Afectiunile inflamatorii ale marelui epiploon
Inflamatiile acute (Epiploitele acute)
Etiologia epiploitelor acute in ordinea frecventei se descrie a fi:
- Consecutive unor bolii septice ale organelor abdominale, caz in care epiploitele acute sunt considerate secundare; asemenea situatii se pot constata in cazul unor apendicite flegmonoase sau gangrenoase (de cele mai multe ori neglijate sau nediagnosticate in timp util); acelasi lucru este labil in perforatii colonice, gastro-duodenale tardiv surprinse, colecistice, inflamatii pelvine, pancreatite acute si altele.
- Prin producerea inflamatiei si sepsei epiploice ca urmare a difuzarii germenilor pe cale sistemica, generala, circulatorie (arteriala, venoasa, limfatica),
rianta etiopatogenica mult mai rara si careia in unele lucrari i se atribuie denumirea improprie de epiploite acute primitive. Sunt citate epiploitele acute tifice si pneumococice (7).
Anatomo-patologic epiploitele acute se pot prezenta sub forma a cinci modalitati sau tot a cinci stadii evolutive care se pot succede partial sau complet. Sunt cunoscute:
- Forma (stadiul) acuta catarala. Macroscopic marele epiploon este congestiv partial sau in totalitate, rareori cu sufuziuni sangvine insulare in interstitiul sau adipos. Microscopic sunt prezente infiltrate hematice si leucocitare. Aceasta forma de epiploita este prezenta in peritonitele acute localizate sau generalizate. in sindromele inflamatorii abdominale la debut epiploita acuta congesti poate exista de sine statator, fara a coexista cu alte componente organice.
- Forma acuta hemoragica. Macroscopic marele epiploon este congestionat si ingrosat prin rersate sangvine riabile cantitativ, confluente sau nu, in grosimea marelui epiploon. Desi mai rara, forma hemoragica este cel mai adesea "primiti\" si poate fi considerata uneori ca o infarctizare acuta epi-ploica, care nu a ajuns inca in stadiul de necroza.
- Forma acuta flegmonoasa. Se caracterizeaza printr-o culoare galben - roscata, simultana cu in-grosarea edematoasa a epiploonuiui, pe suprafata sa fiind prezente depozite intinse de fibrina, organizate sub forma de false membrane; in structura acestor false membrane se pot constitui abcese miliare sau unele mai mari care progresiv se de-rsa in cavitatea peritoneala; consecutiv cavitatea peritoneala se modifica inflamator aparand un continut sero-purulent sau franc purulent.
- Forma abcedata. Exprimata prin existenta a multiple microabcese care fuzioneaza intre ele sau a unor abcese mari confluente sau nu, forma abcedata este modalitatea evoluti a epiploitei acute flegmonoase. Prin agresivitatea sindromului septic prognosticul este foarte rezert.
- Forma acuta gangrenoasa. Este o etapa evoluti, finala, consecuti ultimelor doua mentionate, epiploonul fiind gangrenat in intregime, cu sau fara abcese incluse in structura sa. in afara unui diagnostic precoce si a unei interventii chirurgicale cat mai rapide (exereza totala a epiploonuiui) prognosticul vital este foarte grav.
Clinic epiploitele acute se manifesta prin semne generale si semne si simptome locale. Semnele generale sunt hipertermie riabila cu sau fara frisoane (de obicei repetitive), tahipnee, tahicardie, facies palid, uneori teros, fenomene acute dispeptice (greturi, rsaturi, uneori tranzit digestiv accelerat). Investigatiile curente paraclinice sunt nespecifice indicand hiperleucocitoza cu neutrofilie, VSH si uree sangvina crescute, aerocolie la "abdomenul pe gol\" (pareza reflexa entero-colonica). Local se descriu dureri abdominale de intensitate riabila (in raport cu tipul de leziune anatomo-patologica), localizate fie medio-abdominal, fie in regiunea unde un viscer abdominal a determinat epiploita acuta adiacenta. Progresiv se pot instala semnele unei peritonite acute localizate sau generalizate paralel cu evolutia fenomenelor toxico-septice generale.
