Anomaliile splinei
Asplenia congenitala (absenta completa a splinei sau sindromul Imark) este foarte rara. in 80% din cazuri ea se asociaza cu alte malformatii gra (pulmonare, cardiovasculare, hepatobiliare). Majoritatea pacientilor mor in copilarie.
Hipoplazia congenitala a splinei este mai frecnta.
Polisplenia este consecinta defectelor in fuzionarea mugurilor splenici, pacientul avand doua sau mai multe mase splenice (spline) de dimensiuni relativ egale. Anomalia asociaza 20% din atreziile congenitale ale cailor biliare extrahepatice. Polisplenia poate fi recunoscuta prin ecografie sau scintigrafie splenica, care au indicatie la toti pacientii cu atrezia cailor biliare.
Splinele accesorii sunt relativ frecnte, fiind intalnite la 10% din populatie. Sediul lor de predilectie este hilul splenic si ligamentele splenice. Diagnosticul se precizeaza scintigrafie sau intraoperator.
Fuziunea splenogonadica este o anomalie exceptionala, cu doua variante. Splina si gonada sunt unite printr-un cordon fibros care contine insule splenice si poate comprima viscerele abdominale, in a doua varianta, una sau mai multe mase splenice sunt atasate gonadei. Manifestari clinice posibile sunt tumefierea testiculara, uneori in timpul unei septicemii sau accesului de malarie si, exceptional, ocluzia intestinala. Diagnosticul preoperator poate fi facut prin scintigrafie. Tratamentul consta in ablatia cordonului de jonctiune si a tesutului splenic ectopic.
Splina mobila semnifica mobilitatea anormala a splinei datorita laxitatii excesi si lungimii anormale a pediculului vascular si a ligamentelor de sustinere (pancreaticosplenic, splenorenal si spleno-frenic). in aceste conditii
splina poate ajunge in fosa iliaca stanga si, mai rar, in fosa iliaca dreapta, splenomegalia favorizand migrarea organului. Splina poate ramane mobila, schimbandu-si sediul in raport cu modificarile pozitiei corpului sau contacteaza aderente cu organele din jur. Ectopia splinei se poate asocia cu alte anomalii abdominale: me-zenter comun, agenezie renala stanga.In absenta complicatiilor, splina mobila se palpeaza ca o
tumora abdominala careia i se pot percepe incizurile caracteristice marginii anterioare a splinei. Asocierea cu splenomegalia importanta poate determina compresiune pe tubul digestiv si crize de subocluzie intestinala.
Complicatia cea mai frecnta si sera este torsiunea splinei in jurului pediculului sau vascular. Ea este amorsata de prezenta proceselor patologice care creeaza inegalitati de greutate intre diferitele zone splenice si de variatiile bruste ale presiunii abdominale (schimbari de pozitie, eforturi fizice intense, postpartum). Torsiunea poate fi partiala sau completa. Uneori torsionarea splinei antreneaza si alte viscere abdominale (flexura colica stanga) cauzand ocluzii intestinale prin volvulus. Consecintele torsiunii pediculului splenic sunt:
infarctul splenic total, ruptura splenica cu hemoperi-toneu,
tromboza nei splenice care se poate extinde spre trunchiul portal (piletromboza).
Tabloul clinic este cel de
abdomen acut chirurgical si se caracterizeaza prin
durere abdominala intensa, greturi, varsaturi, ileus paralitic, semne de revarsat peritoneal, tumora abdominala dura si sensibila care creste progresiv in volum. Uneori, pacientul prezinta in antecedente episoade de torsiuni partiale recidivante. Ecografia evidentiaza tumora, hemoperitoneul si tromboza axului nosplenic, in contextul absentei imaginii splenice in hipocondrul stang.
Tratamentul splinei mobile compresi sau cu torsiuni recidivante este splenopexia, daca procesul patologic splenic asociat nu impune splenectomia.
Torsiunea pediculului splenic impune laparotomia de urgenta. in absenta infarctului splenic se efectueaza devolvularea si splenopexia. Infarctul splenic total se rezolva prin splenectomie.
