Formele manifeste (icterigene)
Prezenta calculilor in coledoc se insoteste de aparitia icterului intr-un procent variabil, de la 33% (34) pana la 70% (47). in numeroase statistici formele manifeste ale litiazei CBP realizeaza insa un procent ce depaseste 50 din cazuri.In cadrul litiazelor manifeste distingem forma zisa "clasica\", icterul prin inclavarea calculilor in pa-pila,
litiaza coledociana asociata cu colecistita acuta, litiaza coledociana asociata cu litiaza intrahepatica, forma cu icter izolat si formele gra (litiaza coledociana asociata cu pancreatita acuta si litiaza cu angiocolita acuta).
Forma clasica: se caracterizeaza prin prezenta sindromului coledocian major (triada Charcot-Villard): durere, febra, icter.
- Durerea apare in cea 80% din litiazele coledo-ciene. Ea se instaleaza de obicei brusc, la 3-5 ore dupa cina, foarte frecnt catre miezul noptii. Teoretic ea este localizata in triunghiul pancreatico-coledocian Chauffard, dar in practica ea intereseaza tot hipocondrul drept. Nu arareori durerea este localizata in epigastru. Iradierea spre hipocondrul stang si umarul stang este sugestiva pentru litiaza coledociana sau pentru participarea pancreatica. Durerea este vie, atroce, are caracter de crampa sau ruptura, este continua, fara paroxisme (evolueaza in platou) si se exacerbeaza la miscare (din acest motiv respiratia profunda este chiar impiedi-
cata). De asemenea se exacerbeaza la presiune, astfel incat bolnavii biliari nu se ating de regiunea dureroasa spre deosebire de ulcerosi care si-o comprima obtinand astfel o oarecare calmare. Durata crizei dureroase este de la cateva minute la 1-2 ore. in colicile subintrante durata creste de la 6-l2 ore la cateva zile.
- Febra este prezenta in cea 33% din cazuri. Ea apare in pusee de 38-39°C insotite de frison sau frisonete. Sunt caracteristice accesele febrile intermitente, cu un ritm de aparitie neregulat. Ascensiunea, ca si deferscenta febrei sunt brutale, spre deosebire de colecistita acuta unde ascensiunea este mai putin brusca,
febra e mai de durata, iar scaderea in liza.
Icterul este semnul major, care apare dupa 12-24 ore de la colica. De obicei este discret si pasager - cand este produs de calculii mobili din coledoc. Este variabil, fluctuent, prezentand remi-siuni legate de mobilizarea calculilor (entual eliminarea lor in duoden) sau numai de retrocedarea spasmului si a edemului. Decolorarea tegumentelor se insoteste de reducerea hepatomegaliei si de recolorarea scaunelor. Icterul se intensifica daca survin si alte colici, semn sugestiv pentru litiaza. Cand calculii sunt inclavati in papila sau in coledocul terminal, icterul este mai intens si mai persistent, dar niciodata nu realizeaza acel icter melas caracteristic obstructiilor neoplazice. Urinile sunt colurice, scaunele hipocolice si in general este prezent
pruritul cutanat.
De mentionat ca sindromul coledocian nu este strict specific litiazei CBP, ci el este in linii mari acelasi pentru substrate lezionale foarte diferite ale duetului biliar. Astfel el este intalnit de asemenea in stenozele oddiene benigne, in
chistul hidatic hepatic rupt in caile biliare, in ascaridoza coledociana.
Examenul obiectiv este in general sarac in constatari. Inspectia evidentiaza un icter sau un sub-icter sclero-tegumentar. La palparea abdomenului, hipocondrul drept este sensibil, mai cu seama in triunghiul Chauffard sau la extremitatea anterioara a coastei a zecea. Semnul lui Courvoisier-Terrier lipseste, deoarece litiaza coledociana este de obicei secundara celei culare, iar calculii din
colecist determina leziuni de fibroza a peretelui cular impiedicand astfel dilatarea sa; in al doilea rand litiaza coledociana nu produce niciodata o obstructie atat de completa a CBP incat in caile biliare sa apara o suprapresiune abila cu aceea din obstructiile neoplazice.
