mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Litiaza caii biliare principale
Index » Patologia cailor biliare extrahepatice » Litiaza caii biliare principale
» Explorarile paraclinice

Explorarile paraclinice


Share






Colangiografia intravenoasa este o metoda de opacifiere rapida a colecistului si CBP, care dupa 1953 a fost introdusa de Pribram in Germania si de Porcher si Caroli in Franta.
La 10-20 de minute dupa injectarea substantei de contrast aceasta opacifica coledocul, iar dupa 30-60 de minute devine vizibila si cula biliara.In ceea ce priveste vizualizarea CBP ea este inconstanta si variabila. Lipsa de opacifiere a hepato-coledocului se poate datora fie insuficientei he-patocitare, fie unui pasaj rapid a bilei in duoden (hipotonie oddiana, stare dupa sfincterotomie sau anastomoza bilio-digestiva, inflamatia coledocului etc).
Opacifierea mai prelungita si mai intensa a CBP (coledocul "prea bine\" conturat), exprima, dimpotriva, un obstacol oddian: calculi, stenoza oddiana, obstructie incompleta prin compresiune externa etc.In cazurile in care imaginea CBP nu este satisfacatoare, se obtin rezultate mai bune prin administrarea substantei de contrast prin perfuzare cu


200 ml ser fiziologic sau ser glucozat de 10%. Durata perfuziei poate fi de 30 de minute (perfuzie lenta) sau chiar de 12 ore (perfuzie ultralenta). in acest fel se asigura o toleranta mai buna (deoarece nu se depaseste o concentratie plasmatica foarte scazuta) si este posibila si o crestere a dozei totale a substantei de contrast. and rezultatele obtinute prin perfuzia i.v. cu cele prin colangiopan-creatografie endoscopica retrograda si ecografie, Bloom sileste ca sensibilitatea colangiografiei i.v. prin perfuzie este de 89%, iar specificitatea de 99%. Autorul apreciaza ca ecografia CBP este insa o explorare necompetitiva, cu 5 rezultate fals-negative si 24 fals-pozitive. Fata de ERCP, in colangiografia prin perfuzie rata complicatiilor este mai mica (1% in loc de 5%) iar pretul de cost mult mai scazut.
Daca totusi CBP nu se vizualizeaza in conditii optime, se va recurge la administrarea prealabila a morfinei (in special la bolnavii colecistectomizati), care determina contractia sfincterului lui Oddi si astfel se asigura umplerea de durata a coledocului.


Dintre contraindicatiile colangiografiei i.v. amintim:

- bilirubinemia mai mare de 3 mg%, situatie in care hepatocitul nu mai poate extrage substanta de contrast din sange si aceasta se elimina pe cale renala;


- existenta unei hiperfunctii tiroidiene;

- intoleranta la iod care poate genera accidente ce merg de la simpla urticarie la tulburari digestive, vertij, edem Quincke si chiar la edem glotic.
Ecografia cailor biliare. Diametrul CBP poate fi silit cu precizie in 60-90 % din cazuri (Colin). In ceea ce priveste calculii coledocieni depistarea lor este posibila numai in 25-50 % din cazuri (Colin). Calculii mici scapa de regula investigatiei iar cei mijlocii, sunt inconstant detectati.In cazul icterelor ponderea mare a metodei tine de sansele ce le ofera adoptarii unei strategii diagnostice. Astfel, atunci cand caile biliare intrahepa-tice sunt dilatate, se indica in continuare efectuarea colangiografiei transparietohepatice. Cand segmentul extrahepatic este cel ectaziat, se va prefera colangiografia endoscopica retrograda. Cand nu se constata dilatarea cailor biliare, investigatiile r fi orientate in sensul unui icter medical.
Ca dezavantaje mentionam datele fals-pozitive si fals-negative care se obtin in cazul unor bolnavi obezi sau la aceia la care caile biliare sunt acoperite de intestinele pline cu gaze. Mai presus de acestea principala cauza a unor interpretari eronate tine insa de faptul ca uneori caile biliare pot avea un calibru normal chiar in prezenta unei obstructii benigne (litiaza, stenoza oddiana etc), precum si de pozitia retroduodenala a coledocului inferior.
Tomografia computerizata este o metoda cu utilitate destul de limitata in diagnosticul suferintelor biliare. Avantajele sale pot fi astfel rezumate (Frommhold):
- Permite obtinerea unor imagini mai concludente decat ultrasonografia la bolnavii obezi sau la aceia la care incarcarea cu gaze a anselor intestinale mascheaza caile biliare. De asemenea metoda permite o vizualizare buna a coledocului retro-duodenal permitand aprecierea exacta a diametrului sau. O si mai buna evidentiere a CBP se obtine dupa prealabila administrare a unei substante de contrast.
- in ceea ce priveste calculii detectarea lor este legata de compozitia chimica. Astfel, cei de coles-terina nu pot fi vizualizati prin tomografie computerizata deoarece nu pot fi diferentiati de colesterolul din bila (in schimb sunt detectati prin ultrasono-grafie). Calculii continand saruri de calciu pot fi vizualizati pana la un diametru de 1 mm.
Valoarea informativa a rezultatelor obtinute prin tomografia computerizata este in mare masura similara celor oferite de ultrasonografie, dar echipamentul necesar investigatiei este extrem de costisitor de aceea ea nu este utilizata ca o metoda primara de diagnostic decat in cazuri de exceptie.


