Aparitia de noi subspecialitati in cadrul medicinei interne, precum si perfectionarea tehnicilor de diagnosticare in cardiologie pot duce la o serie de consecinte nedorite, cum ar fi:
1. Nerecunoasterea de catre medicii de alte specialitati a manifestarilor cardiace din cadrul bolilor sistemice. Exemple de astfel de boli sistemice sunt: (a) sindrom Down (asociat cu defect de balonizare endocardica); (b) anomalii ale oaselor extremitatilor superioare (asociate cu defect septal atrial in sindromul Holt-Oram); (c) distrofii musculare (asociate cu cardiomiopatie); (d) hemocromatoza si glicogenoze (asociate cu infiltrate miocardice si cardiomiopatie restricti); (e) surditate congenitala (asociata cu alungirea interlului QT si aritmii severe); (f) boala Raynaud (asociata cu hipertensiune pulmonara primiti si spasm coronarian); (g) boli de tesut conjunctiv, cum ar fi sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos si sindromul Hurler si alte anomalii in meolismul mucopolizaharidelor (dilatarea aortei, prolaps de l mitrala, diverse anomalii arteriale); (h) acromegalie (HTA, ateroscleroza coronariana accelerata, tulburari de conducere, cardiomiopatie); (i) hipertiroidism (insuficienta cardiaca, fibrilatie atriala); (j) hipotiroidism (lichid pericardic, boala coronariana); (k) artrita reumatoida (pericardita, boala lvulara aortica); (1) sclerodermie (cord pulmonar, fibroza miocardica, pericardita); (m) lupus erite-matos sistemic (lvulita, miocardita, pericardita); (n) sarcoidoza (aritmie, cardiomiopatie); si (o) dermatita exfolia-ti (insuficienta cardiaca cu debit crescut). Pacientii cu aceste afectiuni sau cu alte boli sistemice necesita o atenta examinare clinica si paraclinica neinzi a aparatului cardioscular pentru a aprecia implicarea cardiosculara in cadrul bolii generale.
2. Nerecunoasterea de catre cardiolog a unei boli sistemice subiacente, cum ar fi cele enumerate mai sus, la pacienti cu afectiuni cardiace. Bolnavii cunoscuti sau banuiti a avea o boala cardiaca necesita o eluare generala detaliata si o cautare a frecventelor manifestari noncardiace ale bolilor sistemice cu interesare cardiaca. De exemplu, endocardita infectioasa trebuie avuta in vedere la un pacient cu o afectiune cardiaca lvulara sau congenitala cunoscuta si care prezinta febra, anemie sau albuminurie. O anomalie cardiosculara poate fi elementul cheie de recunoastere a unei boli sistemice. Astfel, la o persoana in rsta, aparitia inexplicabila a unei fibrilatii atriale poate fi un prim indicator al diagnosticului de tireotoxicoza.
3. Suprautilizarea si supraeluarea testelor de laborator, in special a tehnicilor inzive de examinare a sistemului cardioscular. Cateterismul cardiac drept si stang, angio-grafia selecti si coronarografia (modulul 229) ofera informatii precise pentru diagnostic in multe situatii. De exemplu, acestea ajuta la silirea unui diagnostic anatomic precis si la determinarea consecintelor fiziologice ale anomaliilor la pacienti cu durere toracica de cauza neclara, la care se suspecteaza cardiopatie ischemica si in aprecierea semnificatiei hemodinamice a anomaliilor lvulare la pacienti cu boala cardiaca reumatismala necesitand tratament chirurgical. Desi acestor examene specializate li se acorda o mare importanta, trebuie subliniat faptul ca ele servesc la completarea examenului clinic atent si a tehnicilor noninzive si nu la inlocuirea acestora. Exista tendinta de a efectua mai intai o coronara grafie la pacienti cu durere toracica banuiti a avea cardiopatie ischemica, in locul unei anamneze atente si amanuntite; desi coronarografia poate sili daca arterele coronare sunt sau nu obturate, adesea rezultatul nu da un raspuns clar la intrebarea daca durerea toracica a pacientului este in mod cert datorata aterosclerozei coronariene. Cateterismul cardiac stang este de asemenea mult prea des efectuat pentru silirea indicatiei chirurgicale in bolile lvulare, chiar inaintea unui tratament medical.In ciuda importantei mari a acestor examene inzive, nu trebuie ignorat faptul ca ele presupun anumite riscuri minore pentru pacienti, produc disconfortul pacientului si au un cost ridicat, si determina uzura echipamentelor medicale. in concluzie, acestea nu trebuie efectuate pentru a "na\" un diagnostic sau pentru a demonstra pacientului si familiei ca "se face totul\", ci numai daca, dupa o detaliata examinare clinica si paraclinica noninzi, s-a ajuns la concluzia ca explorarea inzi aduce date noi, care vor ajuta sau reorienta atitudinea terapeutica.
TRATAMENT
Dupa precizarea diagnosticului complet, o serie de optiuni terapeutice sunt la indemana. Vor fi folosite cate exemple pentru a prezenta unele din principiile de tratament cardioscular.
1. Daca nu exista do ca pacientul sufera de o boala cardiaca, acest lucru trebuie comunicat pacientului si nu este necesara rechemarea acestuia, la diverse interle, pentru examinari repetate. Daca nu exista nici un semn sau simptom de boala, aceasta atentie continua poate trezi pacientului anxietate si o fixatie asupra bolilor de inima.
2. Daca nu exista do pentru o boala cardiosculara, dar pacientul prezinta unul sau mai multi factori de risc pentru boala cardiaca ischemica (modulul 242), i se propune un pentru reducerea acestor factori si fi reexaminat la anumite interle de timp, pentru a sili daca exista complianta la tratament si daca factorii de risc au fost redusi.
3. Pacientii cu boli lvulare anatomic severe, asimptomatici sau usor simptomatici vor fi eluati periodic la fiecare 6-l2 luni prin examen clinic si paraclinic noninziv. In acest fel, pot fi depistate primele semne de deteriorare a functiei ventriculare, ceea ce poate insemna ca pacientii potriviti trebuie explorati prin cateterism cardiac si operati inainte de aparitia unor simptome severe, a alterarilor ireversibile ale miocardului sau a unui risc chirurgical mult crescut (modulul 237).
4. Este foarte potrivit sa se sileasca criterii clare de alegere a unui anume tip de tratament (medical, angioplastie sau rescularizare chirurgicala) la pacientii cu cardiopatie ischemica (modulul 244). Rescularizarea mecanica reprezinta un progres terapeutic major in aceasta forma de boala cardiaca, considerata a fi cea mai obisnuita, dar chirurgia a devenit o modalitate de rezolre a acestor cazuri poate prea larg intrebuintata in S.U.A.; simpla prezenta a anginei pectorale si/sau existenta unei stenoze coronariene critice, determinata prin angiografie coronariana, nu ar trebui sa determine hotararea de a trata pacientul chirurgical sau prin angioplastie. Aceste forme de tratament chirurgical trebuie rezerte pacientilor cu cardiopatie ischemica, la care s-a demonstrat ca aceste tratamente sunt superioare celui medical.
