Tratament
Tratamentul ischemiei cerebrale urmareste resilirea unui flux sangvin suficient pentru creier. Acest lucru se poate realiza indepartand sau ocolind leziunile ocluzi, administrand fluidificanti si anticoagulante, combatand producerea emboliilor. Tratamentul trebuie sa fie atat profilactic, in ceea ce priste prenirea stroke-ului, cat si curativ pentru cresterea fluxului.
Tratamentul medical
Va viza asadar limitarea factorilor de risc si combaterea surselor emboligene. Sursele cele mai frecnte sunt cele cardiace. Anticoagulantele trebuie administrate cu prudenta avand in dere pericolul hemoragie. Administrarea i.v. de heparina, in TIA, in
tromboza de vase importante fara evidenta de infarct cerebral si in existenta emboliilor cu origine cardiaca, ramane totusi obligatorie (17).
Timpul de protombina trebuie mentinut la dublul valorilor de control. Actiunea heparinei fiind inca destul de controrsata, atentia cercetarilor s-a indreptat spre activatorul tisular de plasminogen (TPA) care determina conrsia plasminogenului in plasmina activa, principala enzima fibrinolitica (17).
Agentii antiagreganti isi pastreaza rolul profilactic "anti stroke\". Administrarea unei doze matinale de 250 mg aspirina, care inhiba agregarea pla-chetara, este capabila sa reduca mortalitatea prin accidente ocluzi cardiace si cerebrale cu 18% desi pericolul de transformare hemoragica a "stroke\"-ului persista (18). Combinarea aspirinei cu Dipiridamol (inhibitor al fosfodiesterazei) ar reduce pericolul de "stroke\" cu 30%.
Administrarea parenterala de lichide, solutii Ringer si plasmaexpanderi pentru cresterea volumului sangvin contribuie prin cresterea presiunii de perfuzie la ameliorarea irigatiei cerebrale. Exista insa desigur si pericolul cresterii edemului cerebral. Hiperglicemia de asemeni trebuie evitata, putand contribui la cresterea cantitatii de acid lactic in regiunile ischemiate ale creierului, agravand
edemul si infarctizarea cerebrala (7, 19). De asemeni nici utilizarea corticosteriozilor nu a inregistrat un efect favorabil in reducerea edemului citotoxic sau vaso-genic in ischemia cerebrala (19).
Tratamentul chirurgical
Endarteriectomia carotidiana reduce riscul de "stroke\" la bolnavii cu stenoze stranse (peste 70% din fluxul arterial) (20, 21). Studiul longitudinal post-endarteriectomie a decelat restenozarea la 10% din cazuri (ativ cu 26% progresie a stenozei de partea controlaterala). Incidenta reaparitiei tardi a unor "stroke\"-uri s-a situat sub 1 % dupa trecerea primei luni post endarteriectomie (22).
Tehnica endarteriectomiei. Se izoleaza artera carotida comuna pe 3-5 cm proximal de bifurcatie si carotida interna si externa pe alti 2-3 cm dupa bifurcatie. Se administreaza heparina (100 U/Kg corp). Se clampeaza carotida comuna, apoi externa si apoi interna. Unii chirurgi insera de rutina un by-pass imediat ce deschid lumenul arterial. Altii il folosesc numai atunci cand apar semne de insu-
ficienta de irigat cerebral dupa clampare:
tulburari ale starii de constienta (sub anestezie locala desigur), retur slab din carotida interna deschisa, aplatizarea difuza sau focala a activitatii electrice corticale la inregistrarea intraoperatorie continua a EEG. Placa aterosclerotica este excizata prin disectie ascutita si boanta. Cel mai important tip il reprezinta fixarea margintjor distale ale intimei sectionate la peretele arterial, pentru a preni dise-carea acestei tunici de fluxul sangvin resilit, ceea ce poate duce la reocluzia lumenului arterial.
Bolnavii cu stenoze carotidiene necesita adeseori si bypass-uri coronariene, ei fiind suferinzi poli-vasculari. Uneori ambele operatii sunt facute simultan.
Sypass-uri arteriale cerebrale au fost imaginate pentru redresarea irigatiei cerebrale. Studiul cooperativ international efectuat in 1985 a aratat insa limitele de eficacitate ale acestei operatii (6), ceea ce a restrictionat drastic ulterior indicatiile acesteia. Efectuarea unei determinari prin PET poate determina remanenta unor arii ischemiate, dar cu functionalitate inca pastrata, care ar putea beneficia de revascularizare.In orice caz aceste bypass-ur\\ isi pastreaza valoarea in caz de necesitate a efectuarii unui trap-ping carotidian (23) sau in prezenta bolii moya-moya (24). Efectuarea unui bypass precoce post "stroke\" poate determina transformarea hemoragica a tesutului cerebral infarctizat care nu mai poseda o bariera hemato-encefalica intacta (25). Insuficienta rtebro-bazilara datorita lipsei unui flux colateral posibil ar reprezenta cele mai necesare oportunitati ale unui astfel de bypass (26), in cazul insuficientei tratamentului medicamentos. in concluzie interntiile de bypass isi pastreaza eficienta pentru unele cazuri, acelea in care am de-a face cu leziuni ocluzi multiple, cu TIA-uri repetate, in ciuda tratamentului medical corect. La astfel de bolnavi s-a demonstrat o ameliorare clinica dupa practicarea anastomozei (27).
Limitarile bypass-ului STA-MCA sunt impuse in primul rand de
insuficienta sursei donatoare, ceea ce va determina un flux insuficient prin anastomoza chiar in cazul plasarii anastomozei in fisura silvi-ana, imediat dupa trifurcare, ceea ce a impus preferinta pentru utilizarea unui grefon vascular din safena (28, 29).In concluzie dypass-ul reprezinta o interntie ce trebuie aplicata unor cazuri selectate, in care insa rezultatele pot fi excelente.
Indicatii de ocluzie carotidiana. Initial utilizata ca tratament in cazul unor anevrisme carotidiene imschimbat datorita in primul rand intolerantei intreruperii fluxului carotidian prin incompetenta circulatiei colaterale la nilul poligonului Willis. Pentru inchiderea progresiva a carotidei s-au utilizat dirse tipuri de clampuri (Cruchfield, Selrstone) urmarindu-se o adaptare progresiva a creierului la conditii de hipoirigat.In momentul de fata nu atat chirurgia anevris-melor necesita aceste ligaturi carotidiene, cat unele
tumori dezvoltate pe endobaza in cinatatea imediata a traseului carotidian. Pentru testarea supor-ilitatii ocluziei carotidiene s-au imaginat dirse metode. Astfel se poate ocluza cu ajutorul balona-selor introduse intracarotidian. Pacientul este urmarit clinic si EEG. De asemeni cu ajutorul Doppler-ului se pot detecta modificarile de directie si viteza a fluxului sangvin intracranian. Determinarile de rCBF cu ajutorul inhalarii de Xe radioactiv pot informa fidel asupra fluxului sangvin colateral.
Studiile cu ajutorul SPECT, utilizand 99mTc -HMPAO (hexametilpropilenaminoxim) au oferit date precise semicantitati asupra ratei de perfuzie in timpul ocluziei prin balonase (30).
