mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Litiaza caii biliare principale
Index » Patologia cailor biliare extrahepatice » Litiaza caii biliare principale
» Explorarea intraoperatorie

Explorarea intraoperatorie


Share






Diagnosticarea unei afectiuni culare nu trebuie sa abata atentia de la investigarea arborelui biliar in totalitatea sa. Aceasta datorita posibilitatii coexistentei unor leziuni multipolare, situatie care nu reprezinta o exceptie, si a carei nerecunoastere implica adoptarea unor decizii terapeutice incomplete si inadecte. Astfel, limitarea actului chirurgical la indepartarea colecistului - acest "tap ispasitor\" al patologiei biliare - determina suferinte postoperatorii ce nu vor putea fi solutionate in afara interventiilor iterative. Se apreciaza, pe buna dreptate ca, viitorul bolnavului colecistectomizat depinde de integritatea morfologica si functionala a caii biliare principale. De aici importanta deosebita a unui inventar lezional complet, privind intregul arbore biliar si cu precadere a hepato-coledocului. Acest deziderat nu poate fi insa decat arareori realizat prin investigatiile preoperatorii, a caror loare relati este unanim acceptata. De aceea trebuie sa admitem ca in patologia biliara punctul culminant al explorarii este cel intraoperator (Barraya). Acesta este momentul decisiv, in care chirurgul trebuie sa recurga la toate mijloacele de care dispune pentru ca la sfarsitul investigatiilor sale sa poata raspunde cu toata certitudinea urmatoarelor intrebari:




- este calea biliara locuita de calculi sau nu?

- exista o eventuala sursa de calculi in caile biliare intrahepatice?
- ce se petrece la nivelul papilei: exista un pasaj usor sau un obstacol? Este obstacol functional sau e vorba de o stenoza organica? In sfarsit, este stenoza reversibila sau nu?In ciuda unui arsenal larg si riat de mijloace de investigatie, nici una dintre metodele actuale luate izolat nu poate raspunde integral acestor complexe probleme de diagnostic. Straduinta permanenta de a depasi dificultatile, a dus la o aderata polipragmazie in materie de investigatie intraoperatorie.
Exista trei etape ale diagnosticului intraoperator: Prima etapa este aceea a constatarilor macrosco-pice facute cu ocazia disectiei cailor biliare extra-hepatice; ea are doar o loare orientati care, desi este importanta, ramane totusi destul de limitata. O a doua etapa intruneste metodele de investigatie zise neinzive, care respecta integritatea CBP: colangiografia intraoperatorie si ultrasono-grafia intra-operatorie. Atunci cand aceste procedee detecteaza prezeta litiazei coledociene sau a unui obstacol oddian, se trece la etapa "inzi\" care consta in explorarea instrumentala a hepatocole-docului.

Constatarile macroscopice
Principiile mai sus enumerate sunt labile atat in tehnica conventionala cit si in cea laparoscopica.
Aspectul duetului biliar reprezinta unul dintre elementele semiologice principale, caci, asa cum arata Jura, "morfologia intraoperatorie a coledocului in suferinta este caracteristica, dar ea trebuie recunoscuta\".
Primul element care atrage atentia este diametrul CBP. in cazul bolnavilor cu icter, dilatarea hepato-coledocului sugereaza o cauza chirurgicala, in vreme ce un calibru normal echileaza in general cu un icter medical. Prin masuratori foarte precise Deitch ajunge la concluzia ca diametrul extern al hepatocoledocului se situeaza la loarea medie de 9,65 mm.
Cand dilatarea depaseste 12 mm, ea trebuie sa ne sugereze existenta unui obstacol mecanic (Alnor - 1973, Kricke - 1978, Olivier - 1961 s.a.): calcul, stenoza oddiana sau compresiune extrinseca a coledocului terminal. in general, cand diametrul atinge 15 mm, este necesara coledocotomia exploratorie. O particularitate ce trebuie mentionata este aceea ca dilatarea coledociana nu este de obicei proportionala cu gradul stenozei oddiene (Setlacec) sau a obstructiei litiazice, caci exista o larga toleranta anatomica si clinica fata de obstacol. Pe de alta parte, nu trebuie uitat ca in foarte numeroase situatii, dilatarea hepato-coledocului nu este obligatorie.In ceea ce priveste aspectul morfologic al coledocului si corelatia sa cu substratul lezional, Jura descrie urmatoarele posibilitati:
- Coledoc dilatat cu pereti supli, transparenti ca o vena; este de obicei aspectul coledocului de pasaj neinfectat. El corespunde unei microlitiaze cu cistic permeabil, litiazei coledociene recente sau pancreatitei cefalice.
- Coledoc moderat dilatat cu pereti ingrosati, de culoare alba sidefie (aspect morfologic similar unei artere), corespunde stenozei oddiene, pancreatitei cronice cefalice si, mai rar, litiazei coledociene.
- Coledoc dilatat cu aspect similar unei artere, corespunde unei litiaze vechi cu puseuri repetate de angiocolita.


