EVOLUTIE
Elutia fara tratament a bolnavilor cu reflux gastro-esofagian a fost bine sistematizata de Carre. Acesta a remarcat ca 60% din nou-nascutii cu aceasta boala se vindeca spontan pana la 18 luni de viata, cu disparitia refluxului, in special dupa diversificarea alimentatiei si ridicarea copilului initial in sezut si mai apoi in picioare. Doar 30% din pacienti au prezentat simptome pana in jurul varstei de 4 ani. in absenta absolut oricarei terapii, elutia spre deces a fost semnalata doar la 5% din cazuri, la restul instalandu-se stenoze esofagiene. Ca atare un tratament chirurgical operator nu este indicat, mai ales daca nu semnalam o agravare a cazurilor. Tratamentul medical insa trebuie instituit pentru a preveni instalarea eventualelor complicatii in aceasta etapa "de asteptare\".
TRATAMENT
Tratamentul medical
Are urmatoarele obiective:
. Prevenirea si reducerea refluxului.
. Cresterea tonusului sfincterului esofagian inferior si cresterea capacitatii de clearance esofagian.
. Ameliorarea compozitiei materialului refluant;
. Protejarea mucoasei esofagiene.
Aceste obiective pot fi realizate prin tratament dietetic, postural si medicamentos:
Tratament dietetic: pornind de la observatia clinica ce evidentiaza o crestere a refluxului in caz de distensie brutala a stomacului, recomandam administrarea unor pranzuri mici si repetate, care insa r trebui sa asigure necesarul hidric, electrolitic, caloric si de principii alimentare esentiale, specific varstei (4). Cu toate ca proteinele au un efect pozitiv prin cresterea tonusului sfincterului esofagian inferior, iar
lipidele scad acest tonus, rezultatul modificarii proportiei dintre aceste principii in
alimentatie este incert, neconcludent.
Alimentatia nou-nascutului si mai apoi a
sugarului mic poate fi "ingrosata\" prin introducerea precoce a fainosului si printr-o diversificare timpurie, cu precautie pentru a nu perturba functia de
digestie si absorbtie a alimentelor. Pentru a preveni refluxul, alimentatia poate fi administrata pe sonda naso-jejunala, minimalizandu-se continutul gastric si riscul de reflux.
La copin mai mari se r evita alimentele care scad tonusul bazai al sfincterului esofagian inferior precum: ciocolata, menta,
cafeaua etc.
Tratamentul postural: este de departe cel mai vechi procedeu terapeutic al acestei afectiuni. Pana la finele deceniului VIII al secolului nostru, pozitia semisezanda in unghi de inclinatie de 60°, obtinuta in scaune speciale, era considerata a fi cea in care refluxul este inexistent. Studiile eso-manometrice mai recente au demonstrat insa ca mentinerea unui unghi de 30° este suficienta pentru a impiedica refluxul.
Aceasta pozitionare a pacientilor trebuie mentinuta pe tot timpul celor 24 de ore, in special pe timpul noptii, cand tonusul sfincterului esofagian scade, clearance-u\\ esofagian este diminuat si cand
aciditatea sucului gastric creste nefiind tamponata de alimente.
Tratamentul postural se face in paralel cu cel dietetic si medicamentos, fiind mentinut cel putin o luna dupa disparitia semnelor clinice.
Tratamentul medicamentos: isi propune: scaderea aciditatii gastrice; imbunatatirea c/earance-ului esofagian; cresterea tonusului esofagian inferior; farizarea evacuarii gastrice; protejarea mucoasei esofagiene.
Metoclopramida - antidopaminergic central si periferic - (in doza de 0,1-0,5 mg/kgc) creste tonusul sfincterului esofagian inferior, stimuleaza peristaltica esofagiana si farizeaza evacuarea pi-lorica. Adminstrarea sa in ultimii ani a fost restransa datorita efectelor sale secundare (spasme faciale, ale muschilor globilor oculari cu reflexe oculogire) (6).
