Abordul laparoscopic al litiazei CBP reprezinta o tehnica de rf, dificila si complexa. Ea implica stapanirea tehnicilor de sutura si a efectuarii nodurilor intracorporeale, deci presupune o sta experienta in chirurgia laparoscopica. Din acest motiv s-au cautat diverse alte modalitati de rezolre miniin-zi a litiazei culei biliare asociata cu aceea a CBP. Cea mai larg utilizata este CL precedata de ERCP cu indepartarea calculilor coledocieni print-o sfincterectomie endoscopica (STE). Desigur ca o asemenea conduita presupune un diagnostic preo-perator precis, lucru extrem de dificil deoarece, din motive bine cunoscute, ERCP nu poate deveni o explorare de rutina. Data fiind frecventa mare a litiazei coledociene disimulate, explorarea intraope-ratorie ramane o etapa importanta si adeseori ea
se soldeaza cu descoperirea unor calculi nebanuiti inaintea interventiei.
Tratamentul litiazei CBP diagnosticata preoperator
Tratamentul secvential este cel mai preferat la ora actuala. El se executa in doua etape: prima consta in extragerea calculilor coledocieni dupa practicarea STE. Dupa un interl de 24-72 de ore se practica colecistectomia laparoscopica. Depasirea acestei limite implica doua riscuri importante:
- primul tine de migrarea altor calculi din cula biliara (6,10);
- pe de alta parte, substanta de contrast utilizata la ERCP patrunde in
colecist si poate declansa o colecistita acuta (Pouchon).
Complicatiile legate de acest procedeu survin in 5-l0% din cazuri (6). Ele constau in perforatia duodenului, sangerari prin sfinterotomie, pancretita acuta dupa STE,
litiaza reziduala s.a. Mortalitatea este de 0,4-0,6 % (Cotton).In atie cu alte procedee tratamentul secvential este competitiv prin reducerea semnificati a duratei de spitalizare si reincadrarea mult mai rapida in activitatea curenta (Arregui).
Prima serie de acest fel la noi in tara am publicat-o in anul 1995 (Duca si colab.).
Dezantajele acestei conduite terapeutice tin mai ales de efectele sacrificarii sfincterului oddian prin STE, de morbiditatea proprie acestei tehnici precum si de pretul de cost mai ridicat.
Tratamentul concomitent pe cale laparoscopica, atat a litiazei cale cat si al celei coledociene ar reprezenta solutia ideala: rezolrea s-ar face prin procedee miniinzive, iar 41% integritatea sfincterului oddian ar fi menajata. Cum insa abordul laparoscopic al CBP este dificil si uneori chiar imposibil, la ora actuala metoda are o aplicabilitate limitata.
Tehnica conventionala fi preferata atunci cand exista contraindicatii pentru riantele precedente. Astfel, daca exista un coledoc mai larg de 20 mm, sau se constata impietruirea coledociana, sau o fistula bilio-biliara, procedeele miniinzive sunt contraindicate.
Pentru calculi CBP descoperiti intraoperator prin colangiografie sau ultrasonografie laparoscopica
Exista doua posibilitati de rezolre: extragerea lor pe cale transcistica sau prin coledocotomie.
A. Pentru extragerea transcistica se cer indeplinite urmatoarele conditii:
- Calculii coledocieni trebuie sa fie de dimensiuni mici, situati sub jonctiunea cistico-hepatica, si preferabil putin numerosi (sub patru).
- in ceea ce priveste duetul cistic el trebuie sa fie dilatat (sau dilail) pentru a permite introducerea instrumentelor in CBP (coledocoscop, sonde extractoare diverse). O serie de conditii anatomice limiteaza insa, sau fac chiar imposibil accesul transcistic. De exemplu un duet in spirala tortuos, cu lve Heister obstructive, sau imtarea joasa in CBP, reprezinta situatii defavorabile acestei tehnici. Toate detaliile amintite pot fi silite prin executarea unei colangiografii laparoscopice de buna calitate.
Pentru a evita leziunile iatrogene prin manevre neadecte, Gigot si colab. recomanda respectarea urmatoarelor reguli:
- Sa nu se tenteze cateterizarea repetata in cazul cand se constata lvule obstructive ale cisti-cului.
- Introducerea instrumentelor prin duetul cistic sa se faca sub control radiologie.
- Toate instrumentele sa fie inserate cat mai paralel cu CBP, evitandu-se abordul in unghi drept.
- Sa se utilizeze sonde moi, atraumatice (Dormia sau Fogarty).
- Sa nu se forteze dilatarea in cazul unui cistic mai fibros.
- Colangiografia de control sa se practice de rutina la terminarea explorarii intrumentale.In cazul calculilor voluminosi si a celor inclati in papila se recomanda litotripsia electrohidraulica sau cu laser. Manevra trebuie executata in strans contact cu calculul, pentru ca lezarea peretelui co-ledocian, poate produce perforarea acestuia sau hemobilia.
B. Extragerea prin coledocotomie este indicata in urmatoarele circumstante:
- Cand calculii coledocieni sunt voluminosi (diametrul lor depaseste pe cel al canalului cistic), cand sunt numerosi sau localizati deasupra jonctiunii cistico-hepatice.
- Daca duetul cistic este ingustat sau nedila-il, sau daca tentativele de explorare transcistica au esuat.
- Pentru executarea coledocotmoiei trebuie intrunite si o serie de conditii anatomice: coledocul sa aiba un diametru de cel putin 7 mm, iar ligamentul
hepato-duodenal sa nu fie afectat de procesul inflamator (colecistita acuta).
Coledocotomia permite explorarea cu coledo-coscopul flexibil atat in sens distal, cat si in sens proximal, manevra care face inutila colangiografia laparoscopica.
Dupa extragerea calculilor interventia se poate incheia in mai multe modalitati:
- Printr-un drenaj biliar extern realizat cu un tub Kehr, sau mai rar, un drenaj transcistic. Drenajul extern impune o spitalizare postoperatorie prelungita, abila cu aceea necesara in cazurile de chirurgie conventionala.
- Drenajul biliar intern reprezinta o alternati. El poate preexista, in urma unei sfincterotomii endos-copice practicata preoperator.In cazul unui coledoc dilatat peste 15 mm se prefera anastomoza coledoco-duodenala.In "Clinica Chirurgie III\" din Cluj s-a efectuat pentru prima oara la noi in tara coledocolitotomia laparoscopica urmata de drenaj Kehr, precum si prima coledoco-duodenostomie Stuart-Hoer publicata in literatura (. 11).
In cazurile in care si extragerea laparoscopica prin coledocotomie esueaza raman doua posibilitati: conversiunea la operatia deschisa este alternati cea mai sigura; extragerea printr-o sfincterotomie endoscopica postoperatorie este un procedeu care implica si un procent de nereusite de cea 5.
