Se includ formele tuberculoase, actinomicotice si luetice.
a. Epiploitele tuberculoase. Sunt secundare infectarii marelui epiploon cu bacilul Koch fie primitiv, fie secundar de la viscerele afectate abdominale. Descrisa necropsie in jurul anului 1926 de catre Louis epiploita tuberculoasa coexista in observatia princeps cu peritonita tuberculoasa.
Etiopatogenic epiploita bacilara este frecvent o afectiune secundara, se pare prin contiguitate sau prin translocatie microbiana de la viscerele digestive, genitale feminine sau reno-uretero-cale afectate de
tuberculoza (38). Forma de epiploita cronica bacilara primitiva este mult mai rara, contaminarea fiind posibila pe cale sangvina de la o tuberculoza pulmonara sau pe cale limfatica de la alte focare tuberculoase evolutive.
Anatomo-patologic in marele epiploon pot evolua principalele forme lezionale tuberculoase respectiv:
- tuberculoza miliara sau granulara, forma acuta de manifestare a bolii; formatiunile tuberculoase afecteaza marele oment in intregime cu leziuni de diametre variabile de la un bob de mei la unul de 1 cm. Pot exista concomitente peritoneale similare (39);
- tuberculoza ulcero-cazeoasa;
- tuberculomul marelui epiploon sau goma tuberculoasa se prezinta sub forma unei formatiuni tumorale localizate pe marele epiploon, de dimensiuni variabile (valori maxime - diametrul 10-l2 cm), fixata la unele viscere abdominale sau mobila. Initial de consistenta ferma, evolutiv pseudotumora (40) se necrozeaza in centrul sau si se transforma intr-o cavitate sau un abces bacilar. Abcesul poate regresa sub tratament medical sistemic specific sau foarte rar spontan sau din contra se complica prin eclatarea sa in cavitatea peritoneala producand in-samantarea peritoneului pana la o peritonita tuberculoasa acuta. Rareori experienta generala citeaza posibilitatea unei torsiuni (ischemiante sau nu) a tuberculomului epiploic pseudotumoral (39).
Clinica
tuberculozei epiploice este polimorfa, ne-caracteristica. Bolnal prezinta un sindrom asteno-anorexic cu un lou hipoanabolic si pierdere ponderala aparent inexplicabila. Daca exista se descriu vagi dureri difuze abdominale care nu pot fi ate decat cu cele din sindroamele de
colon iriil. Aceasta cu atat mai mult cu cat se pot asocia cu
tulburari de tranzit. Evocator pentru diagnostic ar putea fi prezenta acestor simptome la copil si la adultul tanar sau la persoane cu antecedente bacilare, in deosebi pulmonare. Constelatia simptomatica compusa din ascita, sindrom astenic, subfebra - febra, pierdere ponderala si ileus ar trebui sa sugereze diagnosticul mai ales la bolnavii mentionati in perioade cu imunodepresie (40). in formele care dezvolta un tuberculom este posibila uneori palparea unei (pseudo)
tumori abdominale cu caracterele descrise in contextul unor antecedente patologice ca cele deja mentionate. in astfel de situatii ultrasonografia si CT combinate cu proceduri interventionale (paracenteze ghidate sau punctii bi-optice) pot furniza informatii diagnostice care reduc numarul de laparoscopii sau laparotomii exploratorii (40). Bolnavii cu sindroame dureroase mai accentuate, cu manifestari subocluzive sau peritoneale au indicatie de laparotomie exploratoare si terapeutica, ocazie cu care se sileste diagnosticul (macro-scopic, anatomopatologic, microbiologic la distanta).
Tratamentul este de regula medical fiind reprezentat de hiperalimentatie, tuberculostatice si tratament de sustinere generala si simptomatic. in situatia constituirii complicatiilor se impune rezolvarea corespunzatoare a acestora si eventual omen-tectomie pentru eliminarea leziunilor ulcero-cazeoa-se sau pseudotumorale (tuberculomul omental).
b. Actinomicoza marelui epiploon. Este o afectiune rara.
Etiopatogenia acestei afectiuni rare este consecinta patrunderii in organism a unor micelii ca Discomyces bovis sau Actinomyces israeli afectiune prezenta asimptomatic la bovidee. Infestarea ia om se produce direct sau prin intermediul nutretului (paioase). Caile de infestare sunt cea cutanata sau mucoasa (solutii de continuitate), digestiva sau respiratorie. La nivelul marelui epiploon Actinomyces se proa fie pe cale limfatica, fie prin contiguitate de la leziuni produse de acelasi miceliu ale organelor digestive (41, 42).
Anatomopatologic. Actinomicoza la nivelul omen-tului mare se poate prezenta sub forma unei tumori, unica, aderenta la viscerele vecine. Formatiunea abcedeaza de cele mai multe ori si infes-
teaza intr-un tarziu in peritoneu (peritonita actino-micotica), fistulizeaza intr-un viscer digestiv sau spre peretele abdominal, lasand in urma fistule trenante prin care se scurg secretii purulente cu aspect specific. Este vorba despre puroi cu aspect macroscopic granulat, cu micronodulii actinomico-tici. Microscopic fiecare micronodul are forma unei rozete. Rozeta are un nucleu central care este format din tesut filamentos (respectiv miceliul) inconjurat de un strat de leucocite si o zona periferica constituita din tesut de granulatie (tesut conjunctiv tanar si vase de neoformatie) (41, 43).
Clinic, diagnosticul in etapa precomplicativa este greu sau chiar imposibil. Supraadaugarea dezvoltarii unei pseudotumori sau a complicatiilor impun laparotomia exploratorie de diagnostic si tratament. Intraoperator prezenta unei peritonite purulente sau a unei tumori impune asocierea extemporanee a examenului histologic si bacterio-micologic. Acestea pot demonstra existenta micronodulilor actino-micotici si a puroiului cu caracterele specifice.
Tratamentul indicat anterior aparitiei complicatiilor este medical sistemic sau radioterapie daca diagnosticul a fost precizat. Mai ales radioterapia in doze tumoricide este distructiva pentru parazit. Tratamentul chirurgical indicat in cazul complicatiilor bolii consta in extirparea formelor tumorale sau cura peritonitei actinomicotice.
c. Luesul marelui epiploon. Devine aparent clinic in stadiul tertiar al bolii, cand se constituie goma luetica. Descoperita intraoperator sub forma unor pseudotumori cu caractere variabile, goma poate genera complicatii care se impun si ca diagnostic preoperator. intre cele mai frecvente sunt citate ocluzii sau vollari segmentare sau totale ale marelui oment. Tratamentul medical antiluetic se completeaza cu omentectomii cu extensie adaptata situatiei locale pentru inlaturarea gomei (gomelor) si pentru cura corespunzatoare a complicatiilor (33, 39).
