Incidenta pare in scadere in cadrul "stroke\"-urilor (cea. 17%). Printre cauze, in afara HTA cronica, care ramane drept principala mai intervin: coagulopatiile, tumorile cerebrale, anomaliile vasculare,
trombozele venoase, arteritele si abuzul de
droguri (36).
Sediul cel mai frecvent il constituie vasele perforante profunde ale portiunilor proximale ale arterelor cerebrala anterioara, comunicanta poste-rioara si bazilara, care sunt destinate nucleilor bazali, thalamus, punte si cerebel. in 60% din cazuri nucleii bazali reprezinta sediul. La nivelul peretilor acestor vase se evidentiaza leziuni degenerative caracterizate prin depozite fibrinoide. Acestea sunt insotite de ingrosari ale peretilor alternand cu portiuni subtiate ale acestora, care pot evidentia chiar microanevrisme tip Charcot-Bouchard (37). Fibrele din substanta alba, disecate, si nu interceptate, de dezvoltarea hemoragica isi pot relua activitatea dupa rezorbtia hemoragiei, ceea ce explica posibilitatea recuperarii clinice. Daca revarsatul sangvin depaseste 50 ml si survine si infarctizarea hemoragica, deficitele neurologice induse de hemoragie raman definitive. Hemoragia este rezor-bita de macrofage in decurs de cateva luni, lasand in urma o cicatrice fibrogliala chistica (36). De obicei
hematomul nu recidiveaza. in 3% din cazuri insa el poate creste progresiv in orele si zilele ce urmeaza primei rupturi, cu evolutie infausta (38).
Simptomatologia difera in functie de sediul si masivitatea hemoragiei. O hemoragie masiva in nudei, thalamus sau punte induce coma. Una mai mica poate determina doar hemiplegie cu deviere conjugata spre partea leziunii. Efractionarea paren-chimului de catre hematom determina inundarea ventriculilor sau/si a spatiilor subarahnoidiene, ridicand probleme de diagnostic diferential cu HSA. Hemoragiile la nivel thalamic se manifesta predominant prin
tulburari sensitive si hemianopsie. Coma si alterarile starii de constienta insotesc
hemoragiile severe, profunde. Cefaleea occipitala severa insotita de ataxie, adeseori insotite si de
varsaturi explozive, caracterizeaza de obicei sediul cerebelos al hemoragiei. De asemeni pot apare alterari ale constientei cu deterioararea rapida a functiilor vitale si reactii de decerebrare. Astfel de semne insotite de mioza si afectarea motilitatii oculare caracterizeaza hemoragiile pontine.
Confirmarea diagnosticului de localizare trebuie facuta prin CT fara contrast, care evalueaza si prezenta gradului efectului de masa produs. De asemeni trebuie efectuate probele biologice de decelare ale unor eventuale coagulopatii. RMN este mai putin valoroasa ca informatie in stadiul acut al hemoragiei, dezoxihemoglobina fiind para-magnetica. Tratamentul
hemoragiilor intraparenchi-matoase spontane este inca subiect de controverse. Evacuarea unor
hemoragii devastatoare, in cazul unui bolnav profund stuporos, este rareori eficienta. De asemeni evacuarea unor mici hema-toame. Daca insa in zilele urmatoare producerii hemoragiei survine o agravare a fenomenelor clinice, prin cresterea edemului insotitor, interventia de evacuare a hematomului se impune. Evacuarea intempestiva a oricarei colectii sangvine recomandata in literatura japoneza (38, 39) este inca in curs de evaluare (40, 41).
Hemoragiile supratentoriale pot fi evacuate prin diverse tehnici. Aspirarea stereotaxica prin gaura de trepan este minim destructiva, dar cheagurile proaspete sunt greu aspirabile prin canula. De aceea s-au imaginat fie dispozitive rotatorii de fragmentare a cheagurilor (39, 41), fie introducerea de streptokinaza pentru lizarea cheagurilor (42).In majoritatea cazurilor se practica evacuarea printr-o craniotomie cu aspirarea hematomului sub control al vederii. Craniotomia se practica in punctul cel mai superficial al colectiei, bineinteles evi-tandu-se abordul prin zonele elocvente functional. Se recomanda lasarea unor mici cheaguri la nivelul vaselor suspectate a fi la originea hemoragiei, pentru a evita reluarea acesteia si ca atare coagularea acestor vase, adeseori importante (36). Pentru hemoragiile putaminale s-a recomandat abordul prin deschiderea vaii silviene si aspirarea transo-perculara a continutului hematomului. Hematoa-mele localizate in substanta alba a unor lobi (frontal, occipital, temporal) pot fi evacuate practic cu sechele minime. Tratamentul lor conservator in schimb poate lasa deficite severe (43). Examenul angiografic reoperator poate decela eventualele malformatii vasculare sau
tumori la originea hemora-
giei. Evacuarea hemoragiilor thalamice nu este de obicei urmata de recuperari.
Hemoragiile fosei posterioare (. 2) trebuie in schimb tratate operator in mod obligator, atunci cand exercita chiar un efect de masa moderat (44) sau determina tulburari vegetative. Craniotomia limitata de fosa posterioara si aspirarea hematomului constituie tratamentul tde electie.
Inundatia intraventriculara a fost considerata mult timp ca un element de prognostic grav. Cantitatea de sange intraventricular poate fi estimata cu ajutorul CT. Cele mai frecvente cauze netraumatice de inundatie ventriculara sunt rupturile anevrismale, MAV, tumorile si coagulopatiile. Tratamentul cu hipo-tensoare si dexametazona sunt de eficienta redusa. Evacuarea chirurgicala de asemeni este de utilitate limitata, datorita situatiei profunde a structurilor ventriculare. O malformatie vasculara desigur ca trebuie tratata operator. Drenajul are adeseori eficienta tranzitorie datorita colmatarii cateterului. Clarificarea continutului ventricular poate fi facuta prin in-stilarea de Urokinaza (10-l2 mii U) urmata de clam-parea drenului pentru o ora si apoi declamparea drenului (42). Se poate aplica o data sau de doua ori pe zi pana cand se clarifica aspectul CT al ventriculilor III si I Aparitia unei hidrocefalii necesita instalarea unui drenaj intern permanent.