Colangiografia intraoperatorie

Metoda a fost introdusa de Mirrizi (1932) si pentru loarea sa informationala, a fost repede acceptata in Europa. in SUA a patruns numai din anii 1950-l960, dar in ultimul timp a dobandit o utilizare foarte larga, aici existand foarte multi partizani ai colangiografiei de rutina.
Colangiografia intraoperatorie este de doua feluri: de depistare si de control.
A. Colangiografia de depistare sau preexplo-ratorie isi propune diagnosticarea leziunilor CBP: calculi, stenoze, tumori etc. Ea se realizeaza pe trei cai (Champeau si Pineau):
a. Prima consta in punctionarea culei biliare, obtinandu-se astfel o colecisto-colangiografie intraoperatorie. Aceasta cale nu este practicabila in situatiile in care canalul cistic este obstructionat.
b. Cea de a doua cale recurge la utilizarea cis-ticului. De obicei in acest scop se utilizeaza o ca-nula speciala, care se introduce in cistic, fie inainte de practicarea colecistectomiei procedandu-se ca la canularea unei vene, fie dupa practicarea colecistectomiei, cand bontul cistic este usor de abordat. Indiferent de metoda utilizata, cateterul trebuie sa paseze cisticul si sa patrunda 1-2 cm in CBP. Atunci cano lvulele spirale ale cisticului se opun canularii, se face mai intai dilatarea canalului. Cateterul se fixeaza prin ligaturare si astfel pastrat poate fi reutilizat in cazul cand e necesara repetarea colangiografiei. in aceeasi maniera se procedeaza si in cazul interventiilor laparoscopice pe arborele biliar.


c. in sfarsit, punctionarea coledocului poate fi-utilizata in cazul reinterventiilor biliare (la bolnavii colecistectomizati) sau cand cisticul este obstruat si nu poate fi repermeabilizat. De asemenea aceasta cale fi preferata in prezenta icterului obstructiv, cand necesitatea coledocotomiei este evidenta.
B. Colangiografia intraoperatorie "de control\" (sau postexploratorie) (Hepp) se efectueaza imediat dupa aplicarea drenajului Kehr, in cazurile in care nu exista certitudinea ca leziunile CBP au fost
complet rezolte prin actul chirurgical (in microli-tiaza, impietruiri coledociene etc). Ea ofera insa relatii mai putin precise decat colangiografia de depistare, deoarece aspectul CBP poate fi modificat in urma manevrelor de explorare instrumentala endocoledociana, prin prezenta bulelor de aer sau a cheagurilor de sange. Alteori, pe langa o opaci-fiere omogena a hepato-coledocului, substanta radioopaca nu trece in duoden, situatie care adeseori este generata de un spasm oddian produs de explorarea instrumentala sau de drogurile anestezice (Costa).
Colangiografia de rutina sau de electie? Valoarea colangiografiei i.op. este astazi unanim admisa; ceea ce constituie insa subiect de disputa este daca ea sa se practice de rutina, in toate interventiile, sau numai de electie in cazurile indicate.
Metoda este considerata de multi autori ca fiind obligatorie in orice interventie pe arborele biliar (Acosta -l969, Jones - 1978, Hermann - 1976, Parington - 1948, Schrieffers - 1980 s.a.). Dupa Witness (citat de Gerber), "indicatia pentru colangiografia intraoperatorie este colecistectomia\". Pentru Hermann, tehnica asa-zisa "de siguranta\" a colecistectomiei presupune disectia anterograda a culei biliare pana la jonctiunea hepato-cistica, urmata de efectuarea colangiografiei i.op. Colecistectomia se practica numai dupa ce investigatia radiologica clarifica urmatoarele elemente: anatomia CBP, prezenta unor eventuale anomalii, permeabilitatea jonctiunii coledoco-duodenale, iar in cazul litiazei coledociene, numarul si pozitia calcu-lilor. in plus, ea permite recunoasterea litiazei intra-hepatice, care este dificil de diagnosticat prin alte mijloace de explorare.
Dezideratul ideal in chirurgia caii biliare ar fi deci reducerea explorarilor inutile fara a creste incidenta leziunilor reziduale (litiaza sau stenoza oddiana). Practicarea colangiografiei de electie se apropie intr-o oarecare masura de aceste deziderat. Circumstantele care impun colangiografia "de depistare\" (Hepp) sunt urmatoarele (Baumann, Cade, Firica, Gerota, Hepp, Stubbs s.a.):
a. Atunci cand bolnavul a prezentat episoade de icter, subicter, -angiocolite repetate sau puseuri de pancreatita acuta. Dar sa nu uitam ca aceste semne clinice se intalnesc numai in 40% din cazuri de litiaza a CBP (Deitch).
b. Cand testele biochimice de colestaza (biliru-binemia, fosfataza alcalina) au fost pozitive.
c. Cand anatomia macroscopica a cailor biliare este modificata sugerand migrarea calculilor in coledoc:
- CBP dilatata peste 10-l2 mm;
- Prezenta unui cistic larg coexistand cu micro-litiaza culara;
- Palparea calculilor in CBP