Epiploita acuta gangrenoasa are un aspect clinic care, corect interpretat ar permite diagnosticul precoce, fiind vorba de loul unei peritonite acute generalizate. Debutul este brusc, cu dureri abdominale violente, localizate dar mai ales generalizate, alterarea starii generale, facies teros, extremitati cianotice,
tulburari de ritm cardiac cu tendinta spre bradicardie si oprire cardiaca. Bolnavul este hiper-term, cu frisoane solemne, transpiratii profuze. Abdomenul este destins, uneori cu zgomote hidro-aerice, alteori complet silentios; percutia este extrem de dureroasa, iar tactul ginal si rectal demonstreaza impastare si
durere locala intensa. Investigatia de rutina hematologica si biochimica orienteaza ca si diagnosticul clinic spre un
abdomen acut peritonitic, ceea ce determina indicatia chirurgicala. Intraope-rator se constata edematierea monstroasa a marelui epiploon, care la palpare permite scurgerea unui exsudat de culoare negricioasa, murdara, culoare pe care o are de altfel si intregul epiploon. Epiploita acuta gangrenoasa poate coexiste cu leziuni ale unor viscere abdominale sau poate evolua singular. Fiind o afectiune intraabdominala care poate contribui la constituirea rapida a unei insuficiente multiple organo-sistemice induce o mortalitate postoperatorie foarte mare intre 18% si 40% (33).
Evolutiv epiploitele acute supurate, flegmonoase chiar operate, pot genera complicatii imediate sau tardive.
Complicatiile imediate sau precoce secundare epiploitelor acute sunt (peritonita localizata sau generalizata) si
abcesele epiploice singulare sau multiple, uneori miliare.
Complicatiile posibile tardive sunt cele ocluzive cu patogenii diverse ca de exemplu prin bride epiplo-organice sau epiplo-parieto-abdominale, prin torsiuni ale unor portiuni sau ale marelui epiploon in intregime, prin volvulusuri colonice (mai ales ale ileo-ceco-colonului drept cu mezou) pe bride epiploice riate.
Tratamentul epiploitelor acute diagnosticate sau nu, prin loul clinic pe care il creeaza, impun interventia chirurgicala fie adesea cu scop diagnostic si implicit terapeutic. Aceasta deoarece epiploitele acute determina manifestari peritoneale de la asa zisele "reactii peritoneale\" pana la peritonite constituite. Nu in toate formele clinico-patologice de epiplooite sunt necesare exereze ale organului. in stadiile congestiv, cataral sau chiar flegmonos in care vitalitatea epiplonului este pastrata este suficienta toaletarea si lajul larg al cavitatii peritoneale urmate de drenajul larg al acesteia completate de antibioterapie postoperatorie. Se impune cercetarea si eliminarea unor leziuni organice primitive care ar constitui realul punct de plecare al leziunilor epiploice. Cazurile de epiploite acute abcedate sau gangrenoase sunt indicatie absoluta pentru omentectomie care poate fi totala incluzand segmentul liber al marelui epiploon sau totala aderata care extirpa pe langa segmentul liber si portiunea fixata, respectiv ligamentul gastro-colic (33). Epiploitele de insotire ale unor leziuni acute intraperitoneale pot fi partiale, adica sa intereseze numai anumite segmente din marele oment adiacente organului abdominal afectat. in aceste situatii sunt indicate si posibile epiplonectomii partiale, efectuarea lor trebuind sa evite formarea din epi-ploonul restant al unor bride sau menajarea unor orificii si unele si altele surse ale unor ocluzii postoperatorii. Lajul larg al cavitatii peritoneale, uneori repetitiv programat, deci cu mentinerea semides-chisa a abdomenului (plasa) pot fi necesare. Drenajul larg si multiplu, concomitent este obligatoriu. Mai ales pentru formele abcedate si gangrenoase sunt contraindicate lajele prin tuburile de dren intermitente sau continue.
