Observatiile princeps dateaza din secolul trecut: Oberst - 1822, Demons - 1884, Burnet - 1894 (33). Exista si alte opinii care atribuie descrierea initiala a volvularii primare lui Eitel in 1899 (11).
Rasucirea partiala sau totala a marelui epiploon surne la ambele sexe, intr-o proportie sensibil egala, in general la orice varsta, dar se pare cu predilectie la bolnavul varstnic. Torsiunile marelui epiploon se pot clasifica in: a) volvulari primare si b) volvulari secundare (11).
Etiopatogenie
Volvularile primare sunt cele care se produc in afara unor cauze determinante sau predispozante deci in afara unor modificari de ori ce fel ale staticei si integritatii marelui oment. Foarte rare ca frecventa (aproximativ 2% din totalul torsionarilor de epiploon) au o patogenie inca insuficient elucidata. Astfel factorii patogeni posibili ai voivuiusuiui primar sunt grupati de Leitner (cit. de 11) in pre-dispozanti si precipitanti. intre cei predispozanti se includ: factori anatomici congenitali (oment bifid, oment accesor, oment voluminos dar cu pediculi vasculari subtiri, incarcare grasa inegal repartizata in marele epiploon; mai este citata o vascularizatie venoasa excesiva in raport cu cea arteriala, ceea ce favorizeaza rasucirea venelor si creerea unui punct de fixare in jurul caruia se poate produce volvularea epiploonului). Factorii precipitanti se presupune ca ar fi schimbarile bruste ale pozitiei corpului si ale staticei si presiunii din catatea peritoneala (pranzuri excesive in celuloza sau lichide,
sarcina in evolutie, un revarsat abdominal patologic brusc instalat) care ar putea prilejui torsiunea primitiva a marelui epiploon (11, 33, 46).
Volvularile secundare sunt cele care se produc in contextul unor factori determinanti si favorizanti, atunci cand acestia exista. in mod normal marele epiploon este fixat prin marginea sa superioara de
colonul transvers, iar la extremitati de duodenul II si III si respectiv de unghiul colonie stang, hilul splinei, marea curbura gastrica. Secundar, marele epiploon poate contracta aderenta cu variate scere abdominale consecutiv unor conditii congenitale, traumatice de intensitate medie, postchirurgicale, inflamatorii sau tumorale. Ca urmare se constituie diversi factori etiopatogenici ai voivuiusuiui secundar.
- Factorii determinanti
. peristaltica enterala, in mod particular cea a colonului transvers, pot determina torsiunea epiploonului, in special a celui anormal fixat;
. dismorfii vasculare ale marelui epiploon constand intr-o lungime mai mare si o spiralare a venelor satelite in raport cu arterele corespunzatoare pot determina o rasucire a venelor in jurul arterelor. Se produce staza venoasa, care ar putea fi o cauza a volvularii omentului. Aceasta teorie nu este unanim admisa, dar argumentele ambelor parti nu sunt conngatoare.
- Factorii predispozanti
. aderentele epiplo-parieto-scero-mezenterice ofera prilejul rotatiilor variate ale marelui epiploon in jurul unor axe, permitand rasuciri partiale sau totale;
.
tumori sau pseudotumori inflamatorii diverse epiplooice; rolul acestora este acela de a ingreuna si de a rigidifica epiploonul sau segmente din acesta ceea ce favorizeaza torsiunea;
. incarcari asimetrice cu grasime ale diverselor segmente ale marelui oment;
. hernii diverse cu implicarea prin incastrarea si fixarea unor portiuni din marele epiploon.
- Factorii declansanti ai voivuiusuiui actioneaza numai in conditiile existentei primelor doua categorii de factori etiopatogenici sunt (33):
. traumatisme abdominale;
. miscari sau exercitii fizice olente;
. miscari brutale de flexie sau de extensie ale corpului prilejuite de diverse actitati.