Inclavarea calculilor in papila reprezinta o alta forma clinica caracterizata prin aparitia unui icter pseudoneoplazic - lou care in urma cu un secol era numit "ileus oddian\".
Obstacolul oddian produce distensia CBP, a cailor biliare intrahepatice si a aparatului dirticu-lar si o crestere a presiunii biliare - tradusa pe clinic prin aparitia colicilor. Intensitatea durerii depinde de factorii locali (capacitatea de destindere a caii biliare, prezenta proceselor inflamatorii, a sclerozei etc.) si de factorii de teren (sensibilitate individuala).
Icterul este mai intens, mai prelungit, mai putin variabil decat in cazul calculilor mobili, dar nu ajunge la intensitatea intalnita in neoplasm. Si spre deosebire de ultima situatie, in inclavarea calculilor infectia se asociaza frecnt, iar puseurile febrile si durerea intensifica icterul. Hepatomegalia este moderata si sensibila. Scaunele sunt acolice. in plus survin uneori puseuri de pancreatita acuta.
La explorarea intraoperatorie, adeseori palparea nu ofera relatii precise, calculul putand fi mascat de tesutul pancreatic. Radiomanometria permite insa un diagnostic cert. Pentru extragerea calculilor este necesara sfincterotomia oddiana.
Litiaza coledociana asociata cu colecistita acuta se caracterizeaza prin asocierea icterului cu blocul inflamator subhepatic. Aceasta forma nu ridica de obicei dificultati in silirea diagnosticului.
Litiaza CBP asociata cu litiaza intrahepatica nu este o forma tocmai rara (7,5% in statistica lui Malvy) (34).
Dupa originea lor calculii intrahepatici pot fi cal-culi de migrare sau calculi autohtoni. Cei de migrare provin din ascensionarea calculilor coledocieni (fie spontan, fie in timpul manevrelor intraopera-torii). Extragerea lor este mai usoara decat a calculilor autohtoni care apar de obicei proximal de o stenoza a canalelor hepatice (inflamatorie sau congenitala).
Pentru silirea diagnosticului colangiografia intraoperatorie trebuie sa vizualizeze caile biliare intrahepatice, deziderat realizabil prin utilizarea pozitiei Trendelenburg, prin comprimarea digitala a coledocului sau prin administrare prealabila a morfinei. Calculii vor realiza fie imagini lacunare multiple, fie de canal hepatic amputat (atunci cand un calcul mai voluminos produce o obstructie completa). O alta metoda utila diagnosticului o reprezinta coledocoscopia intraoperatorie.
O explorare intraoperatorie incompleta care nu recunoaste litiaza intrahepatica expune la recidi coledociene repetate. Atunci cand un icter se in-
staleaza brusc dupa o colecistectomie pentru litiaza (la care CBP a fost gasita libera in timpul explorarii intraoperatorie), trebuie sa se puna in discutie entualitatea unei litiaze intrahepatice.
Forma cu icter izolat evolueaza oligosimpto-matic, sindromul icteric dominand loul clinic. Dupa o scurta perioada prodromala caracterizata printr-o jena dureroasa in hipocondrul drept (care nu atinge insa pragul de colica), apare coloratia icterica. Curba termica este normala, hepatomegalia este moderata, iar pruritul este adeseori intens. Starea generala se altereaza progresiv. intrucat lipsesc elementele anamnestice evocatoare pentru etiologia litia-zica, diagnosticul diferential trebuie facut in special cu
hepatita virala si cu icterul din neoplasmul capului de pancreas. Daca icterul regreseaza se va explora CBP prin colangiografie intranoasa asociata cu morfina. Daca icterul persista se va face colangiografia retrograda endoscopica.
Formele gra ale litiazei coledociene se datoreaza asocierii cu pancreatita acuta sau cu angio-colita acuta.