Traumatismele splinei
Splina este organul abdominal cel mai frecnt lezat in traumatismele abdominale si toracoabdo-minale (60% din cazuri) [17]. Incidenta leziunilor traumatice ale splinei a crescut in ultimii ani, paralel cu frecnta crescanda a traumatismelor abdominale inchise prin accidente de circulatie si a celor penetrante prin agresiuni.
Etiopatogenie
Traumatismele exogene sunt cauza principala a leziunilor splenice. Majoritatea traumatismelor sunt inchise (contuzii, striviri). Agentul traumatic actioneaza mai frecnt prin mecanism direct, exercitand compresiunea hipocondrului stang si/sau a bazei hernitoracelui stang, dar pot surni si leziuni splenice prin mecanism indirect ("contralovitura\"). in 70-80% din cazuri, ruptura traumatica a splinei se datoreste accidentelor de circulatie si numai in 20% din cazuri este consecinta accidentelor de munca, casnice sau sporti. Deseori, lezarea splinei survine in cadrul unor politraumatisme, leziunile coexistente putand masca simptomatologia rupturii splenice. Politraumatismul implica anumite prioritati terapeutice, in cadrul carora rezolvarea hemoragiei splenice reprezinta o urgenta vitala.
Tipul lezional in toate traumatismele inchise ale splinei este ruptura splenica. Localizarea si intinderea leziunilor splenice depinde in primul rand de forta si directia de actiune a agentului traumatic, dar este conditionata si de sediul splinei intre re-bordul costal si coloana rtebrala si de starea parenchimului splenic. Afectiunile splenice preexistente (splenomegaliile din malarie, mononucleoza infectioasa, hemopatiile maligne etc.) expun splina la ruptura, adesea in cursul unor traumatisme minore, neretinute de pacient, ceea ce explica de ce termenul de "ruptura spontana\" a splinei patologice este eronat. Cauza rupturii splenice poate fi friabi-litatea crescuta a parenchimului, volumul splenic excesiv de mare, infarctul splenic recent sau necroza tumorala postchimioterapie. Ruptura spontana riila a splinei (absenta traumatismului exogen, parenchim splenic fara leziuni patologice sau traumatice) este o raritate. Ea poate surni la gravide, in cursul travaliului sau la copii in perioada neonatala (nastere dificila, aplicare de forceps).
Plagile splinei sunt mai rare si survin in cadrul unor agresiuni prin arme albe sau de foc. Splina este lezata mai frecnt in plagile toracoabdo-minale, ceea ce explica incidenta mare a leziunilor pluriviscerale (perete toracic, pleura, diafragm, colon, stomac). in plagile abdominale este afectata splina marita in volum, mai ales cand splenome-galia depaseste rebordul costal.
Leziunile iatrogene ale splinei pot surni in cursul interntiilor chirurgicale pe etajul abdominal superior (rezectii gastrice, gastrectomie totala, cura herniei hiatale, vagotomie, hemicolectomie stanga, colectomie segmentara pe
colonul transrs, ne-frectomie stanga, rezectii pancreatice) sau in timpul unor explorari diagnostice invazi (punctie splenica, splenoportografie, toracocenteza,
biopsie renala stanga, colonoscopie). Leziunile accidentale intraoperatorii sunt consecinta unor tehnici chirurgicale intempesti si sunt favorizate de aderentele perisplenice. Frecnta lor nu este neglijabila, in unele statistici operatorii 8-20% din totalul splenectomiilor fiind efectuate pentru leziuni iatrogene (6, 26).
Morfologie
Rupturile si plagile splinei pot imbraca aspecte morfologice foarte variate ca localizare, intindere in suprafata si profunzime si consecinte, explicand multiplele forme clinice. Datorita structurii sale de organ parenchimatos bogat vascularizat, consecinta imediata a oricarei leziuni traumatice a splinei este hemoragia care poate fi limitata (hematom subcapsular sau perisplenic) sau poate determina hemoperitoneu in cantitate variabila.
Hematomul subcapsular apare exclusiv dupa traumatismele exogene inchise in care este conservata integritatea capsulei. El poate aa extindere variabila in parenchim. Hematomul subcapsular poate evolua spontan spre ruptura capsulara cu hematom perisplenic sau hemoperitoneu (hematom expansiv), spre formare de pseudochist sau abces splenic sau spre vindecare prin rezorbtie si organizare conjunctiva.
