Au fost comunicate ruptura spontana a carci-noamelor hepato-celulare (155), precum si posibilitatea metastazarii tumorilor (42).
TratamentIn prezent se considera ca tratamentul carcino-mului hepato-celular este multimodal. Metodele disponibile sunt urmatoarele:
- citostatice pe cale sistemica;
- chimioembolizare;
- embolizare arteriala;
- alcoolizare;
- diverse forme de radioterapie;
- criochirurgie;
- rezectie chirurgicala.
Rezectia chirurgicala ramane metoda terapeutica de electie la bolnavii necirotici, la care mortalitatea postoperatorie a ajuns in prezent de sub 3% (11).
La bolnavii cirotici rezectia poate fi recomandata in stadiul Child A (ciroza bine compensata), desi chiar si in acest caz exista riscul decompensarii postoperatorii, iar recidivele relativ frecvente si, in general, rapide par sa nu justifice interventia.
Unii autori au dezvoltat scoruri de predictie a mortalitatii postrezectie la bolnavul cirotic, in timp ce altii considera ca cel mai bun indicator al riscului de decompensare hepatica in astfel de cazuri este testul cu verde-indocianin ("indocianin green\").
Calitatea parenchimului hepatic restant dupa o rezectie majora de ficat este un factor atat de decisiv pentru prognosticul imediat incat unii autori au propus chiar examenul histologic obligatoriu inainte de a lua o decizie de rezectie (136).
Rata generala de recidi dupa rezectia chirurgicala este de pana la 66% la 5 ani (120). Factorii de care depinde aparitia recidivei sunt clasificarea histologica, rezer functionala a ficatului si marginea de siguranta oncologica (67).
Rezectiile hepatice iterative pentru recidive pot fi efectuate cu succes in unele cazuri (47, 77, 106).
Supravietuirea la 5 ani dupa rezectia hepatica a crescut de la cea 3% in anii \'60, la 12,2% in anii \'70 pentru ca sa ajunga la 40,2% in anii \'80, pe masura ce a crescut numarul rezectiilor limitate pentru
tumori mici, al rerezectiilor pentru recidive depistate precoce prin mijloacele moderne de investigatie, precum si al rezectiilor citoreductive sau secventiale in tumori considerate anterior nereze-cabile (139).
Transtul de ficat ramane o metoda controversata. Desi exista riscul unei rate de recidi inalte, amplificata de imunosupresia postoperatorie, in practica s-a constatat prognosticul relativ favorabil al bolnavilor cu tumori mici (sub 5 cm diametru) si, mai ales, al celor cu tumori descoperite intamplator, si la care indicatia de transt a fost determinata de evolutia cirozei hepatice si nu de existenta cancerului; in unele cazuri de tumori mai mari de 5 cm, reducerea dimensiunilor tumorale prin chemo-embolizare a permis transtarea cu succes a bolnavilor (86, 96, 117, 118, 145).
Recent, unele echipe de transt au introdus pentru bolnavii cu cancer asa-numitul transt "domino\": ficatul indepartat in cursul operatiei de transt de la bolnavi cu amiloidoza (afectiune determinata de un deficit enzimatic hepatic) este transtat unui bolnav cu cancer, care in cei 1-2 ani pe care ii traieste de regula dupa aceasta operatie, nu ajunge sa dezvolte leziunile viscerale severe caracteristice amiloidozei. Se considera ca in acest fel este respectat pe de o parte principiul etic dupa care un ficat normal nu trebuie alocat unui bolnav cu cancer in momentul in care bolnavi cu afectiuni curabile mor pe lista de asteptare din cauza insuficientei donorilor, dar li se acorda bolnavilor cu cancer sansa a 1-2 ani de viata pe care ii pot obtine dupa operatia de transt.
Chimioterapia: citostaticele cu actiunea cea mai puternica asupra carcinomului hepato-celular sunt considerate: adriamicina, cisplatinul si mitomicina C.
Embolizarea arteriala,- recomandata datorita s-cularizatiei predominent arteriale a tumorilor, si-a dovedit o anume eficienta, desi nu intrutotul semnificati (9).
Chimioterapia loco-regionala porneste de la principiul ca administrarea locala a citostaticului este superioara administrarii sistemice. Citostaticele sunt introduse fie prin sedinte repetate de cateterizare arteriala percutanata (de obicei intrandu-se prin artera femurala) fie prin catetere instalate chirurgical in artera hepatica, folosind artera gastro-duode-nala. Cateterele sunt atasate fie unui rezervor simplu, care este plasat subcutanat, si in care se injecta repetat agentul citostatic, fie unei pompe speciale, care este de asemenea plasata subcutanat si care este programata sa injecteze intr-un anumit ritm agentul citostatic in artera hepatica.