Rezonanta magnetica nucleara pare a fi o metoda de diagnostic preoperator competitiva cu ERCP. Pane si colab. exploreaza 106 pacienti cu semne ce sugerau prezenta calculilor coledocieni: episoade repetate de icter sau subicter, cresterea bilirubinei si a fosfatazei alcaline, CBP usor dilatata la examenul ecografic. La 23 de pacienti s-au descoperit calculi cu diametrul cuprins intre 10-25 mm. La 5 zile dupa explorarea prin rezonanta magnetica s-a efectuat ERCP si s-a confirmat existenta litiazei la cei 23 de pacienti si in plus au mai fost depistate 2 cazuri. Autorii considera ca explorarea detine o inalta sensibilitate fiind pozitiva in 97,2% din cazuri. Fata de ERCP este mai putin invaziva si nu necesita nici un fel de substanta de contrast.
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP). Colangiografia retrograda endoscopica a fost preconizata in 1968 de Mc Cune, dar nu a fost aplicata decat cu un an mai tarziu de Oi, Ogashi, Togaki, Classen si Vicari.In acest scop se utilizeaza un duodenoscop cu optica laterala prevazut la extremitatea distala cu un dispozitiv de rotire care permite dirijarea unui cateter in orificiul papilar (. 5).

Performantele tehnice atinse sunt cea mai buna recomandare a metodei: timpul mediu al canularii este de cea 15 min (nu trebuie insa confundat succesul canularii cu succesul diagnostic), intreaga examinare nu depaseste 45 min, iar rata de diagnostic atinge procentul de 88-90 (5).


Avantajele metodei:

a. ERCP permite atat explorarea arborelui biliar cat si a celui pancreatic. Se obtine o colangiografie de buna calitate prin care se identifica litiaza CBP, stenozele oddiene benigne, stricturile cailor biliare, leziunile canceroase, compresiunile la nivelul coledocului terminal, colangita sclerozanta, ascaridoza coledocului. Se poate sili in numeroase cazuri cauza suferintei dupa interventiile biliare - si in general diagnosticul preoperator este ameliorat in mod remarcabil, fapt ce permite siliarea unei tactici diferentiate in chirurgia biliara.
Mai mult chiar examinarea vizualizeaza nu numai CBP, ci si caile biliare intrahepatice. De asemenea\' in 68% din cazuri se opacifiaza si caile pancreatice, ceea ce este de un real folos in recunoasterea patologiei pancreatice de insotire.
b. in ictere ERCP permite diferentierea intre icterul obstructiv si cel hepatocelular iar in icterele mecanice, asigura silirea diagnosticului etiologic in cea 86% din cazuri (Thomas).
c. Atunci cand se constata prezenta calculilor coledocieni, exista posibilitatea efectuarii imediate a sfincterotomiei endoscopice si a extragerii calculilor cu sonda Dormia (. 6) De asemenea se poate asigura drenajul biliar prin plasarea unei sonde nazo-biliare, utila in tratamentul angiocolitei.

d. Metoda permite efectuarea unor biopsii precum si aspirarea de bila si suc pancreatic direct din ampula Vater (Endo).
e. Concomitent cu colangiografia se poate practica si manometria endoscopica care largeste posibilitatile de diagnostic preoperator a suferintelor oddiene (Rosch).
Dificultati si complicatii: Metoda este supusa tuturor riscurilor si complicatiilor posibile in endosco-pia digestiva superioara, la care se adauga si complicatiile specifice. Astfel:
- Traversarea mai brutala a pilorului cu endosco-pul cu vedere laterala poate produce perforarea genunchiului superior al duodenului;


