mediculmeu.com - Ghid medical complet. Sfaturi si tratamente medicale.  
Prima pagina mediculmeu.com Harta site Ghid utilizare cont Index medici si cabinete Contact MediculTau
  Ghid de medicina si sanatate  
Gasesti articole, explicatii, diagnostic si tratament, sfaturi utile pentru diverse boli si afectiuni oferite de medici sau specialisti in medicina naturista.
  Creeaza cont nou   Login membri:
Probleme login: Am uitat parola -> Recuperare parola
  Servicii medicale Dictionar medical Boli si tratamente Nutritie / Dieta Plante medicinale Chirurgie Sanatatea familiei  



Litiaza caii biliare principale
Index » Patologia cailor biliare extrahepatice » Litiaza caii biliare principale
» Anatomia patologica

Anatomia patologica


Share






Notiuni generale
Numarul calculilor coledocieni: calculul unic este rar. El este de obicei calcul coledocian primitiv, avand un nucleu central pigmentar in jurul caruia precipita colesterina in straturi concentrice, sau sarurile de calciu. Ca si consistenta este friabil, sfa-ramandu-se intre degete. El este adeseori voluminos, de forma conica ("in obuz\"), cilindrica ("in capat de tigara\") sau ovoid ("in forma de maslina\").
Calculul unic poate fi si de pronienta culara, dar atunci prezinta toate caracteristicile calculilor culari (exceptand cazurile de "naturalizare\").
Calculii miltiplii sunt mult mai frecnt intalniti. Numarul lor este variabil, de la 3-4 pana la cateva duzini. in general au un volum moderat, iar forma este ovalara sau poliedrica. in ultimul caz, pe fatetele lor calculii se pot articula intre ei realizand o masa compacta care umple partial lumenul coledocian. Acesta este aspectul calculilor secundari, care au o consistenta ferma si pot fi extrasi fara riscul sfaramarii. Calculii autohtoni sunt in schimb friabili, greu de extras si cu o forma mai neregulata.


Sediul calculilor: calculii se pot localiza la orice nil al caii biliare principale. Uneori ii intalnim in portiunea supraduodenala a CBP, unde pastreaza un oarecare grad de mobilitate. Mai adeseori (60-70% din cazuri) ei se opresc in portiunea retro-duodeno-pancreatica si cu predilectie la nilul coledocului terminal de unde extragerea poate fi dificila mai ales in caz de inclavare. Mult mai rar ii intalnim in caile biliare intrahepatice, fie ca si cal-culi autohtoni, fie ca migrati in urma manevrelor de explorare intaoperatorie. Uneori calculii pot fi continuti in dirticuli si coledocul terminal.
Mobilitatea calculilor: in general mobilitatea calculilor este legata de dimensiunile si de chimea lor.
Dupa dimensiunile lor si mobilitatea de care dispun in duetul biliar, putem imparti calculii in doua mari categorii:
a. Calculii pasabili, sunt in primul rand micro-calculii cu un diametru pana la 2 mm. Ei trec din colecist in CBP chiar printr-un cistic de calibru normal (dar permeabil), iar apoi strabat papila. Pasajul repetat poate determina pancreatita acuta.
Cei cu un diametru de 3-5 mm trecand in coledoc, produc largirea canalului cistic (asa-zisul "cistic violat\"). Apoi pot migra prin papila in duoden, momentul fiind insa marcat de aparitia colicii biliare si a unui episod icteric sau subicteric trecator. in asemenea situatii prezenta sindromului coledocian nu corespunde intotdeuna cu constatarea intraope-ratorie a litiazei coledociene. Stubbs mentioneaza ca 23% din bolnavii pe care i-a supus colecistec-tomiei au prezentat episoade icterice, dar numai la 42% dintre ei a constatat intraoperator prezenta calculilor coledocieni. ~n restul cazurilor icterul a fost probabil produs de calculi care au trecut in duoden sau de hepatita satelita. Alteori calculii raman in CBP, putand fi asimptomatici o lunga perioada de timp.
b. Calculii nepasabili sunt in general cei care au un diametru mai mare de 5 mm. O parte dintre ei locuiesc liberi in CBP, dar un procent redus se inclaaza in asa-zisul punct critic "Barraya\" (3).
Indiferent de forma si constitutie, calculii - prin ei insisi - nu realizeaza niciodata obstructia completa a duetului biliar. Aceasta, atunci cand se produce, se datoreaza spasmului supraadaugat si edemului inflamator. Acesti ultimi doi factori se pot remite spontan sau sub influenta tratamentului medical, fapt ce permite resilirea fluxului biliar si confera un caracter fluctuent icterului litiazic.