- Existenta unui colecist sclero-atrofic

- Constatarea in cula biliara a unui singur calcul care este insa fatetat.
d. Cand capul pancreasului este indurat sau cand au existat episoade de pancreatita acuta, este de asemenea indicata colangiografia i.op., cunoscut fiind faptul ca aceste modificari pancreatice insotesc cel mai adeseori litiaza coledociana.
Dupa Deitch, atunci cand aceste criterii sunt respectate, doar un numar nesemnificativ de mic de calculi ar putea fi descoperiti prin practicarea de rutina a colangiografiei i.op. in statistica sa autorul a redus in acest fel cu 44% investigatia radiologica, fara a inregistra vreun esec.

Ultrasonografia intraoperatorieInca in 1965, Ben Eiseman a descris pentru prima oara posibilitatea detectarii calculilor din CBP prin utilizarea intraoperatorie a ultrasunetelor. Metoda nu s-a bucurat insa decat de o utilizare limitata, in ultimii ani, prin perfectionarea aparaturii ea a devenit mai accesibila chirurgiei, castigand tot mai mult teren.


Pentru realizarea investigatiei este nevoie de un transductor de ultrasunete mic, usor de manipulat, care dupa o prealabila sterilizare (sau dupa invelire intr-o compresa sterila) este plasat direct in campul operator. Pentru a realiza cuplul acustic, colecistul si CBP vor fi bine umectate in ser fiziologic. Accesul asupra acestora este direct, exceptand coledocul inferiot Care este vizualizat prin explorare trans-duodenala! Examinarea se poate face in multiple uri, prin simpla schimbare a pozitiei transducto-rului de ultrasunete. Fiecare incidenta permite obtinerea unor imagini noi si de buna calitate si astfel diagnosticul devine mult mai precis, putandu-se vizualiza chiar calculi mici.In cazul chirurugiei laparoscopice exista trans-ductori speciali, lungi si subtiri, care se introduc printr-unul dintre trocare pana pe CBP.
Spre deosbire de colangiografie ea nu necesita disecarea si canularea cisticului si nici introducerea unui mediu de contrast in caile biliare. Deci metoda nu incumba riscul intolerantelor medicamentoase si, de asemenea, nu preizinta riscul iradierii bolnavului si a echipei chirurgicale.
Cand testul este pozitiv pentru calculi, el obliga pe chirurg la explorarea instrumentara a CBP. in
92% a cazurilor, Sigel a gasit o concordanta intre aspectul ultrasonografic si constatarile intraopera-torii.
Testul negativ permite evitarea explorarilor CBP si reducerera coledocotomiilor albe.


Explorarea "inzi\" a C.B.P.