- Uneori papila nu poate fi reperata sau catete-rizata;


- Manevrele intempestive pot proca perforatie CBP;
- Hiperamilazemia se constata la 25-75% din pacienti si survine constant in timpul opacifierii cailor pancreatice. Ea se datoreste refluxului enzimei in circulatie sub influenta substantei de contrast injectate cu prea mare presiune. Pancreatita acuta poate fi afirmata numai in conditiile in care hiperamilazemia se insoteste de semnele clinice caracteristice (dureri abdominale, ileus paralitic etc). Ea apare mai ales la pacientii la care pancreatografia a opacifiat si acinii glandei (cea 1% din totalul examinarilor), ca urmare a unei injectari sub presiune a substantei de contrast. Complicatia mai este determinata de repetarea injectarilor sau de antecedentele recente de PA;
- Una dintre complicatiile cele mai obisnuite este angiocolita. Ea apare mai ales in conditiile stazei biliare; de aceea se va avea in vedre ca la bolnavii cu un drenaj biliar deficitar injectarea mediului de contrast sa se faca numai in cantitatea minima ne-
cesara silirii diagnosticului. in cazurile in care staza si infectia biliara nu este prezenta, injectarea substantei de contrast se va face pana la umplerea completa a arborelui biliar si a colecistului. Prevenirea aparitiei complicatiilor infectioase dupa ERCP este posibila prin antibioterapie si prin asigurarea unui bun drenaj (fie prin practicarea unei sfinctero-tomii endoscopice, fie prin plasarea unui cateter nazo-eso-coledocian sau a unui stent pentru drenaj);
- ERCP este dificil de realizat la bolnavii cu rezectii gastrice de tip Billroth II, la care pentru abordarea papilei este necesar sa se strabata ansa aferenta si portiunile IV si III ale duodenului. Reusita pretinde utilizarea unui endoscop cu vedere directa.
Rata complicatiilor este de 2,3% situandu-se din acest punct de vedere pe primul loc intre celelalte metode endoscopice, iar decesele nu depasesc 0,2% din cazuri (7).
Indicatiile ERCP: in ciuda performantelor sale ERCP nu poate fi practicata ca un procedeu de rutina deoarece ea reclama un echipament sofisticat, personal ultraspecializat (deci are un pret de cost crescut), iar pe de alta parte, pentru pacient ea reprezinta o investigatie invaziva. Din acest motiv r fi selectati pacientii cu puseuri icterice recente sau cu icter in momentul internarii, cei cu testele de co-lestaza pozitive si cei la care ecografia sau colangiografia i.v. cu morfina deceleaza modificari ale CBP susceptibile de a fi determinate de litiaza cole-dociana. De asemenea, puseurile recente de pancreatita acuta sau colangita acuta, reprezinta o indicatie unanim admisa.
Contraindicatiile ERCP sunt conditionate de o serie de factori:
a. Cauze generale: afectiunile cardiace si pulmonare, existenta discraziilor sangvine (care implica riscul hemoragiei in caz de practicare a sfinctero-tomiei endoscopice) si prezenta ascitei, reprezinta contraindicatii ferme.
b. Dintre bolile care fac impracticabila endosco-pia amintim: stenozele esofagiene, gastrice sau duodenale, prezenta pseudochisturilor pancreatice (in special cu localizare cefalica) si existenta unei derivatii bilio-jejunale.
c. Metoda va fi evitata in cazul bolnavilor cu puseuri recente de pancreatita acuta (nu se va practica mai repede de 4 saptamani de la ultimul puseu).
d. in angiocolitele acute este contraindicata deoarece examinarea produce exacerbarea infectiei, in situatii de exceptie cand ERCP este absolut indispensabila silirii diagnosticului se va recurge la protectia de antibiotice si se r injecta cantitati minime de substante de contrast pentru a evita cresterea presiunii in arborele biliar. Aceasta crestere ar fariza diseminarea bacteriana prin sinusoidele hepatice in circulatia sistemica.
Intoleranta la iod nu pare a constitui o contrain-dicatie intrucit dupa cum remarca Shapiro, la 8861 de examinari nu a aparut nici un accident anafi-lactic, iar reactii urticariene au aparut numai la trei pacienti.



Tipareste Trimite prin email







Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2022 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia cailor biliare extrahepatice:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai