AGENTUL ETIOLOGIC Blastomyces dermatitidis este un fung dimorfic care creste la temperatura camerei ca un mucegai alb sau maroniu, dar in interiorul gazdei sau la 37° C creste sub forma unicelulara, cu celule rotunde, cu inmuguriri. Fungul poate fi identificat dupa aspect, dimorfism, dupa aspectul sporilor mici purtati de hifele formei pluricelulare sau pe baza rezultatului hibridizarii acizilor nucleici. Atunci cand izolatele celor doua tipuri pereche opuse sunt crescute impreuna pe medii de cultura specializate, cum ar fi agar cu extract de drojdii sau de sol, apar structuri generatoare de spori care caracterizeaza telofaza, numite Ajellomyces dermatitidis. (Pentru explicarea telofazei, cititorului i se recomanda cartile standard de micologie medicala.)
EPIDEMIOLOGIE Infectia este limitata geografic si de varsta pacientilor. Blastomicoza este rara in oricare zona geografica, dar majoritatea cazurilor apar in zonele de sud-est, centrale si ale zonei atlantice ale Statelor Unite, cu aparitia de cazuri intamplatoare in alte zone din Statele Unite si Canada. Au fost intalnite cazuri si in Africa, Mexic, America Centrala si, rar, in America de Sud. Majoritatea pacientilor au intre 20 si 69 de ani. Proportia barbati/femei este de aproximati10/1. Nu exista predispozitii profesionale pentru dezvoltarea blastomicozei.
PATOGENIE SI ANATOMOPATOLOGIE Infectia cu B. dermatitidis pare sa fie dobandita prin inhalarea fungului de pe sol, vegetatie descompusa sau lemn putred. Mai multe aglomerari de cazuri au aparut in timpul unor activitati recreative desfasurate in zone impadurite, situate de-a lungul unor cursuri de apa. Infectia nu este transmisibila interpersonal. Infectia pulmonara initiala se poate vindeca spontan sau poate deveni cronica. In cazurile cronice pot aparea diseminari in alte portiuni ale plamanului, cavitatie sau leziuni endobronsice. Indiferent daca leziunea pulmonara se vindeca spontan sau nu, infectia disemineaza de obicei pe cale hematogena catre piele, tesutul subcutanat, oase, prostata, epididim sau mucoasa nazala, orala ori laringiana. Mai putin frecvent, infectia disemineaza catre creier, meninge, ficat, ganglioni limfatici sau splina. Diseminarea poate sa nu fie evidenta timp de saptamani sau ani dupa aparitia leziunii pulmonare. Infectia progresiva poate fi rareori atribuita unei afectiuni preexistente sau unui tratament imunosupresiv. Raspunsul inflamator cuprinde limfocite, celule gigante si neutrofile. Hiperplazia pseudoepiteliomatoasa poate fi izbitoare si poate conduce la un diagnostic gresit de carcinom cu celule scuamoase.
MANIFESTARI CLINICE Un numar mic de pacienti prezinta o
pneumonie acuta, autolimitata. Febra,
tusea productiva, mialgiile si starea de rau general dispar de obicei in interval de o luna. Infiltratele pulmonare dispar lent, pe masura ce .6. dermatitidis dispare din sputa.
Marea majoritate a pacientilor cu blastomicoza prezinta un debut indidios si o evolutie cronica progresiva. Febra, tusea, scaderea ponderala,
astenia fizica, leziunile cutanate si durerile toracice sunt simptome frecvente. Leziunile cutanate apar in special in zonele expuse si isi maresc dimensiunile, pe parcursul mai multor saptamani, de la o pustula, pana la o leziune bine circumscrisa, verucoasa, acoperita de cruste sau ulcerata. Durerile si limfadenopatia regionala sunt minime. Leziunile cronice intinse pot suferi o vindecare centrala cu cicatrizare si contractura. Leziunile membranelor mucoase au aspect de carcinom cu celule scuamoase. Radiografia toracica are anomalii in doua treimi din cazuri, cu unul sau mai multe infitrate pneumonice sau nodulare. Calcificarile, adenopatia hilara si colectiile lichidiene pleurale mari sunt rare. Leziunile osteolitice pot fi gasite in aproape oricare os si se pot prezenta ca abcese reci, sau pot fi insotite de fistulizari. Extinderea catre o articulatie adiacenta poate produce tumefieri nedureroase, dureri si limitarea miscarilor. Leziunile prostatice si epididimale se aseamana clinic cu cele din tuberculoza.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de blastomicoza este pus prin identificarea fungului in cultura obtinuta din sputa, puroi sau urina. Personalul experimentat de laborator poate pune diagnosticul si prin recunoasterea aspectului microorganismului pe frotiul umed sau pe sectiuni histopatologice. Fungul poate fi vizibil pe un frotiu pentru citologia sputei, dar poate fi cu usurinta scapat din vedere.
De aceea, tratamentul ar trebui administrat fiecarui pacient. Medicamentul de electie pentru pacientii cu infectii rapid progresive, afectari severe sau meningita este amfotericina B administrata intravenos. Leziunile cutanate si leziunile pulmonare necavitare trebuie tratate aproximati8-l0 saptamani. Doza totala recomandata pentru un adult este de aproximati2,0 grame. Afectiunea pulmonara cavitara sau infectia care a depasit plamanul si pielea ar trebui tratate aproximati10-l2 saptamani, cu 2,5 grame sau mai mult. Itraconazolul (200 mg de doua ori pe zi, in timpul meselor) este medicamentul de electie pentru tratamentul pacientilor cu blastomicoza nonmeningeala trenanta de severitate usoara spre moderata si care iau cu siguranta medicamentul. Ketoco-nazolul (400-800 mg zilnic) este un agent alternatieficace. Tratamentul atat cu itraconazol cat si cu ketoconazol se continua timp de 6-l2 luni.
