boli este diferit.
TRATAMENT
Pacientii cu hemoptizii sere datorate unor bulgari fungici in pulmon pot beneficia de lobectemie. Rezectia poate fi complicata de o functionare pulmonara redusa a plamanului rezidual, precum si de existenta unor adeziuni pleurale dense in jurul leziunii. Chimioterapia sistemica este lipsita de valoare in aspergiloza endobronsica sau endocavitara.
Amfotericina B administrata intranos (1,0-l,5 mg/kg zilnic) produce oprirea sau vindecarea aspergilozei invazi, atunci cand imunodepresia nu este sera. Itraconazolul (200 mg de 2 ori pe zi) este util in cazul unor pacienti mai putin imunodeprimati, cu aspergiloza invaziva asimptomatica sau lent progresiva. Interntia chirurgicala ramane singurul tratament pentru bulgarii fungici situati in sinusuri sau pentru sinuzita alergica fungica. Terapia antifungica are un efect slab in oricare entitate clinica descrisa daca este folosita singura, dar terapia supresiva cronica a inceput sa fie folosita postoperator pentru recaderile sinuzitei alergice fungice. Prognosticul pentru vindecarea aspergilozei invazi in sinusul paranazal este foarte slab atunci cand pacientul are neutropenie sera si nerersibila. Prognosticul este mai bun la pacientii mai putin imunodeprimati.
