Virusul febrei galbene a determinat epidemii majore pe continentele americane, in Africa si Europa inainte de descoperirea transmiterii prin tantari in 1990, care a dus la controlul lor prin distrugerea vectorului urban A. aegypti. Numai atunci s-a descoperit ca exista si un ciclu de jungla in Africa, ce implica alti tantari Aedes si maimute, si ca, colonizarea Lumii Noi cu A. aegypti, originar o specie africana, a localizat
febra galbena urbana, precum si un ciclu independent silc de febra galbena in junglele americane ce implica tantarii Haemagogus si maimute ale Lumii Noi. Astazi, transmiterea urbana a febrei galbene apare numai in unele orase din Africa, dar pericolul exista in mari orase din America de Sud, unde a avut loc reinfestarea cu A. aegypti, iar transmiterea febrei denga de catre acelasi tantar este un lucru obisnuit. in 1905, in New Orleans au aparut peste 3000 de cazuri cu 425 de decese din cauza "frigurilor galbene\". in ciuda existentei unui vaccin sigur si foarte eficient, anual in America de Sud apar cateva sute de cazuri de febra galbena de jungla, iar in Africa apar anual mii de cazuri urbane si de jungla.
Febra galbena este o FH tipica insotita de necroza hepatica marcata. O perioada de remie, ce dureaza tipic 3 sau 4 zile, este urmata de o perioada de "intoxicare\". in timpul celei din urma faze, in cazurile severe apar icterul caracteristic, hemoragii, varsatura neagra, anurie si delir terminal, probabil legate in parte de afectarea hepatica extensiva. Numarul de leucocite sanguine poate fi normal sau scazut si este deseori crescut in stadiile terminale. De obicei se observa albuminurie, ce poate fi marcata; pe masura ce functia renala se prabuseste in cazurile terminale sau severe, nivelul ureei sanguine creste proportional. Anomaliile detectate la testele functiei hepatice variaza de la cresteri modeste ale AST in cazurile usoare, pana la
tulburari severe.
Febra galbena urbana poate fi prevenita prin controlul lui A.aegypti. Ciclul silc continuu necesita vaccinarea tuturor celor ce ziteaza zonele potentiale de transmitere. Reactiile la vaccin sunt minime; se confera imunitate in 10 zile si dureaza cel putin 10 ani. O
alergie la oua impune precautii in administrarea vaccinului. Desi nu exista efecte negative dovedite ale vaccinului asupra fatului, femeile insarcinate ar trebui imunizate numai daca exista un risc categoric de expunere la febra galbena. Dat fiind ca vaccinarea a fost asociata cu cateva cazuri de encefalita la copii sub sase luni, aceasta ar trebui amanata pana dupa implinirea varstei de 12 luni, daca riscul de expunere nu este foarte mare. Informatiile de actualitate asupra modificarilor in distributia febrei galbene si a necesitatilor de
vaccinuri pot fi obtinute de la Centrele de Control si Prevenire a Bolilor, Informatii Medicale pentru Turisti din Atlanta, GA 30333; prin cerere fax (404-332-4565; numar de document 220022#); prin telefon (404-332-4559) sau prin Word - Wide Web la adresa https://www.cdc.gov.
FEBRA HEMORAGICA DENGA / SINDROMUL DE SOC DENGA Un sindrom de FH observat in anii 1950 in randul copiilor din Filipine si Asia de Sud-est a fost curand asociat cu
infectiile cu rusul denga, in special cu cele ce apar pe fundalul unei expuneri anterioare la alt serotip. Protectia heterotipica tranzitorie ce urmeaza dupa infectia cu rus denga este inlocuita in cateva saptamani cu potentialul de a face infectia heterotipica, ce are ca rezultat febra denga tipica ( mai sus) sau - neobisnuit - o boala amplificata (FHD secundara/SSD). in cazuri rare, infectia denga primara duce la un sindrom de FH, dar se cunosc mult mai putine despre patogenie in aceasta situatie. In ultimii 20 de ani, A. aegypti a reinvadat progresiv America Latina si alte zone, iar calatoriile frecvente ale indizilor infectati au diseminat multe tipuri de rus denga din multe zone geografice. Astfel, pe continentele americane si in Caraibe s-a instalat acum modul de transmitere hiperendemica a multiple serotipuri denga, care a dus la aparitia FHD/SSD ca o problema majora in aceasta zona. Anual apar milioane de infectii denga, inclusiv multe mii de cazuri de FHD/SSD. Sindromul sever este putin probabil sa apara la cetatenii S.U.A., deoarece putini copii au
anticorpi impotriva denga care pot declansa cascada patogenica atunci cand se dobandeste o a doua infectie.