Hematomul perisplenic este consecinta efractiei capsulare, care poate surni primar in timpul traumatismului sau secundar in evolutia unui hematom intrasplenic progresiv. Hemoragia mai lenta, dispozitia ligamentelor peritoneale ale splinei si existenta aderentelor perisplenice favorizeaza autolimitarea sa in ruptura splenica. Poate evolua spre inchistare sau ruptura secundara in marea cavitate peritoneala.
Rupturile splenice cu hemoperitoneu sunt cele mai frecnte. Rupturile parenchimale profunde, cu sediul pe fata conxa si iradiate spre hil, cu lezarea unor elemente vasculare importante, explica rapiditatea si abundenta hemoragiei. Aspectul lezional poate fi extrem de complex, cu explozia parenchimului si detasarea unor fragmente de tesut splenic.
Ruptura sau smulgerea pediculului splenic este o entualitate rara, dar extrem de grava prin declansarea unei
hemoragii fudroaiante. Ea survine in traumatismele puternice aplicate pe fata laterala a bazei hemitoracelui stang, care comprima hilul splenic pe coloana rtebrala. Renirea brusca a splinei la locul sau rupe elementele vasculare pediculare.
Plagile splenice prin arme albe sunt de obicei liniare, de profunzime variabila si de obicei menajeaza hilul organului. Sectionarea pediculului splenic este o entualitate rara. Plagile prin arme de foc pot produce leziuni complexe, uneori cu explozia si fragmentarea parenchimului splenic.
Diagnostic clinic
Manifestarile clinice ale traumatismelor splinei sunt extrem de variate, fiind conditionate de seritatea si rapiditatea hemoragiei, natura traumatismului, coexistenta leziunilor traumatice abdominale si extraabdominale si de timpul scurs de la traumatism. Expresia clinica proprie leziunilor splenice traumatice poate fi sistematizata in cateva forme clinice principale.
Cea mai frecnta este forma cu hemoragie intrapehtoneala patenta sau cu "inundatie peritoneala\" (75% din cazuri) care asociaza semnele socului hemoragie cu cele ale revarsatului peritoneal si cu semnele localizarii lezionale.
Socul hipovolemic se manifesta clinic prin paloare intensa, dere incetosata, agitatie, sete, dispnee, lipotimii, extremitati reci si umede, hipo-tensiune arteriala, puls periferic filiform, oligurie. Instalarea brutala a socului si rezistenta sa la terapia de reechilibrare volemica sunt semne de hemoragie sera, care impune laparotomia de urgenta. Mai des, socul initial raspunde temporar la terapia volemica, pacientul ramanand cu insilitate hemodinamica. Alteori socul lipseste la inceput, pacientul prezentand doar semnele anemiei acute. in aceste cazuri, diagnosticul leziunii splenice se bazeaza pe antecedente (contuzie forte a hipocondrului stang sau regiunii lombare stangi, strivirea bazei hemitoracelui stang, plagi cu traiect prin loja splenica, fracturi costale inferioare), semnele locale, semnele revarsatului peritoneal si pe explorarea imagistica in urgenta.
Semnele locale care pledeaza pentru o leziune splenica sunt durerile spontane localizate in hipo-condrul stang si/sau flancul stang, care iradiaza, spontan sau in timpul palparii, in umarul stang (semnul Kehr) si subscapular stang sau la baza gatului (semnul Saegesser), sensibilitate la palpa-rea sau decompresiunea hipocondrului stang, cu sau fara aparare sau contractura musculara la acest nil - expresie a contuziei parietale sau a leziunii unui viscer cavitar. Rareori, in hipocondrul stang se percepe o masa tumorala cu limite imprecise, sensibila si mata la percutie, care este expresia unui hematom perisplenic.
Revarsatul peritoneal (hemoperitoneul) se tradeaza prin distensie abdominala, matitate depla-sabila (semnul Ballance), diminuarea sau absenta zgomotelor intestinale (ileus paralitic) si bombarea
fundului de sac Douglas. Asocierea sensibilitatii si contracturii abdominale difuze sugereaza iritatia peritoneala prin leziune de viscer cavitar.