Indicatiile absolute pentru explorarea inzi sunt: prezenta calculilor palpabili, o colangiografie intraoperatorie poziti pentru calculi, prezenta icterului sau a colangitei. Indicatiile relative tin de episoadele icterice din anteccedente, de asocierea puseurilor de pancreatita acuta, de prezenta unei CBP dilatate sau de detectarea calculilor mici.
Explorarea instrumentala a CBP se poate face pe doua cai: calea transcistica sau cea prin cole-docotomie.
Explorarea transcistica are antajul de a folosi o cale naturala prin care se evita coledocotomia.
Ea permite atat efectuarea colangiografiei intra-operatorii, explorarea instrumentala a CBP si de asemenea sondajul diagnostic al papilei.
Explorarea transcistica a CBP este posibila a-tunci cand cisticul este permeabil, larg (sau dila-il) si cand unghiul de rsare in CBP este normal. Cel mai frecvent se utilizeaza sonda Dormia care se introduce pana in duoden de unde se retrage cu cosuletul deschis. Astfel pot fi extrasi si calculii localizati in coledocul inferior. Dezantajul major al metodei consta in aceea ca explorarea este "oarba\" si ca duetul hepatic comun nu este accesibil. Din acest motiv explorarea instrumentala trebuie asociata cu o colangiografie intraoperatorie de buna calitate.Intr-un numar important de cazuri explorarea poate fi extinsa si asupra hepaticului comun si a celor doua canale lombare prin urmatorul artificiu tehnic (Duca): prin bontul cistic se introduce o sonda canelata incurbata; cand rful acesteia ajunge in CBP, sonda este basculata cu 90-l35 si rful ei este indreptat spre portiunea proximala a CBP si introdus succesiv in hepaticul drept si in cel stang. Aceasta sonda servi la dirijarea unei sonde Dormia in hepaticul comun si chiar in cele doua canale lobare (. 7).In ce priveste sondajul diagnostic al papilei acesta reprezinta o proba importanta in silirea caracterului ireversibil al stenozelor oddiene benigne: cand sondele de cauciuc cu diametrul de 3 mm nu strabat defileul oddian se considera ca este necesara o sfincterotomie chirurgicala sau endoscopica.

Tot pe cale transcistica se poate efectua cole-docoscopia cu un coledocoscop flexibil cu diametrul de 3 mm. Astfel lumenul biliar poate fi controlat la vedere dar accesul in hepaticul comun nu este posibil.
Explorarea prin coledocotomie. Cand la deschidere CBP este aparent locuita, este preferabil ca explorarea inzi sa nu inceapa cu forcepsul Desjardins sau cu sondele Benique, deoarece acestea pot ocaziona impingerea calculilor fie in coledocul terminal, fie in caile intrahepatice, ceea ce ingreuneaza manevrele de extragere. Heiss recomanda ca prima manevra, aplicarea unui laj sub presiune al lumenului biliar (manevra Payr). Acesta se practica cu o seringa la care este adaptata o sonda subtire de cauciuc. Sonda se introduce atat spre polul cranial, cat si spre cel caudal al CBP si se injecteaza ser fiziologic sub presiune in repetate randuri. in acest mod pot fi ecuati calculii mici si fragmentele rezultate din sfaramarea accidentala a calculilor. Manevra este greta si ea de un grad de incertitudine, intrucat atunci cand caile biliare nu sunt suficient de dilatate, sau cand calculii sunt suficient de voluminosi, ei nu vor aluneca pe langa sonda, ci pot fi chiar impinsi in caile biliare si in acest fel nu se obtine eliminarea, ci mascarea lor.