S-au mai folosit: Domperidom, Cisapride (0,2 mg/ m2). O asociere medicamentoasa posibila si utila este intre bicarbonatul de sodiu, hidroxidul de aluminiu si trisilicatul de magneziu (Gaviscon®) care protejeaza mucoasa esofagiana de ultragiul clor-hidropeptic. Se mai pot folosi cu succes inhibitorii receptorilor alfa2-histaminici ca Cimetidina sau Ranitidina (6).
Alaturi de aceste substante care actioneaza asupra lantului patogenic«al bolii, se mai pot asocia roborante, se va corecta sindromul anemic (daca este prezent), si se r trata intercurentele respiratorii (daca este cazul).
Tratamentul chirurgical
Se va indica doar:
. in cazul "esecului\" tratamentului medical corect aplicat;
. Reflux gastro-esofagian asociat unei hernii hiatale;
. Reflux gastro-esofagian secundar unei atrezii esofagiene operate;
. Intercurente respiratorii repetitive;
. Esofagite grave sau stenoze esofagiene constituite;
. Sindromul Sandifer.
Obiectivele tratamentului chirurgical antireflux sunt:
. accentuarea unghiului Hiss;
. cresterea portiunii intraabdominale a esofagului;
. intarirea zonei intracardiale.
Toate aceste obiective r trebui realizate, fara insa a stanjeni deglutitia, fara a perturba motilitatea eso-gastrica si fara a impiedica eructatia.
Sunt cunoscute numeroase tehnici chirurgicale pentru tratarea refluxului gastro-esofagian: Nissen, Lortat-Jacob, Toupet, diDor, gastropexia anterioara Boerema, fundoplicatura anterioara Thal, modificata de Ashcraft, tehnica Boix-Ochoa etc. De o larga raspandire in practica chirurgicala este tehnica de fundoplicatura Nissen (1956) pe care o m descrie in continuare (2), (11).
Calea de abord recomandata este calea abdominala. Calea toracica o recomandam doar la pacientii la care s-a diagnosticat un brahiesofag. Incizia este longitudinala, xifoombilicala. Dupa deschiderea peritoneului se va sectiona ligamentul triunghiular al lobului stang hepatic (. 4) cu precautie pentru a nu leza vena suprahepatica stanga sau diafrag-matica inferioara.
Lobul hepatic stang mobilizat astfel, se va indeparta cu blandete spre dreapta (. 5).
Se va incerca mobilizarea fornixului gastric, fiind necesara uneori sectionarea intre ligaturi a 3-4 vase scurte, directe freno-gastrice (. 6).
Incizam apoi peritoneul parietal posterior ce corespunde jonctiunii esogastrice si se sectioneaza membrana Leimer-Bertolli, fara a leza nervii vagi ce insotesc esofagul la acest nivel. Facultativ pentru o mai buna expunere se poate sectiona portiunea superioara a ligamentului gastro-hepatic (in zona avasculara). in lumenul esofagian se va introduce o sonda pe tot timpul funttoplicaturii, pentru a nu stenoza lumenul esofagian. Tuberozitatea gastrica se va infasura ca un manson in jurul portiunii abdominale a esofagului si se va fixa in aceasta pozitie prin cateva puncte de sutura separate, extramu-coase, aceasta incheind practic interventia (. 7, 8)
Se poate ingusta facultativ hiatusul esofagian (. 9). Plaga operatorie se sutureaza pe uri anatomice.
COMPLICATII
Alaturi de complicatiile comune oricarei lapara-tomii (ocluzie intestinala prin boala aderentiala, infectii etc), mai pot aparea postoperator:
hernia paraesofagiana prin alunecarea intratoracica a fundoplicaturii, perforatia esofagiana sau gastrica, disfagia. Recidiva refluxului gastro-esofagian este rara (1-3%). O alta complicatie posibila este dilata-tia acuta de stomac ce apare in urma imposibilitatii pacientului de a mita si/sau a eructa din cauza unui manson gastric mult prea etans (8), (12).
Urmarirea se face prin esofagograma baritata la 3-6 luni postoperator sau in caz de reaparitie a simptomatologiei clinice.