Hematomul intra- si perisplenic poate debuta imediat dupa traumatism printr-o stare sincopala, cu dureri intense in hipocondrul stang, insotite de greturi,
varsaturi sau instalarea sa este marcata de un soc hipovolemic de scurta durata, din care pacientul isi revine complet. Alteori, simptomele initiale sunt discrete si se accentueaza treptat tradand constituirea lenta a colectiei sangvine. Ele sunt dominate de dureri in hipocondrul stang, cu sau fara iradierea caracteristica.
La examenul local, se constata sensibilitate si im-pastare in hipocondrul stang sau la acest nil se palpeaza o tumora sensibila, mata, greu delimiila.In evolutia ulterioara pacientul continua sa prezinte dureri discrete in hipocondrul stang, paloare, mici lipotimii si tahicardie (anemie posthemoragica), subfrebilitate si subicter prin rezorbtia hematomului, meteorism, uneori jena respiratorie si varsaturi. Diagnosticul se precizeaza prin instigatii imagistice (ecografie, TC), care vor fi utilizate si pentru monitorizarea evolutiei locale spre rezorbtie sau spre extindere si ruptura in marea cavitate peritoneala.
Forma cu hemoragie in doi timpi este expresia rupturii secundare a hematoamelor intra- si peri-splenice. in loul clinic se pot recunoaste trei faze de evolutie: etapa initiala a leziunii splenice cu formarea hematomului, perioada de ameliorare incompleta (interval liber) cu durata de 2-3 zile sau cateva saptamani si faza de reluare a hemoragiei marcata de accentuarea semnelor locale (durere intensa, cu iradiere in umar si extindere abdominala, impastare sau contractura) concomitent cu aparitia semnelor revarsatului peritoneal si cu instalarea socului hipovolemic.
Diagnostic paraclinic
Examinarile de laborator evidentiaza anemia, scaderile initiale ale hematocritului si hemoglobinei reflectand rata sangerarii. in peste 80% din cazurile cu rupturi splenice izolate se constata leucocitoza de 10-l5 OOO/mm3 si/sau trombocitoza de peste 400 000/ mm3.
Instigatiile imagistice vor fi efectuate numai dupa instituirea tratamentului volemic si silizarea hemodinamica a pacientului.
Radiografia simpla toracoabdominala poate releva largirea umbrei splenice sau a lojei splenice, dislocarea stomacului si/sau a colonului, ridicarea hemidiafragmului stang (hematom subcapsular sau al lojei splenice), semne de revarsat peritoneal (separarea intestinului de conturul parietal, semnul "urechii de caine\" in pelvis, ileus paralitic), revarsat pleural stang si atelectazie bazala, fracturi costale inferioare. Absenta modificarilor radiologice nu exclude diagnosticul de leziune splenica.
Ecografia abdominala va fi indicata sistematic la toti pacientii cu traumatisme abdominale pentru a depista leziunile splenice oculte sau mascate si, in cazurile sere, va fi efectuata de urgenta, la patul pacientului, simultan cu terapia de refacere vole-mica. Semnele ecografice ale leziunilor splenice traumatice includ: cresterea in volum, structura neomogena cu zone hipoecogene, neregularitati de contur, conturul dublu, colectii extrasplenice, dislocarea organelor din jur, lichid liber in cavitatea peritoneala. Ecografia deceleaza si leziunile asociate, indeosebi hepatice, pancreatice si renale, precum si colectiile retroperitoneale. Ea poate fi repetata ori de cate ori este necesar, fiind cea mai adecvata metoda imagistica de monitorizare a leziunilor traumatice splenice si intraabdominale.
Tomografia computerizata (TC) este complementara ecografiei fiind indicata in traumatismele sere (politraumatisme) pentru precizarea leziunilor splenice, aspectele TC avand si predictivitate buna in tratamentul de salvare a splinei, pentru diagnosticul leziunilor traumatice asociate, la pacientii cu ecografie neconcludenta si, de asemenea, pentru monitorizarea evolutiei hematoamelor intra- si perisplenice.
Semnele TC care pledeaza pentru leziuni splenice traumatice sunt: focare hipo- sau hiperdense in parenchim care nu se intensifica dupa administrarea i.v. a substantei de contrast, colectie peri-splenica si/sau intraperitoneala. in 1986, Bountain si Gould (citati de 17) au preconizat o clasificare a leziunilor splenice traumatice bazata pe aspectele TC (el III).