Infectia macrofagelor/monocitelor este in centrul patogeniei febrei denga si la originea FHD/SSD. Infectia anterioara cu un serotip heterolog de rus denga poate avea ca rezultat productia de anticorpi antirali neprotectori, care, cu toate acestea, se leaga de suprafata rionului si, prin interactiunea cu receptorul pentru Fc, concentreaza rusurile denga secundare pe celulele tinta, rezultatul fiind amplificarea infectiei. Gazda este de asemenea pregatita pentru un raspuns secundar cu anticorpi atunci cand antigenele rale sunt eliberate, iar complexele imune duc la activarea caii clasice a complementului, cu efecte flogistice consecutive. Reactitatea incrucisata la nivelul celulelor T are ca rezultat eliberarea de citokine active fiziologic, inclusiv
interferon y si factor de necroza tumorala alfa. Inductia permeabilitatii vasculare si a socului depinde de factori multipli, incluzand urmatorii:
1. Prezenta anticorpilor amplificatori si nonneutralizanti - Anticorpii materni transplacentari pot fi prezenti la copin sub 9 luni, sau
anticorpii indusi de o infectie denga heterologa anterioara pot fi prezenti la indizi mai in varsta.
2. Varsta - Susceptibilitate 1 la FHD/SSD scade considerabil dupa varsta de 12 ani.
3. Sexul - Femeile sunt mai des afectate decat barbatii.
4. Rasa - Caucazienii sunt mai des afectati decat negrii.
5. Starea nutritionala - Malnutritia este protectoare.
6. Secventa infectiilor - De exemplu, serotipul 1 urmat de serotipul 2 este mai periculos decat serotipul 4 urmat de serotipul 2.
7. Serotipul infectant - Tipul 2 este aparent mai periculos decat alte serotipuri.
In plus, exista o variatie considerabila in randul tulpinilor unui serotip dat, serotipul 2 sud-asiatic avand un potential mai mare de a determina FHD/SSD decat altele.
FH denga este identificata prin detectarea tendintelor la sangerare (testul garoului, petesii) sau a sangerarilor edente in absenta unor cauze care sa le explice, precum leziuni gastrointestinale preexistente. Sindromul de soc denga, insotit de obicei de semne hemoragice, este mult mai grav si rezulta dintr-o permeabilitate vasculara crescuta ce duce la soc. In FHD/SSD usoare, se detecteaza la 2-5 zile dupa debutul febrei denga tipice agitatie, letargie, trombocitopenie(< IOO.OOO/^L) si hemoconcentatie, deseori in timpul defervescentei. Eruptia maculopapulara care apare deseori in febra denga poate de asemenea sa apara in FHD/SSD. in cazurile mai severe, socul franc este zibil, cu presiune mica a pulsului, cianoza, hepatomegalie, efuziuni pleurale, ascita si in unele cazuri, echimoze si sangerari gastrointestinale severe. Perioada de soc dureaza numai 1 sau 2 zile, iar majoritatea pacientilor raspund prompt la monitorizarea atenta, administrarea de oxigen si perfuzia de substante cristaloide sau - in cazuri severe -substante coloide. Ratele mortalitatii raportate variaza mult cu constatarea cazurilor si cu calitatea tratamentului; oricum, majoritatea pacientilor cu FHD/SSD raspund bine la terapia suportiva, iar mortalitatea generala intr-un centru experimentat din zona tropicala este nu mai mult de 1 la suta.
Un diagnostic rusulogic poate fi pus prin metode uzuale, desi infectiile multiple cu flarusuri duc la un raspuns imun larg fata de mai multi membri ai grupului si aceasta situatie poate avea ca rezultat lipsa specificitatii fata de rus a raspunsului imun cu IgM si IgG. Un raspuns secundar cu anticorpi poate fi cautat cu teste impotriva a diverse antigene flarale, pentru a demonstra reactitatea caracteristica cu spectru larg.
Cheia controlului atat a febrei denga cat si a FHD/SSD este controlul lui A.aegypti, care reduce de asemenea riscul de circulatie a rusurilor febrei galbene urbane si chikungunya. Eforturile de control au fost ingreunate de prezenta anvelopelor nedegradabile si a containerelor de plastic cu ata lunga in depozitele de gunoaie, de rezistenta la insecticide, de
saracia urbana si de incapacitatea comunitatii serciilor de sanatate publica de a mobiliza populatia sa raspunda la necesitatea de a elimina locurile de inmultire a tantarilor. Vaccinurile i atenuate pentru denga sunt in stadiile finale de dezvoltare si au dat rezultate promitatoare in testele initiale. Daca
vaccinurile pot oferi o imunitate sigura, durabila fata de o boala imunopa-togena precum FHD/SSD in zonele endemice, este o chestiune care va trebui testata, dar se spera ca vaccinarea va reduce transmiterea la niveluri neglijabile.
BOALA KYASANUR FOREST SI FEBRA HEMORAGICA OMSK Virusul Kyanasanur Forest si rusul FH Omsk sunt flarusuri transmise de capuse, geografic restranse, ce determina un sindrom de FH in timpul unui val de remie care poate de asemenea sa patrunda in SNC si sa determine o encefalita rala consecutiva ( discutia despre encefalitele transmise de capuse mai sus). Nu exista tratament pentru aceste infectii, dar in India s-a folosit un vaccin inactivat impotriva bolii Kyasanur Forest. Un izolat ral nou si inrudit s-a obtinut de la macelarii cu FH din Orientul Mijlociu; implicatia este aceea ca exista mai multi agenti in acest grup.