Anatomie patologica
Macroscopic, volvularile se produc de obicei in sensul miscarii acelor de ceasornic, cu un numar variabil de rotatii. Mai frecventa este rasucirea hemiepiploonului drept ca urmare dimensiunilor si mobilitatii mai mari a acestuia in raport cu cel stang (11). Prima consecinta o reprezinta
obstructia vaselor sangne (in ordine
venele - congestie - apoi arterele - ischemie). Rezultanta este necroza segmentului sau omentului torsionat. Volvularile pot fi repetitive in timp urmate de devolvulari spontane, dar succesiunea fenomenelor amintite are drept consecinta realizarea unor modificari inflamatorii -cicatriciale care la randul lor pot deveni cauze ale unor torsionari iterative. Acestea sunt formele sub-acute de torsionare (7). Torsiunile se produc si pe un epiploon a carei portiune distala este inglobata si fixata intr-un sac herniar, caz in care confuzia diagnostica cu o strangulare herniara este aproape o regula.
Microscopic epiploonul torsionat prezinta diferite modificari, in functie de stadiul in care a fost surprinsa leziunea, de la congestia de staza venoasa si/ sau ischemie acuta pana la gangrena cu necroza.
Clinica
Clinica volvulusului marelui epiploon are ca simptom dominant durerea abdominala. Cu debut brutal, durerea este e, difuz localizata (uneori pre-dominent in fosa iliaca dreapta sau in dreptul cica-tricelor postoperatorii, mai rar in hipocondrul stang). Poate intruni unul sau mai multe dintre urmatoarele caractere: continua, fara iradieri, nu cedeaza la tratamentul rezolutiv (pungi cu gheata, antalgice, antispastice), se accentuiaza la miscari, cu localizarile mentionate. Se insoteste de greturi, varsaturi,
tulburari de tranzit. Examenul obiectiv descopera reactie peritoneala sau chiar aparare musculara iar uneori prezenta unei impastari abdominale sau chiar a unei (pseudo)tumori abdominale relativ mo-bilizabile dar foarte dureroase. Aceasta formatiune apare rapid consecutiv debutului durerii, este greu delimiila, de consistenta pastoasa si prin ede-matiere, cu volum in crestere progresiva (47).In legatura cu aparitia si caracterele tumorii, H. Mondor a descris o triada a examenului fizic care in conceptia autorului ar permite diagnosticul clinic (?): -
tumora paraombilicala cu aparitie cvasi-ime-diata in raport cu debutul bolii; - tumora cu consistenta pastoasa si greu delimiila la palpare; -marimea semnificativa a tumorii in raport cu suprafata abdomenului (48).
Complicatii
Complicatiile volvulusului de epiploon dupa frecventa se pot schematiza astfel (33):
-
hemoragii peritoneale, prin ruptura unor pedi-culi vasculari;
- peritonita prin necroza si gangrena;
- ocluzii intestinale in volvulusul incomplet care creeaza bride de torsiune;
- ocluzii prin torsiunea colonului transvers in cazurile cu dolicocolon de transvers.
Diagnostic
Diagnosticul real nu se poate sili in preope-rator, eventualitatile sugerate in ordinea frecventei fiind apendicita acuta, colecistita acuta si torsiunea acuta a unui
chist ovarian (11). Laparotomia este urmarea logica a confruntarii cu manifestarile mai mult sau mai putin exprimate ale unui
abdomen acut (49). Peroperator se descopera leziuni in diferite stadii evolutive asa cum au fost ele enuntate la paragraful anatomia patologica.
Tratament
Tratamentul este chirurgical si consta in omen-tectomie totala, uneori inclusiv a segmentului fix al marelui oment (ligamentul gastrocolic). in stadiile incipiente laparotomia edentiaza mai putin leziunile marelui epiploon, dar descopera un revarsat peritoneal sanghinolent variabil, semn important pentru debutul unei volvulari epiploice (11, 50, 51). Stadiile evolutive avansate lezional impun etarea abandonarii unor portiuni necrozate sau ulterior ne-crozabile ale marelui epiploon, surse ale unor abcese secundare intraperitoneale.
