intrucat afectiunile preexistente care pot conduce la aparitia carcinomului hepato-celular au fost in mare parte identificate, s-a pus problema unor programe de screening pentru depistarea precoce a tumorilor.
Asemenea programe de screening au fost folosite la purtatorii de virus B sau C, precum si la bolnavii de hemocromatoza. Testele utilizate au fost determinarea nivelului de alfa-fetoproteina plasma-
tica si ecografia hepatica (63, 116). Totusi, desi prin aceste metode au putut fi depistate
tumori in stadii rezecabile (90, 154), supravietuirea nu pare a fi influentata (63). De aceea, avand in vedere si costul ridicat al programelor de screening, nu exista in momentul de fata o parere unanima asupra utilitatii lor.
Simptomatologia clinica este de cele mai multe ori saraca si nespecifica: vagi dureri in hipocondrul drept, astenie, fatigabilitate, slabire. Uneori tumorile devin palpabile si pot atinge chiar dimensiuni impresionante, ajungand pana la nivelul ombilicului sau chiar sub acesta (in asemenea cazuri prognosticul este, de regula, foarte rezervat). in rare cazuri tumorile pot debuta acut, cu ruptura spontana, ceea ce se traduce clinic prin tabloul unui
abdomen acut si al unei
hemoragii interne. Debutul cu obstructie biliara si icter este de asemenea rar, ca si debutul sub forma metastazelor.
CHC se poate insoti de diverse sindroame paraneoplazice: hipoglicemie, hipercalcemie, eritro-citoza, osteoartropatie pulmonara hipertrofica, sindrom carcinoid, porfiria cutanea tarda, pubertate precoce, ginecomastie, feminizare, hipercolestero-lemie etc.
loul biologic poate evidentia grade variate de anemie, un VSH crescut, si un titru crescut al alfa-fetoproteinei si des-gama-carboxi-protrombinei (testul PIVKA II).
Fosfataza alcalina si 5-nucleotidaza pot fi, de asemenea, crescute.
Explorarea imagistica incepe, de regula, cu ecografia. Aparatele moderne (cu Doppler color) utilizate de ecografisti experimentati, pot sa ofere majoritatea detaliilor necesare unei decizii terapeutice: numarul si dimensiunile tumorilor, gradul de invazie al tesutului hepatic dar, mai ales, gradul de invazie vasculara (vena porta si ramurile ei,
venele suprahepatice), raportul cu elementele nilului hepatic, raportul cu venele suprahepatice si cu vena cava inferioara etc.
Cu toate acestea
tomografia computerizata ramane inca indicata de rutina la bolnavii la care ecografia evidentiaza tumori hepatice. Examenul trebuie efectuat neaparat cu substanta de contrast pentru detectia tumorilor mici. Cea mai recomandata este lipiodolul (22). Tomografia computerizata spirala permite obtinerea unor imagini de calitate mai buna.
Rezonanta magnetica nucleara, mai recent introdusa, are inca indicatii limitate. Se considera a fi metoda de electie pentru diferentierea carcinomului hepatocelular de hemangiom si de adenomul hepatic.
Arteriografia este utila, punand in evidenta o vascularizatie crescuta si anarhica, dar este destul de rar folosita in practica.
Laparoscopia, cu posibilitatea unei ecografii pe cale laparoscopica si a prelevarii unei biospii, este o metoda ale carei indicatii se extind in prezent. Poate fi utilizata in ziua operatiei, inainte de la-parotomie, uneori datele obtinute la examenul lap-aroscopic putand sa contraindice definitiv laparo-tomia.
Utilitatea biopsiei hepatice ramane controversata. Aceasta pentru ca in cele mai multe cazuri, examenul clinic coroborat cu datele biologice si cu imagistica sunt suficiente pentru un diagnostic corect. De asemenea, pentru cele mai multe din aceste tumori indicatia terapeutica nu este influentata de obtinerea unui diagnostic histologic. Pe de alta parte, punctia-biopsie nu este lipsita de efecte adverse: sangerari, insamantare de celule tumorale (69). Principala indicatie raman
nodulii mici (sub 5 cm), cu caracter solid, la care trebuie luata o decizie chirurgicala (interventie imediata in cancer, urmarire periodica ecografica si clinica in tumorile benigne). O alta indicatie o constituie necesitatea obtinerii unui document histopatologic in cancerele inoperabile la care trebuie inceput un tratament oncologic (chimioterpie sistemica sau intraarteriala, radioterapie etc).
Screening-u\\ pentru CHC: este indicat la bolnavii cu infectie cronica cu virus B sau/si C, care reprezinta o populatie cu risc crescut. Testele utilizate sunt ecografia hepatica si dozarea alfa-feto- proteinei sangvine efectuate la fiecare 3-6 luni. in acest fel se considera ca pot fi depistate precoce cea 97% dintre CHC (. 4, 5, 6, 7, 8).
Stadializare
Exista in prezent o stadializare recomandata de AJCC (American Joint Committee on Cancer), in functie de
tumoare (T), ganglioni (N) si metastaze (M):
Tumoarea primara (T)
Tx Tumoare primara necunoscuta.
T0 Fara tumoare.
T1 Tumoare unica, mai mica sau egala cu 2 cm, fara invazie vasculara.
T2 Tumoare unica, mai mica sau egala cu 2 cm, cu invazie vasculara sau tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob si fara invazie vasculara.
T3 Tumoare solitara mai mare de 2 cm cu invazie vasculara sau tumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vasculara sau tumori multiple, oricare dintre ele mai mare de 2 cm, limitata la un lob, cu sau fara invazie vasculara.
T4 Tumori multiple in mai mult de un lob, sau tumori care invadeaza un ram major al venei porte sau venele suprahepatice.
Ganglionii loco-regionali (N)
Nx Ganglioni loco-regionali neevaluati.
NO Fara metastaze ganglionare loco-regionale.
N1 Cu metastaze la distanta.In functie de cei trei parametri enuntati, pot fi definite urmatoarele stadii:
Stadiul I T1 NO MO
Stadiul II T2 NO MO
Stadiul III T3 NO MO T1-3 N1 MO
Stadiul IVa T4 orice N MO
Stadiul I orice T orice N M1