Scintigrafia splenica cu sulf coloidal marcat cu 99mTc reprezinta o metoda diagnostica connabila pentru acurateta sa in determinarea extinderii leziunilor splenice traumatice, cu deosebire la pacientii cu lavaj peritoneal negativ sau usor pozitiv. Leziunile splenice se tradeaza scintigrafic prin: defecte de captare intrasplenica, liniare sau stelate, ce se extind de la suprafata splinei in profunzime; intreruperea conturului splenic; evidentierea a doua sau mai multe fragmente splenice separate; absenta imaginii scintigrafice (intreruperea vaselor splenice, avulsia splenica). Explorarile ecografice si TC au limitat indicatiile scintigrafiei splenice la traumatizati.
Arteriografia selectiva are indicatii rare in traumatismele splenice. Ea va fi efectuata numai dupa evaluarea ecografica si prin TC si vizeaza triajul pacientilor candidati la tratamentul conservativ sau la embolizare hemostatica. Semnele angiografice ale traumatismelor splenice sunt: extravazarea substantei de contrast in faza arteriala, largirea si estomparea conturului splenic, arii avasculare intra-splenice in faza parenchimatoasa.
Lavaj ui peritoneal este indicat pentru confirmarea hemoperitoneului suspectat clinic, pentru diagnosticul hemoragiilor intraperitoneale oculte, ca si pentru monitorizarea evolutiei hematoamelor intra-si/sau perisplenice. Rezultatele sale trebuie interpretate in contextul datelor clinice si imagistice. Punc-tia si lavajul peritoneal au indicatie speciala la pacientii comatosi, la care semnele hemoperitoneului sunt mascate.
Laparoscopia diagnostica va fi luata in considerare la pacientii cu traumatisme inchise, silizati hemodinamic si la care indicatiile laparotomiei de urgenta nu sunt clare si vizeaza doar precizarea diagnosticului. Accesibilitatea la echipamentul necesar chirurgiei splenice celioscopice si experienta in chirurgia laparoscopica de,urgenta reprezinta con-dijtii indispensabile aplicarii acestui procedeu de diagnostic si tratament.
Clasificarea rupturilor splenice
Complexitatea leziunilor splenice produse in traumatismele inchise, gravitatea clinica diferita, tendintele actuale spre o chirurgie de conservare a parenchimului splenic, indeosebi la copii si adultii tineri, ca si necesitatea codificarilor terapeutice au impulsionat preconizarea si utilizarea unor clasificari morfologice.
Dintre multiplele clasificari propuse vom reda doar pe cele care fundamenteaza conduita terapeutica actuala. "Asociatia Americana pentru Chirurgia Traumatismelor\" adopta, in 1987, scala de seritate a leziunilor traumatice ale viscerelor parenchi-matoase (26), inclusiv ale splinei, cu impact direct in atitudinea terapeutica (elul IV).
Aceasta clasificare, de altfel logica, se bazeaza pe evaluarea detaliata si precisa a leziunilor morfologice, care nu este totdeauna posibila numai prin explorarea intraoperatorie necesitand coroborarea acesteia cu examinarile imagistice preoperatorii si uneori cu examenul anatomopatologic al piesei de splenectomie. Silirea intraoperatorie a gradului de seritate lezionala este indeosebi dificila la pacientii a caror stare generala alterata sau la care necesitatea imperioasa a laparotomiei de urgenta nu au permis efectuarea examinarii TC preoperatorii. Din aceste considerente, chirurgii germani (26) utilizeaza o clasificare mai simpla si mai pragmatica (elul V).
Tratament
Tratamentul pacientilor cu leziuni traumatice ale splinei si hemoragie patenta este de extrema urgenta si se bazeaza pe evaluarea expeditiva a modificarilor functiilor vitale, in mod particular la politraumatizati. in privinta metodelor de tratament care se adreseaza leziunile splenice, acestea se selectioneaza in raport cu seritatea hemoragiei intraperitoneale, natura si gravitatea leziunilor splenice, leziunile traumatice coexistente, starea anterioara a parenchimului splenic si terenul biologic al pacientului.