Citostaticele cele mai folosite sunt, in general, aceleasi ca pentru chimioterapia sistemica.In prezent este larg raspandita metoda chimio-embolizarii, care utilizeaza o combinatie de emboli-zare si chimioterapie, la care se adauga Lipiodol
sau Lipiodol si Urografin, aceste ultime substante dovedind o fixare electi pe tumori si and, teoretic, rol de "transportor\" al citostaticului la nivelul leziunilor tumorale. Unii autori contesta rolul de transportor al Lipiodolului si Urografinului, pe motiv ca ele nu se leaga colent de medicamentele citostatice, ci formeaza doar o emulsie (120).
Calitatea parenchimului hepatic este un factor de care trebuie tinut seama inainte de a incepe tratamentul, efectele toxice ale acestuia putand decompensa un ficat cu leziuni preexistente. Hepato-patiile cronice constituie, in general, o contraindi-catie a chimioterapiei loco-regionale in general.
Cu toata atractia teoretica pe care o prezinta metodele loco-regionale de tratament, nu exista inca o unanimitate de vederi asupra lorii acestora. Aceasta si pentru faptul ca unele rezultate excelente comunicate de anumiti autori nu au putut fi reproduse si de alte colective. in experienta noastra, relativ modesta, rata de raspuns a tumorilor a fost foarte redusa.
Supravietuirea la 1 an dupa chimioembolizare este situata intre 30-60%, fiind mai mare decat cea dupa chimioterapia sistemica.
Alcoolizarea percutanta a fost utilizata cu succes de o serie de autori. Se adreseaza in special tumorilor mici (sub 3 cm). A fost obtinuta chiar disparitia completa a tumorilor (68, 76). Rata de recidive se situeaza in jur de 60%, iar supravietuirea la 5 ani in jur de 60% (121).
Criochirurgia este o metoda mai nou introdusa, care consta in distrugerea prin inghetare la temperaturi foarte joase a leziunilor considerate nereze-cabile, fie datorita inziei locale, fie datorita multiplicitatii. O serie de rezultate preliminare comunicate pot fi considerate promitatoare (39, 111).
Ablatia prin radiofrecventa a tumorilor nereze-cabile a fost de curand introdusa, cu rezultate considerate incurajatoare (26). Rezultatele cele mai bune se obtin atunci cand metoda este aplicata intraoperator direct pe ficat, cu asocierea metodei Pringle (ceea ce scade cantitatea de caldura "furata\" de -scularizatia tumorilor) si cu ultrasono-grafie intraoperatorie (82). Metoda poate fi aplicata si percutanat, cu efecte secundare mai putine dar cu eficienta, se pare, mai redusa.
Alte forme de radioterapie care au fost incercate sunt: iradierea cu lipiodol marcat cu 1-l31 v iradierea cu margele de sticla marcate cu itriu, iradierea cu
anticorpi antiferitina marcati cu 1-l31 (125).
Profilaxie: exista in prezent mai multe mijloace de profilaxie a CHC:
1. Vaccinul impotri virusului hepatitei B se recomanda a fi utilizat in ariile endemice, mai ales pentru ccinarea copiilor nascuti din mame infectate. Asemenea programe sunt folosite in prezent in tari precum Singapore sau Taiwan.
2. Interferonul alfa: a fost recomandat in primul rand pentru actiunea sa impotri virusurilor hepa-titice B si C, dar si datorita capacitatii demonstrate de a inhiba cresterea liniilor celulare tumorale derite din CHC uman. Rezultatele preliminare par sa sugereze un anume efect, dar studiile sunt inca in curs de efectuare.
Prognosticul este in general nefavorabil, majoritatea bolnavilor decedand in decurs de 1 an de la silirea diagnosticului (120). Carcinomul hepato-celular este considerat in prezent unul dintre can-cerele cu potential letal extrem de ridicat, aproximativ 95% dintre cei cu aceasta boala decedand ca o consecinta directa a cancerului (114)
Dintre factorii de prognostic, cel mai important este considerat inzia sculara (146). Alti factori de prognostic importanti sunt: lorile crescute ale alfa-fetoproteinei preoperator, marimea tumorii, prezenta infiltratiei peritumorale, a nodulilor sateliti si a metastazelor intrahepatice (27). La cirotici factorii care influenteaza prognosticul sunt: tipul de rezec-tie, inzia sculara, marimea tumorii, prezenta nodulilor sateliti (32).
Supravietuirea la 5 ani poate ajunge global la 50%, dar supravietuirea la acelasi interl de timp fara recidi tumorala a fost de numai 29% (137).
