DEFINITIE SI DESCRIERE Pneumocystis carinii este un agent patogen oportunist, al carui habitat natural este plamanul. Microorganismul este o cauza importanta de
pneumonie la gazda compromisa imunologic.
Taxonomia P. carinii a fost mult timp controrsata; studii recente il situeaza mai mult in clasa fungilor. Analiza unor secnte genice ale ARN-ului ribozomal, a proteinelor mitocon-driale si a principalelor enzime (timidilat-sintetaza, dihidro-folat-reductaza) a demonstrat ca P. carinii este mai apropiat de fungi decat de protozoare. Studii biochimice au sugerat ca peretele celular al P. carinii contine glucani; pe modelele animale, medicamentele care inhiba 1,3-|3-glucan-sintetaza la fungi sunt foarte acti fata de infectia cu P. carinii. Pe baza acestei informatii, P. carinii este considerat in prezent un fung si abordarea lui in aceasta sectiune se face din aceasta perspectiva.
Cunoasterea biologiei fundamentale a P. carinii a fost mult ingreunata de lipsa unui sistem adecvat de cultivare in vitro. Principalele stadii de dezvoltare a microorganismului cuprind trofozoitii pleomorfi de dimensiuni mici (1-4 \\im) sau formele getati, chistul, de 5-8 [im, care prezinta un perete celular gros si contine pana la opt corpi intrachistici si prechistul, un stadiu intermediar. Ciclul biologic al P. carinii implica probabil replicarea asexuata a formei getati si reproducerea sexuata la nilul chistului, care se incheie prin eliminarea corpilor intrachistici; un stadiu intracelular nu a fost identificat. Din punct de dere ultrastructural, P. carinii are un sistem primitiv de organite, dar se cunoaste putin despre meolismul sau.
P. carinii poseda doua categorii principale de antigene. Complexul glicoproteic principal de suprafata de 95-l40 kDa reprezinta o familie de proteine codificate de gene multiple. Acest complex joaca un rol fundamental in relatia parazit-gazda din infectia cu P. carinii. Antigenul faciliteaza aderenta P. carinii la celulele pulmonare, contine epitopi protectori si este capabil de variatie antigenica. Celalalt antigen, care migreaza ca o banda de 35-55 kDa, este cel mai frecnt antigen recunoscut de gazda si astfel poate servi ca marker de infectie.
EPIDEMIOLOGIE P. carinii are o distributie ubicuitara la populatia umana si a fost gasit la dirse animale. Microorganismele izolate din aceste gazde sunt identice din punct de dere morfologic, dar datele moleculare si antigenice indica faptul ca exista diferente de specie si/sau de tulpina. Informatiile referitoare la natura fungica a P. carinii ridica intrebari asupra stadiilor de dezvoltare anterioare care nu sunt descrise si asupra surselor din mediul inconjurator ale parazitului. Anchetele serologice au aratat ca cei mai multi copii sanatosi au fost expusi la acest agent in jurul varstei de 3-4 ani. Experimentele pe modele animale au demonstrat ca P. carinii este transmis pe cale aeriana. Transmiterea interumana a fost sugerata de aparitia focarelor de pneumocistoza la copin debilitati institu-tionalizati si in spitalele care trateaza pacienti imunodeprimati. Pe baza studiilor efectuate pe animale, se crede ca perioada de incubatie este cuprinsa intre 4-8 saptamani.
PATOGENIE SI ANATOMOPATOLOGIE Pneumonia cu P. carinii apare la urmatoarele gazde:
prematuri si sugarii malnutriti, copin cu imunodeficiente primare, pacientii care primesc tratament imunosupresiv (in mod special corticos-teriozi) pentru neoplazii, transt de organe si alte afectiuni si la persoanele cu SIDA. Incidenta pneumocistozei la pacientii infectati cu virusul imunodeficientei umane depaseste cu mult pe cea din cazul celorlalte gazde imunocompromise. In pofida
recunoasterii tot mai bune a P. carinii si a folosirii pe scara larga a chimioprofilaxiei impotriva lui, microorganismul ramane o cauza principala de infectie oportunista si de deces in randul pacientilor cu SIDA din tarile industrializate.
Principalul factor din partea gazdei care predispune la infectia cu P. carinii este alterarea imunitatii celulare, cu toate ca defectele de functionare ale celulelor B joaca si ele un rol. Importanta celulelor CD 4+ in protectia impotriva infectiei cu P. carinii a fost aratata de studiile care au corelat riscul de pneumocistoza la pacientii infectati HIV cu numarul de celule CD 4+ si de experimentele de transfer adoptiv facute pe modele animale. Expunerea la P. carinii determina un raspuns imun puternic si studii experimentale au aratat ca factorul de necroza tumorala a si interleukina 1 joaca un rol important in apararea precoce a gazdei impotriva microorganismului. S-a crezut mult timp ca
pneumonia cu P. carinii se dezvolta prin reactivarea infectiei latente, insa dole moleculare recente sugereaza ca cel putin unele episoade de boala reprezinta accese noi de infectie.