Tratamentul leziunilor traumatice ale splinei normale
Obiectile majore ale terapiei actuale a traumatismelor splinei normale sunt;
(1) reechilibrarea functiilor vitale, daca acestea sunt afectate (refacere volemica, resuscitarea cardio-respiratorie);
(2) oprirea rapida, eficienta si definitiva a hemoragiei splenice;
(3) conservarea, pe cat este posibil, a parenchimului splenic functional.
Terapia intensiva
La politraumatizatii cu insuficienta respiratorie acuta si/sau socati, terapia intensiva initiala va fi instituita de extrema urgenta, de catre primul medic care examineaza pacientul. Calitatea si corectitudinea tratamentului in aceasta etapa conditioneaza prognosticul pacientului.In principiu, vor fi tratate simultan prin metode specifice adaptate naturii leziunilor si dereglarilor functionale;
- insuficienta respiratorie acuta (traheostomie sau intubatie orotraheala, evacuarea revarsatelor pleurale, etanseizarea peretelui toracic, oxigenote-rapie);
- hipovolemia (perfuzie pe mai multe cai -noase cu solutii micro- si macromoleculare);
- insuficienta cardiaca acuta sau oprirea cardiaca (masaj cardiac, defibrilare).
Numai dupa refacerea functiilor vitale si deso-care, pacientul va fi transportat, in decubit dorsal, cu extremitatea cefalica in pozitie decliva si in repaus absolut, spre cel mai apropiat serviciul chirurgical si internat in sectia de terapie intensiva. Pe toata durata transportului se continua terapia intensiva, cu monitorizarea corecta a functiilor vitale.In sectia de terapie intensiva, pacientul cu traumatism splenic va fi evaluat clinic si imagistic, sub stricta monitorizare cardiopulmonara si hemodina-mica. Atitudinea terapeutica fata de leziunile splenice va fi diferentiata in raport de statusul hemo-dinamic (reflecta continuarea si gravitatea hemoragiei splenice), gradul de seritate al traumatismului splenic si leziunile traumatice abdominale asociate (. 3).
Terapia de conservare a splinei
La inceputul secolului, primele tentati de conservare a splinei traumatizate prin tratament nechirurgical sau splenorafie s-au soldat cu esecuri, incat splenectomia a denit pentru multa vreme singura solutie terapeutica pentru toate leziunile traumatice splenice. Abia in ultima jumatate a acestui secol, progresele in terapia intensiva, perfectionarea explorarilor imagistice, si, mai ales, recunoasterea riscului infectiilor sistemice postsplenec-tomie au dus la reconsiderarea tratamentului conservativ ca optiune terapeutica in traumatismele splinei.
Tratamentul conservativ nechirurgical
Salvarea splinei fara hemostaza chirurgicala este posibila in cazuri selectionate dupa urmatoarele criterii: pacientul sa fie sil hemodinamic, leziunile splenice sa se incadreze in gradul 0 sau cel mult in gradele l-ll, sa se excluda leziunile abdominale concomitente care necesita laparotomie, pacientul sa nu prezinte alterarea starii de constienta prin traumatism, medicatie, alcool sau droguri.In ultimii ani se considera ca laparoscopia diagnostica de urgenta ofera criterii mai precise in triajul pacientilor care se preteaza la tratament conservativ. Ea furnizeaza informatii precise asupra leziunii splenice (sediu, intensitatea hemoragiei) si, in acelasi timp, permite recuperarea sangelui intra-peritoneal in derea autotransfuziei.
Conditiile pentru aplicarea tratamentului conservativ nechirurgical sunt urmatoarele (6,26): pacientul sa fie internat in sectia de terapie intensiva, repaus absolut la pat timp de 48-72 ore, monitorizare stricta cardiorespiratorie si hemodinamica, examen clinic de cel putin 2 ori/zi, efectuat de acelasi chirurg care trebuie sa aiba experienta in tratamentul conservativ, ecografie abdominala la pat de 2 ori/zi si ori de cate ori este indicata de evolutia clinica, TC sau scintigrafie splenica in prima zi dupa traumatism, apoi in ziua a 3-a si a 7-a si inainte de externare, spitalizare medie de 14-20 zile. La externare se recomanda activitate fizica restransa timp de 4-6 saptamani, control imagistic (TC, ecografie sau scintigrafie) la 6-8 saptamani dupa externare pentru monitorizarea rezorbtiei, care este completa ia 3 luni in 90% din cazuri.In cursul tratamentului conservativ, monitorizarea clinica si imagistica a pacientului va lua in considerare, in orice moment al evolutiei, oportunitatea laparotomiei, care va fi indicata in urmatoarele situatii (4): reaparitia insilitatii hemodinamice prin hipovolemie progresiva sau hemoragie in doi timpi, necesitatea transfuzarii a peste 2U de sange/24 ore, aspect imagistic pledand pentru extinderea he-matomului din loja splenica, conturarea loului de abdomen acut chirurgical evocand leziuni abdominale coexistente.
