DEFECTUL SEPTAL ATRIAL
Este o anomalie cardiaca obisnuit identificata la adulti, care se intalneste mai frecvent la femei. Defectul de tip sinus venos se localizeaza in portiunea superioara a septului atrial langa intrarea venei cave superioare si este asociat frecvent cu deschiderea anormala a venelor pulmonare ale plamanului drept la nivelul jonctiunii dintre vena ca superioara si atriul drept. Anomaliile tip ostium primum sunt o forma de defect septal atrioventricular in care acesta este situat imediat adiacent lvelor atrioventriculare, ce pot fi, oricare, deformate si incompetente. Defectele tip ostium primum se intalnesc obisnuit la pacientii cu sindrom Down, desi defectele septale atrioventriculare mai complexe, cu o l atrioventriculara comuna si un defect posterior al portiunii bazale a septului interventricular, sunt mai caracteristice acestui defect cromozomial. Cel mai comun defect septal atrial intereseaza fosa olis, este localizat in portiunea mijlocie a septului si este de tip ostium secundum. Acest tip de defect nu trebuie confundat cu un foramen ole permeabil. inchiderea anatomica a foramenului ole urmeaza de obicei inchiderii lui functionale curand dupa nastere, dar persistenta unei permeabilitati reziduale este o rianta a normalului; defectul septal atrial indica o deficienta reala a septului atrial si implica unele caracteristici functionale si anatomice.
Amploarea suntului stanga-dreapta printr-un defect septal atrial depinde de dimensiunea defectului, de caracteristicile diastolice ale ambelor ventricule si de impedanta relati in circulatiile pulmonara si sistemica. Suntul stinga-dreapta determina supraincarcare diastolica a ventriculului drept si flux sanguin pulmonar crescut.
Pacientii cu defect septal atrial sunt de obicei asimptomatici in tinerete, desi poate exista o oarecare subdezvoltare fizica si o tendinta crescuta la infectii respiratorii; la multi pacienti mai rstnici apar simptomele cardiorespiratorii. Dupa deceniul al patrulea de viata un numar semnificativ de pacienti dezvolta aritmii atriale, hipertensiune arteriala pulmonara, sunturi sanguine - bidirectional si apoi dreapta-stanga- si insuficienta cardiaca. Pacientii expusi la o hipoxie cronica exogena datorata altitudinii inalte tind sa dezvolte hipertensiune pulmonara la rste mai tinere. La unii pacienti mai rstnici suntul stanga-dreapta prin defect septal creste pe masura ce hipertensiunea sistemica progresi si/sau boala coronariana determina complianta redusa a ventriculului stang.
Examen fizic De obicei, examenul fizic evidentiaza o pulsatie cardiaca proeminenta a ventriculului drept si pulsatie palpabila a arterei pulmonare. Zgomotul I este normal sau disociat, cu accentuarea zgomotului de inchidere a lvei tricuspide. Fluxul crescut prin l pulmonara este responsabil pentru un suflu mezosistolic de ejectie pulmonara. Zgomotul II este larg disociat si relativ fix in raport cu respiratia. Un suflu huruit mezodiastolic, cu intensitate maxima in al patrulea spatiu intercostal si de-a lungul marginii parasternale stangi, reflecta fluxul crescut prin l tricuspida. La pacientii cu defecte tip ostium primum, un freamat apical si un suflu holosistolic indica insuficienta mitrala sau tricuspidiana asociata sau un defect septal ventricular.
Semnele fizice se accentueaza atunci cand o crestere a rezistentei sculare pulmonare determina diminuarea suntului stanga-dreapta. Ambele sufluri, pulmonar si tricuspidian, scad in intensitate, componenta pulmonara a zgomotului II si zgomotul sistolic de ejectie se accentueaza, cele doua componente ale zgomotului II se pot suprapune si apare un suflu diastolic de insuficienta pulmonara. Cianoza si hipocratismul insotesc dezvoltarea suntului dreapta-stanga.
La adultii cu fibrilatie atriala si defect septal atrial, semnele fizice pot fi confundate cu semnele de stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonara deoarece suflul determinat de fluxul tricuspidian si zgomotul II disociat larg pot fi in mod gresit interpretate ca reprezentand suflul diastolic de stenoza mitrala si, respectiv, "clacmentul de deschidere\" al mitralei.
Electrocardiograma De obicei, la pacientii cu un defect de tip ostium secundum ECG evidentiaza deviatie axiala dreapta si aspect rSr\' in deviatiile precordiale drepte, reprezentand actirea intarziata a portiunii posterobazale a septului ventricular si marirea tractului de ejectie al ventriculului drept. Un pacemaker ectopic atrial sau un bloc cardiac de gradul I se intalnesc uneori la pacientii cu defecte de tip sinus venos. La pacientii cu un defect de tip ostium primum tulburarea de conducere ventriculara dreapta este in mod caracteristic insotita de deviatie axiala stanga si de orientarea superioara si rotatia in sens antiorar a complexului QRS in frontal. Grade riate de hipertrofie ventriculara dreapta si atriala dreapta se pot intalni in fiecare tip de defect, in functie de loarea presiunii din artera pulmonara. Radiografiile toracice evidentiaza marirea atriului si ventriculului drept, dilatarea arterei pulmonare si a ramurilor ei si desen scular pulmonar accentuat.
Ecocardiograma Aceasta evidentiaza dilatarea arterei pulmonare si a ventriculului drept si miscarea sistolica anterioara (paradoxala) sau orizontala a septului interventricular daca este prezenta o supraincarcare volumetrica semnificati a ventriculului drept. Defectul poate fi vizualizat direct prin ferestrele ecocardiografice subcostala, parasternala dreapta sau apicala. in cele mai multe institutii, ecocardiografia bidimensionala completata cu examen Doppler conventional sau color, a inlocuit cateterismul cardiac ca test de confirmare a defectului septal atrial. Ecocardiografia transesofagiana este indicata daca ecocardiograma transtoracica este neconcludenta, cum este adesea cazul defectelor de tip sinus venos. Cateterismul cardiac este necesar daca datele clinice sunt inconsistente, daca sunt suspectate hipertensiune pulmonara semnificati sau malformatii asociate sau daca este posibila existenta bolii coronariene.