A. Litiaza CBP se asociaza cu pancreatita acuta intr-un procent mare de cazuri: dupa Stubbs (47) cea 50% dintre bolnavii cu pancreatita acuta prezinta si calculi coledocieni. Se considera ca pancreatita este secundara obstructiei pasagere a regiunii ampulare produsa de migrarea calculilor in duoden. Ca un argument in acest sens Acosta invoca prezenta microcalculilor biliari la 84-94% dintre bolnavii cu pancreatita acuta de origine biliara. Dar nu numai pasajul calculilor ci si inclavarea lor in papila se insoteste adesea de afectarea pancreasului. Faptul ca rezolvarea litiazei biliare previne recidiva pancreatitei, este considerat ca un test terapeutic care pledeaza si el in favoarea celor enuntate anterior.
Tabloul clinic este caracterizat prin
colici biliare urmate de subicter sau icter si de
durere in bara. Titrul amilazelor este crescut atingand valorile maxime in cazul calculilor inclavati in papila. Uneori semnele de colestaza lipsesc si cu toate ca drama pancreatica pare sa evolueze ca o afectiune de sine statatoare, este necesar sa se instigheze in sensul unei litiaze coledociene disimulate.
Tratamentul chirurgical al litiazei biliare este absolut necesar, dar alegerea momentului operator optim presupune retrocedarea puseului de pancreatita. La bolnavii cu risc crescut isi gaseste indicatia sfincterotomia endoscopica si extragerea calculilor pe aceasta cale.
B. Litiaza coledociana cu angiocolita acuta. Angio-colita reprezinta riscul major al tuturor litiazelor coledociene. Ea survine mai frecnt in cazul calcu-lilor multiplii (28, 29) si la varstnici. Dupa substratul anatomopatologic si dupa loul clinic distingem doua variante mai des intalnite: forma catarala si forma purulenta.
Angiocolita catarala este o forma mai usoara dar cu mare potential de agravare. Bolnavii acuza dureri in hipocondrul drept iar febra nu depaseste 38-39°C. Icterul este in general prezent si se dato-reste hepatitei angiocolitice si obstructiei litiazice. Hepatomegalia este moderata, dar sensibila.
Prezenta semnelor de angiocolita acuta impune instituirea de urgenta a tratamentului cu antibiotice si a drenajului biliar. intarzierea actului terapeutic duce la trecerea in forma de angiocolita acuta purulenta. Aceasta are o alura clinica mult mai sera. Semnul principal este febra care apare in accese: frison solemn urmat de ascensiune termica pana la 40-41 °C, tahicardie, dupa care urmeaza transpiratii abundente si renirea la normal. in plin acces hemocultura este pozitiva. Accesele pot reni la 3-4 zile realizand febra terta sau cuarta, sau chiar la 5-6 zile (febra bilio-septica sau pseudo-palustra). Icterul este aproape totdeauna prezent si se accentueaza dupa accesele febrile. in general el este de intensitate medie: bilirubinemia (cuprinsa intre 3-5 mg %) nu este paralela cu seritatea afectiunii, deoarece evolutia rapida a bolii nu permite instalarea unui icter intens. Durerea in hipocondrul drept este foarte vie, putand chiar exista semne de iritatie peritoneala.
Acestor semne coledociene li se asociaza hipo-tensiunea arteriala (entual chiar starea de soc) si o stare confuziva care prin agravare progresiva trece in letargie si coma. Se realizeaza astfel pen-tada descrisa in 1959 de Reynolds si Dargan (5,8). Mentionam insa ca numai 7% dintre bolnavii cu colangita purulenta intrunesc toate aceste semne.
Testele de laborator evidentiaza o leucocitoza in jur de 20 000/mm3, VSH mult crescut, fosfataza alcalina cu un titru ridicat, tulburarile hidroelectro-litice prezente si hemoculturile poziti.Insamantarile bacteriologice din bila evidentiaza o flora microbiana de origine intestinala. Se pare ca proarea se face ascendent din lumenul digestiv in caile biliare dar nu se poate exclude cu certitudine calea hematogena sau cea limfatica. in ordinea frecntei se intalnesc urmatoarele tulpini: Escherichia Coli, Klebsiella, enterobacter si stepto-cocus fecalis (enterococul) (Chock, Gradinaru, Pitt). Dintre anaerobi cel mai frecnt se consemneaza clostridium perfringens si bacteroides fragilis. Acesta din urma este prezent in special la bolnavii
varstnici si la cei cu probleme bi\"are complex^ (Chock, Pitt).