Prop\'ortia pacientilor cu leziuni splenice tratati conservativ in dirse centre de traumatologie variaza intre 13% si 46%, cu o rata de esecuri intre 6-30% (1,5,6,11,15,22). Indicatiile tratamentului conservativ au fost mai largi la copii datorita riscului mare al complicatiilor septice postsplenectomie si unor conditii particulare care amelioreaza sansele de raspuns favorabil: leziuni splenice izolate mai frecnte, capacitate de hemostaza fiziologica mai buna, rezistenta mai mare la hipovolemie.
Chirurgia de conservare a splinei
Indicatiile laparotomiei de urgenta in traumatismele splenice sunt formale daca exista semne certe de continuare a hemoragiei in conditiile unei resuscitari adecvate si/sau suspiciunea de leziuni asociate ale altor viscere abdominale (ficat, pancreas, intestin), a caror incidenta variaza intre 30% si 60% (6).
Chirurgia conservatoare a splinei traumatizate vizeaza pastrarea in totalitate sau partiala a tesutului splenic si reprezinta actualmente cea mai buna alternativa in profilaxia complicatiilor infec-tioase sere ale splenectomiei. Decizia de conservare a splinei va fi luata intraoperator si va tine seama de gradul leziunilor splenice, de experienta chirurgului si de disponibilitatile tehnice. Prezenta contaminarii peritoneale nu contraindica chirurgia conservatoare.
Chirurgia de conservare a splinei dispune de multiple procedee tehnice care vizeaza realizarea hemostazei (13, 15, 26). Fiecare metoda are indicatii bine codificate in raport cu seritate leziunilor splenice (elul VI).
Utilizarea adezivilor hemostatici (pelicula de fi-brina - Tissucol, pelicula de colagen microfibrilar) este indicata in hemoragiile prin rupturi de gradul 1 si 2 (6, 17, 18, 26). Suprafata sangeranda se acopera cu o compresa calda, apoi se aplica adezivul tisular si se comprima cateva minute. Dupa aplicare se controleaza efectul hemostatic timp de 15 minute. in grade lezionale mai mari, adezivii hemostatici se utilizeaza in combinatie cu splenorafia sau cu splenectomia partiala, pentru consolidarea hemostazei.
Tehnicile de coagulare utilizate in chirurgia conservatoare a splinei sunt (26): coagularea de contact cu infrarosii in leziunile de gradul I si II (suprafata de coagulare nu trebuie sa fie neacoperita cu sange, ca in cazul adezivilor hemostatici), termocoagularea cu jet de aer fierbinte (in leziuni de gradul I si II), coagularea cu argon (indeparteaza si sangele de pe suprafata lezata), lasercoa-gularea (costisitoare, utilizata numai pentru leziunile de gradul I care nu sangereaza abundent), electro-coagularea cu frecnta inalta (leziuni de gradul I).
Splenorafia este indicata in leziunile splenice de gradul II si III, fara tesut splenic devitalizat. Ea poate fi efectuata manual cu Vicryl sau Dexon 2-0, utilizand fire izolate, in U, 8, fir continuu, fire incrucisate, sutura cu inglobarea epiploonului, a adezivilor hemostatici sau a unei plase de teflon. Sutura simpla declanseaza adesea o sangerare mai mare, tehnicile cu colagen, epiploon sau mesa de teflon fiind mai eficace, cu deosebire in leziunile de gradul II. in leziunile de gradul III este mai adecvata inlirea splinei intr-o mesa sintetica rezorbabila (din Vicryl) care apoi se fixeaza la diafragm si la tesutul conjunctiv retroperitoneal.
