Infarctele marelui epiploon sunt clasificabile din punct de vedere etiopatogenic in trei categorii principale: a) infarctele idiopatice; b) infarctele posibil dependente de unele tare organice generale si c) infarctele traumatice sau postchirurgicale.
. Infarctul idiopatic (sinonime:
infarctul spontan, infarctul hemoragie,
tromboza epiploica, infarctul seg-mentar acut - 7) exprima cazurile cu etiologie incerta, care imbraca de obicei aspectul unui infarct hemoragie, fiind totodata frecvent segmentar (2/20 cm - 11). Acest tip de infarct este localizat in 90% din cazuri pe jumatatea dreapta a epiploonului, restul marelui oment and un aspect normal. Patogenic aceasta forma de infarct a fost interpretata diferit: a) anomalii zonale ale circulatiei de intoarcere a marelui epiploon, anomalii a caror consecinte ar fi congestia locala, tromboza venoasa si infarctul; b) un defect de omentogeneza, zona care se infarcti-zeaza fiind in realitate un "mare epiploon secundar\", cu o irigatie sangvina deficitara care ar proveni din cea a micului epiploon; zona respecti ar putea fi considerata si un spatiu de sechestrare a unor tesuturi heterotope embrionare); c) o posibila etio-logie alergica.
. Infarctul cu legaturi etiopatogenice dependente de unele tare organice generale: este vorba despre unele boli ale aparatului cardio-scular, embolii periferice, sindroame obstructive arteriale acute - embolii - (mai ales) sau cronice - trom-boze -, traumatisme abdominale inchise, inflamatii acute intraabdominale si in fine incarcerari her-niare. O teorie mai veche formulata de Totten invoca posibilitatea declansarii unor fenomene de
insuficienta sculara acuta la nivelul marelui epiploon in etapele de congestie portala postpran-diala. in aceste episoade fiziologice un efort care ar produce hiperpresiune intraabdominala ar putea determina rupturi ale intimei venelor care favorizeaza tromboze si infarctizari (44, 45). Fenomenul este posibil in special la bolnavii obezi, cu epiploon cu incarcatura grasa importanta si deci greu, care cu ocazia unui efort banal poate favoriza tractiuni si leziuni ale venelor expunand la tromboze (7).
. Infarctul post chirurgical al marelui epiploon este rezultatul descularizarii extinse a marelui oment mai ales in interventii chirurgicale pe stomac sau
colon (cel transvers in deosebi). Este deci o forma de infarct scular care poate fi prevenita fie prin conserrea selor epiploice, fie prin exereze premeditate ale marelui epiploon atunci cand amploarea interventiei principale nu permite prezerrea circulatiei epiploice.
Referindu-ne in mod special la infarctele cu substrat scular se descriu infarcte ischemice arteriale (mai ales cu etiologie traumatica, postchirur-gicala, emboligena sau trombotica), infarcte ve-noase congestive de staza si infarcte mixte arteriale si venoase (pricinuite in mod particular de volvulari si/sau de de strangulari ale epiploonului in diverse hernii. Infarctul venos, de staza, este caracterizat lezional la debut printr-o infiltrare hema-tica - "hematomul epiploic\" - care ulterior se suprainfecteaza. Mai rar se admite ca in absenta leziunilor sculare majore este posibila infarctiza-
rea, aceasta fiind consecinta numai a unor tulburarii somotorii (deci functionale) fie in sensul unor spasme, fie a unei sodilatatii persistente in timp. Desigur ca daca aceste
tulburari somotorii se suprapun pe leziuni organice minimale (de exemplu rupturi ale intimei arteriale sau venoase) nocivitatea lor este sporita.
Infarctele postchirurgicale sau posttraumatice tardive pot fi consecinta unor compresiuni sau strangulari epiplooice prin bride,
tumori inflamatorii, torsiuni segmentare sau totale epiploice. Tumorile maligne de ori ce fel pot determina infarctizari prin compresie, tractiuni etc.
Clinica infarctului marelui epiploon este nespecifica, asemanandu-se uneori cu cea a apendicitei, a unei torsiuni a unui
chist de or, sau a unei co-lecistopatii acute. Debutul (dureri in fosa si flancul iliac drept, greturi, rsaturi) se poate manifesta si prin simptome si semne fizice de reactie peritoneala. Hiperestezia cutanata concomitenta pare mai frecventa. Unele opinii sustin ca la bolnavii cu un perete abdominal subtire se poate palpa o formatiune tumorala in hemiabdomenul drept sau pe aproape toata suprafata abdominala; acest semn este insa indoielnic deoarece la persoanele slabe si marele epiploon este nereprezentativ ca volum. Infarctul omental postoperator se manifesta printr-un ileus aparent inexplicabil prelungit,
durere nejustificata de actul chirurgical si plaga, sindrom febril, alterarea progresi a starii generale, cresterea aspiratului gastric de la o zi la alta cu intarzierea reluarii tranzitului si reactie peritoneala.
Diagnosticul preoperator este extrem de rar, confuzia cu diferite afectiuni abdominale fiind regula, iar ipoteza diagnostica cea mai gra, care oricum impune interventia chirurgicala, este cea a unei peritonite generalizate.
Evolutiv orice infarct epiplooic este urmat de gangrena, suprainfectare si peritonita ceea ce obliga la interventie chirurgicala. De fapt acesta este in cele mai multe cazuri momentul silirii cu precizie al unui diagnostic pana atunci, in cel mai bun caz, numai presupus.
Tratamentul este chirurgical indiferent daca la-parotomia se efectueaza cu sau fara diagnostic. Gestul clasic este omentectomia (cel mai frecvent totala sau totala \"aderata\" (33) (adica cu extirparea si a partii fixe a marelui epiploon). Omentec-tomiile partiale expun la continuarea evolutiei bolii (extirparea insuficienta a segmentelor infarctizate ale marelui oment) si deci la o reinterventie chirurgicala, in cazul concomitentei peritonitei lajul peritoneal larg si drenajul multiplu sunt obligatorii.