Clasificarea anatomo-clinica a litiazei coledoculuiIn functie de numarul, sediul, consistenta si mobilitatea lor in CBP, calculii vor determina o serie de modificari functionale si morfologice la nilul peretelui coledocian, vor influenta drenajul si compozitia bilei determinand astfel simptome variate si impunand adoptarea unei terapii chirurgicale adaptate specificului cazului.
Forma simpla (comuna sau favorabila) se caracterizeaza prin prezenta calculilor migrati, unici sau multiplii, bine formati, fatetati, nesfaramiciosi (. 1). Obstructia coledociana lipseste sau este partiala si pasagera. Peretele coledocian nu este modificat. Operatia de electie este coledocolitotomia urmata de un drenaj biliar extern. Calculii pot fi extrasi fara sa se sfarame si riscul litiazei reziduale este mai mic.

Forma complexa poate cuprinde calculi coledocieni autohtoni (sfaramiciosi) sau migrati din colecist, cu situatii particulare: inclavati in papila, fugiti in caile biliare intrahepatice sau continuti de un di-rticul al coledocului terminal (. 2). Angiocolita, coledocita si afectarea organelor incinate sunt prezente. Extragerea calculilor este dificila, pot ramane fragmente de calculi sau calculi reziduali, si de cele -mai multe ori sunt necesare interntii complexe de tipul derivatiilor biliare interne (sfincte-rotomie oddiana, anastomoze coledoco-duodenale sau chiar bilio-jejunale.


Urmatoarele situatii merita discutate:
a. Inclavarea calculilor in papila se produce in 5-6% din litiazele coledociene. Dupa Glassman putem descrie trei grade (. 3):
- gradul I este o inclavare incompleta: numai circumferinta inferioara a calculului este cuprinsa in conul reprezentat de coledocul terminal. Am putea a aceasta situatie cu pozitia unui glob de inghetata in cornetul sau. Prin lavaj sub presiune sau cu forcepsul Desjardins, acesti calculi pot fi in cele din urma mobilizati si extrasi pe cale coledo-ciana;
- gradul II: calculul este continut in coledocul terminal care este ingustat atat deasupra cat mai ales dedesubtul lui (aspect de margea trasa pe un fir de ata). Acest calcul nu poate fi mobilizat pe cale coledociana dar poate fi extras prin papila dupa abord transduodenal (uneori chiar fara sfincteroto-mie);
- gradul III: calculul este inclavat in extremitatea terminala a CBP (aspect de maciuca). Mobilizarea este imposibila, este o adevarata "incarcerare\" care impune extragerea numai dupa efectuarea unei sfincterotomii. in functie de raportul dintre coledoc si duetul pancreatic, Ortez distinge doua situatii: una in care calculul se afla inclavat sub jonctiunea celor doua canale, pozitie in care este favorizat refluxul biliar in canalul Wirsung; o a doua, in care calculul este inclavat deasupra jonctiunii celor doua duete excretoare, pozitie in care Wirsungul este comprimat iar excretarea sucului pancreatic este ingreunata.
b. Mai rar decat inclavarea in papila, litiaza complexa se poate manifesta prin calculi localizati in dirticuli ai coledocului terminal. De obicei dirti-culul se dezvolta din peretele posterior, iar calculul ce il locuieste se situeaza excentric fata de lumenul duetului. Sondele exploratoare aluneca in duoden fara a lua contact cu calculul si numai combinand explorarea instrumentara cu palparea, se poate depista prezenta lui. Colangiografia intraoperatorie reprezinta insa cel mai precis mijloc de diagnostic. Extragerea calculului reuseste uneori prin simpla coledocotomie, cel mai adeseori este insa necesar abordul transduodenal.
c. Asocierea litiazei coledociene cu litiaza intrahepatica este o forma dificil de diagnosticat, recunoasterea ei necesitand explorarea sistematica a arborelui biliar prin colangiografie intraoperatorie. Interntia chirurgicala trebuie sa-si propuna extragerea tuturor calculilor (ceea ce nu este intotdeauna posibil) si crearea unei derivatii largi bilio-digesti, care sa permita postoperator eliminarea spontana a entualilor calculi reziduali.
Forma maligna: (impietruirea coledociana) este o forma rara in care CBP, mult dilatata, atona, realizand asa-zisul megacoledoc (uneori de calibrul unei anse intestinale), este umpluta cu numerosi calculi (de ordinul sutelor si miilor) care plutesc intr-o magma de noroi biliar (. 4). Calculii patrund adanc si in caile biliare intrahepatice si pot fi fatetati (de pronienta culara) sau nu (calculi autohtoni - sfaramiciosi). Este forma care ridica cele mai dificile probleme de tratament si care impune asigurarea unui drenaj biliar larg, realizat de preferinta


Tipareste Trimite prin email







Adauga documentAdauga articol scris

Copyright © 2008 - 2022 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.

Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor




  Sectiuni Patologia cailor biliare extrahepatice:


 
Fa-te cunoscut!
Invitatie Online - promoveaza produse medicale

Promoveaza! firme, clinici, cabinete medicale. Locul ideal sa spui si la altii ca existi.

 

Creaza cont si exprima-te

vizitatorii nostri pot fi clientii tai