Rezectia splenica partiala (splenectomia partiala, hemisplenectomia) se bazeaza pe segmentatia splinei si este indicata in leziunile de gradul II si III limitate la unul din polii splenici. Hemostaza pe suprafata de rezectie se realizeaza prin combinarea suturii manuale cu agenti hemostatici sau/si cu inglobarea epiploonului sau prin efectuarea rezectiei cu staplere liniare.
Rezectia splenica subtotala pastreaza polul superior al splinei si este aplicabila in cazuri foarte rare, cu leziuni splenice de gradul IV, in care polul splenic proximal a ramas intact si bine vascularizat.
Ligatura arterei splenice. intreruperea irigatiei arteriale splenice reprezinta o alta metoda de hemostaza care conserva splina traumatizata. Ea este realizabila prin ligatura chirurgicala sau embolizare, ambele metode avand efecte similare in privinta reducerii hemoragiei splenice (8,26). Ligatura arterei splenice este indicata numai la pacientii care prezinta emergenta precoce a arterei polare superioare (57%) si la care arterele gastrice scurte au ramas intacte. in aceasta situatie plasarea ligaturii distal de emergenta polarei superioare asigura supravietuirea splinei. Procedeul poate fi combinat cu splenorafia sau cu splenectomia partiala. Cercetari experimentale au demonstrat ca desi splina ramane viabila dupa ligatura trunchiului arterial, circulatia splenica globala este mult diminuata ceea ce suscita controrse in privinta pastrarii integrale a functiilor imunologice ale splinei dupa ligatura (26).
Embolizarea arterei splenice in scop hemostatic are indicatii restranse in leziunile splenice traumatice, deoarece efectuarea arteriografiei selecti ce-liace nu este posibila decat in conditii de silitate hemodinamica.
Transtul heterotopic de tesut splenic. Ideea autotranstarii tesutului splenic dateaza de multa vreme si a fost generata de constatarea splenozei peritoneale dupa splenectomia pentru traumatisme sere, splenoza fiind rezultatul imtelor spontane de tesut splenic (20). Transtul heterotopic de tesut splenic ar fi indicat, teoretic, in traumatismele splenice sere in care conservarea ortoto-pica a splinei nu mai este posibila si splenectomia devine ineviila. Tehnica este relativ simpla: dupa splenectomie, parenchimul splenic aparent sanatos este sectionat in felii subtiri (de 2-3 cm/0,5 cm grosime), fara tesut capsular si fixat in pungi confectionate pe suprafata epiploonului mare, in bursa omentala, retroperitoneu, mezocolon, peretele abdominal. Viabilitatea fragmentelor splenice transtate poate fi controlata prin scintigrafie. in privinta pastrarii functiilor splenice imunologice dupa transtul heterotopic de tesut splenic, nu exista do clinice si experimentale certe. Unii contesta valoarea functionala a transtului splenic heterotopic (6, 11, 26), altii considera ca oricum este superior splenectomiei si il recomanda la copin care necesita splenectomie (27).
Conservarea splinei in leziunile iatrogene. Fiind leziuni de gradul I si II, conservarea organului este posibila prin utilizarea adezivilor hemostatici, a termocoagularii (gradul I) sau prin splenorafie si uneori rezectii polare (gradul II).
Se poate concluziona ca tratamentul chirurgical al leziunilor splenice traumatice este orientat actualmente spre tehnicile de conservare a organului, procedeele cele mai utilizate fiind splenorafia si re-zectiile segmentare. in ansamblu, proportia leziunilor splenice care se preteaza la reparare chirur-
gicala variaza, dupa serviciu, intre 19% si 66% (1, 5, 8, 22).
Splenectomia in traumatismele splenice. Desi permite realizarea prompta si eficienta a hemosta-zei, splenectomia trebuie sa reprezinte ultima resursa terapeutica in traumatismele splenice. Ea este indicata in: distructii splenice complete sau leziuni vasculare hilare care devascularizeaza splina (gradul IV), avulsia sau fragmentarea splenica extinsa, care nu se preteaza la splenectomie subto-tala, esecul tehnicilor de conservare (continuarea sau recidiva hemoragiei), traumatismele splinei patologice, tulburari sere de coagulare (preexistente, de consum, dupa tratament anticoagulant).