Aceasta flora determina complicatii septice loco-regionale si la distanta. Dintre complicatiile locale cel mai frecnt intalnim aparitia bilei purulente si a abceselor hepatice multiple, mici si mari (hepatita supurata) cu un prognostic extrem de grav. Este de asemenea posibila aparitia pileflebitei si chiar a peritonitei.
Penetrarea florei in circulatia generala determina aparitia insamantarilor septice la distanta: abcese cerebrale, bronhopneumonii, endocardita ge-tanta si leziuni renale.
Interesarea rinichiului este o complicatie extrem de grava. Ea se traduce prin instalarea nefropatiei hepatogene, consecinta a endotoxinemiei. Mecanismul ei de producere a fost demonstrat experimental de Wardle si Wright prin ligatura coledocului. Staza biliara exacerbeaza flora gram-nega-tiva si in aceste conditii functia de epurare a sistemului kupfferian fata de endotoxina este blocata. Daca mai intervine un exces de endotoxine, el determina depunerea unor depozite de fibrina in vasele corticalei
renale si aparitia leziunilor de necroza. Pe clinic aceasta leziune se traduce prin aparitia oligo-anuriei si a hiperazotemiei, iar in ultima instanta se instaleaza
insuficienta hepato-renala (angiocolita ictero-uremigena descrisa de Caroli in 1943).
Tratamentul etiologic consta in administrare de antibiotice si in resilirea chirurgicala a drenajului biliar. Caracterul de maxima urgenta a fost silit inca in 1940 de Cuttler si Zollinger .
Dintre antibiotice ampicilina va fi preferata data fiind eliminarea sa pe cale biliara. Ea este cea mai activa impotriva enterococului. Ea va fi asociata cu gentamicina care actioneaza asupra germenilor aerobiotici Gram-negativi (atentie la efectul ei nefro-toxic!). De asemena ampicilina poate fi asociata cu Metronidazolul a carui spectru vizeaza germenii anaerobi Gram-negativi. Dintre
antibioticele de data mai recenta, cefalosporinele au o eficienta crescuta.
Amploarea actului chirurgical depinde de starea generala a bolnavului. Daca interntia se practica intr-un moment favorabil ea va putea sa-si atinga cele doua obiecti propuse: indepartarea obstacolului si resilirea drenajului biliar.In cazurile in care starea generala este alterata se va practica doar o interntie minima - dar de mare urgenta - in scopul decompresiunii biliare. Mortalitatea este cuprinsa intre 17-20% din cazuri dar creste adeseori peste 50% atunci cand au trecut mai mult de 24 de ore de la instalarea insuficientei hepato-renale. Cu toate riscurile pe care le implica o asemena operatie reprezinta singura sansa pentru supravietuire: a considera ca bolnavul este "prea grav pentru operatie\" si a incerca o reanimare prelungita echivaleaza cu o adevarata condamnare.
Cea mai putin nociva interntie de drenaj ar fi colecistostomia decompresiva cu conditia ca cisti-cul sa fie permeabil (altfel operatia este neadecvata).
Coledocotomia urmata de drenajul Kehr in scop de decomprimare reprezinta o alta sansa pentru supravietuire.
Drenajul percutan (in cadrul radiologiei operationale) si mai ales cel endoscopic, practicat dupa o sfincterotomie endoscopica, ofera o alternativa eficienta si cu riscuri scazute (Safrany, Seifert).
Atunci cand exista abcese hepatice ce ating o dimensiune decelabila, se impune si drenarea lor chirurgicala.
Daca bolnavii supravietuiesc operatiei de drenaj, dupa ce se obtine reechilibrarea lor biologica, se va practica intr-o a doua etapa o interntie chirurgicala radicala.