La nil pulmonar, P. carinii se ataseaza ferm de pneumocitele alolare de tip I. Acest proces este mediat de cativa factori, incluzand proteinele extracelulare (fibronectina) si receptorul manozei. Odata cu compromiterea sistemului imun al gazdei, P. carinii se proa lent, umd treptat alolele. Aceste fenomene sunt insotite de cresterea permeabilitatii alolo-ca-pilare, scaderea fosfolipidelor surfactantului, cresterea proteinelor A si D ale surfactantului si lezarea celulelor de tip I.
Pe sectiunile pulmonare colorate cu hematoxilina si eozina, alolele sunt pline cu exsudat tipic cu aspect spumos, vacuolat. Daca boala este sera, mai pot exista edem interstitial, fibroza si formarea de membrane hialine. Modificarile inflamatorii ale gazdei constau de obicei in hipertrofierea celulelor alolare de tip II, un raspuns reparator tipic, si un usor infiltrat interstitial cu celule mononucleare. Sugarii malnutriti prezinta un infiltrat plasmocitar intens, care la inceput a dat acestei boli denumirea de "pneumonie interstitiala plasmocitara\".
CARACTERISTICI CLINICE Pacientii cu pneumonie data de P. carinii dezvolta dispnee,
febra si
tuse neproductiva. Simptomatologia la pacientii fara SIDA debuteaza deseori dupa ce a fost scazuta doza de glucocorticoizi si dureaza de obicei 1-2 saptamani. Pacientii cu SIDA sunt de obicei bolnavi timp de cateva saptamani sau mai mult si prezinta manifestari relativ subtile. Cu toate acestea, loul clinic al fiecarui pacient este destul de variabil si de aceea o suspiciune crescuta si o anamneza atenta sunt elementele cheie pentru diagnosticul precoce.
Examenul fizic deceleaza tahipnee, tahicardie si cianoza, dar auscultatia pulmonara deceleaza putine tulburari. Formula leucocitara este variabila si depinde in general de boala de baza a pacientului. Analiza gazelor sanguine arteriale demonstreaza hipoxie, cresterea gradientului alolo -arterial al oxigenului (PaO2 - PaO2) si alcaloza respiratorie. De asemenea, pot exista modificari ale testelor functionale respiratorii (capacitatea de difuziune) si o captare crescuta la tehnicile imagistice nucleare (scintigrafie cu galiu). Au fost raportate niluri crescute ale lactat dehidrogenazei (LDH), reflectand probabil lezarea parenchimului pulmonar, dar acestea nu sunt specifice pentru infectia cu P. carinii. in general, modificarile analizelor de laborator sunt mai putin sere la pacientii cu SIDA decat la cei fara SIDA.
Semnele clasice la radiografia pulmonara constau in infiltrate difuze bilaterale care incep din regiunile perihilare, dar au fost raportate de asemenea si o varietate de manifestari atipice (densitati nodulare, leziuni cavitare). Pacientii carora li se administreaza pentamidina in aerosoli prezinta o crestere a frecntei infiltratelor lobului superior si a pneumotoraxului. In fazele incipiente ale pneumocistozei, radiografia pulmonara poate fi normala.
Desi P. carinii de obicei ramane cantonat in plamani, s-au intalnit cazuri de infectie diseminata, atat la pacientii cu SIDA cat si la cei fara. Estimarea frecntei pneumocistozei extrapul monare a dus la valori 37,8°C (>100°F)] de mai bine de 2 samtamani sau antecedente de candidoza orof aringiana. Indicatiile pentru administrarea profilaxiei primare la gazdele a caror imunosupresie are alta cauza, sunt mai putin clare. Profilaxia secundara este indicata pentru toti pacientii care s-au insanatosit dupa o pneumonie cu P. carinii. in cazul Regimul profilactic recomandat consta din administrarea unei lete forte cu doza dubla de TMP-SMX (160 mg TMP, 800 mg SMX) o data pe zi. Limitarea majora a TMP-SMX este frecnta crescuta a reactiilor adrse la pacientii infectati cu HIV. Regimurile terapeutice alternati recomandate include TMP-SMX la o doza sau o frecnta de administrare mai redusa, dapsona in monoterapie, dapsona, pirimetamina si leucovorinul sipentamidina administrata sub forma de aerosoli (administrata intr-un nebulizator Respirgard II).
Desi nu exista recomandari specifice pentru prenirea raspandirii P. carinii in institutiile medicale, pare a fi prudenta prenirea contactului direct intre pneumocistoza si alte gazde susceptibile.