Lajul fi urmat de explorarea cu sondele de tip Dormia sau cu cateterul Fogarty. Acestea sunt mult mai flexibile decat sondele Benique sau Bakes, patrund mai usor decat acestea in zonele greu accesibile ale cailor biliare si au o eficienta ridicata.
Explorarea instrumentala si manevrele de extragere a calculilor nu pot fi considerate incheiate inainte de a oferi doua certitudini (Patel):
- certitudinea ecuarii complete a CBP, pe toata lungimea ei;
- certitudinea permeabilitatii perfecte a coledocului terminal.
Coledocoscopia. Toate manevrele instrumentale de explorare si extragere au dezantajul de a fi manevre "oarbe\", caracteristica care explica de ce calculii reziduali apar chiar si in cazuistica chirurgilor cu cea mai mare experienta in chirurgia biliara. De aici necesitatea vizualizarii directe a lumenului biliar, necesitate care a dus la aparitia coledo-coscopiei. Cele mai utilizate sunt coledocoscoapele flexibile (. 8).
Explorarea se face mai intai in sens descendent. Coledocoscoapele subtiri pot chiar pasa pa-pila, trecand in duoden. Daca explorarea nu poate aprecia permeabilitatea papilei, atunci nici o concluzie diagnostica nu poate fi trasa din aceasta endo-scopie distala (2).
Apoi se patrunde cu coledocoscopul in sens ascendent. Dupa identificarea bifurcatiei (care are un aspect similar pintenelui bronsic), coledocoscopul se roteaza spre stanga pentru a patrunde in canalul hepatic drept. Dupa ce inspectia este terminata, se retrage instrumentul pana sub bifurcatie si se roteste spre dreapta pentru a patrunde in canalul hepatic stang. in acest mod se realizeaza o vizibilitate pana la ramificatiile biliare secundare sau chiar tertiare.
Prezenta calculilor este relativ usor de silit (. 9). Ei apar fie inotand in lichidul de irigare, fie inclati in canalele hepatice sau in regiunea ampu-lara. Pentru extragerea lor sub control scopic, se introduce prin canalul operational sonda Dormia sau cateterul Fogarty.
Antajele coledocoscopiei sunt cu aderat remarcabile:
- Tehnica este accesibila oricarui chirurg, anatomia arborelui biliar este simpla si modificarile usor de recunoscut.
- Metoda permite descoperirea calculilor cole-docieni ramasi neidentificati prin explorarea conventionala intr-un procent de 14-25 din cazuri (Berci, Dayton, Den Besten). Asocierea coledocoscopiei la celelalte metode a permis reducerea litiazei reziduale de la 15% la 1-2% a cazurilor (Berci, Kappes, Moss, Schein, Talbot, Samd).
- Permitand vizualizarea directa a lumenului biliar, ea asigura un diagnostic rapid si previne trau-matizarea cailor biliare printr-o explorare oarba prelungita.
- Infirmand imaginile colangiografice fals-poziti-ve (cheaguri de sange, bule de aer) sau elucidan-du-le pe cele litigioase, in 11 din 13 cazuri, dupa Izard (citat de Stoppa), endoscopia permite limitarea interventiilor cu caracter de "securitate\" (sfinctero-tomii sau anastomoze bilio-digestive). Astfel riscurile si morbiditatea operatorie sunt considerabil reduse.
- Coledocoscopia permite scurtarea duratei totale a interventiei chirurgicale. Momentul extragerii "ultimului\" calcul poate fi mult mai exact silit prin endoscopie si astfel explorarea instrumentala prelungita devine inutila. De asemenea, coledocoscopia ne dispenseaza de practicarea colangiografiei si astfel permite reducerea iradiatiei la care bolnavul este expus in mod obisnuit in timpul explorarii radiologice intraoperatorii.
Inconvenientele ce se reproseaza metodei sunt nesemnificative:
- Riscul lezarii structurilor CBP este mult redus in maini experimentate.
- Riscul infectiei este mai mult teoretic, caci nu a fost confirmat de practica.
- Prelungirea duratei interventiei este doar aparenta, pentru ca prin relatiile ce le furnizeaza, metoda permite renuntarea sau scurtarea altor timpi exploratori si astfel, in ansamblu, durata interventiei se scurteaza.
- Si dupa efectuarea coledocoscopiei se inregistreaza un procent de calculi reziduali (2,3% dupa Kappes), fapt ce se datoreaza in primul rand lipsei de experienta a chirurgului in utilizarea instrumentului (Schein). Alte cauze de esec sunt reprezentate de iluminarea defectuoasa a lumenului biliar, de irigarea neadecta care produce o dilatare insuficienta a cailor biliare, de lungimea sau dilatarea neobisnuita a duetului biliar (in cazuri particulare), plasarea prea inalta a coledocotomiei (care limiteaza accesul instrumentului la coledocul terminal etc).



Tipareste Trimite prin email







Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2022 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia cailor biliare extrahepatice:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai