REVARSATUL PLEURAL Spatiul pleural se gaseste intre plaman si peretele toracic si contine un strat foarte subtire de lichid. Aceasta lama fina de lichid este un sistem de legatura intre plaman si peretele toracic. Rersatul pleural apare atunci cand exista o cantitate de lichid in exces in spatiul pleural.
Etiologie Lichidul pleural se acumuleaza atunci cand formarea acestuia depaseste absorbtia sa. In mod normal, lichidul intra in spatiul pleural din capilarele pleurei parietale si este drenat de limfaticele situate in pleura parietala. Lichidul mai poate intra in spatiul pleural din spatiile interstitiale pulmonare, prin intermediul pleurei viscerale, sau din cavitatea peritoneala, prin orificii diafragmatice. Limfaticele au capacitatea sa absoarba o cantitate de lichid de 20 de ori mai mare decat cea care se formeaza in mod obisnuit. Ca urmare, rersatul pleural apare cand formarea de lichid pleural (provenit din pleura parietala, spatiile interstitiale pulmonare sau cavitatea peritoneala) este excesi sau cand drenajul lichidului de catre limfatice este deficitar.
Diagnostic in fata unui pacient cu rersat pleural trebuie silita cauza (ura 262-l). Primul pas este de a determina daca rersatul pleural este de tip transsudat sau exsudat. Un rersat pleural de tip transsudat apare cand/actorii sistemici care influenteaza formarea si absorbtia lichidului pleural sufera anumite alterari. Principalele cauze de transsudat in Statele Unite sunt
insuficienta ventriculara stanga, embolismul pulmonar si ciroza. Un rersat pleural de tip exsudat apare candfactorii locali care influenteaza formarea si absorbtia lichidului pleural sufera alterari. Principalele cauze de exsudat sunt
pneumonia bacteriana, neoplaziile,
infectiile virale si embolismul pulmonar. Scopul principal al acestei diferentieri este acela ca masurile suplimentare de diagnostic se indica in cazul rersatelor exsudative, pentru a defini cauzele bolii locale.
Rersatele transsudat si exsudat se deosebesc prin masurarea lactat-dehidrogenazei (LDH) si a nivelului proteinelor in lichidul pleural.
Lichidul exsudat indeplineste cel putin una din conditiile de mai jos, in timp ce transudatul nu indeplineste nici una din acestea:
1. Proteine lichid pleural/proteine ser > 0.5
2. LDH lichid pleural/LDH ser > 0.6
3. LDH din lichidul pleural mai mare de 2/3 din loarea maxima din ser
Daca un pacient are rersat pleural exsudat, lichidul se supune urmatoarelor teste: descrierea aspectului, concentratia glucozei din lichid, a amilazelor, celularitatea si examenul microbiologic si citologia lichidului.
Rersatul in insuficienta cardiaca Cauza cea mai frecventa a rersatelor pleurale este insuficienta ventriculara stanga. Rersatul apare deoarece cantitatea mare de lichid din spatiul interstitial pulmonar strabate in parte pleura viscerala. Aceasta depaseste capacitatea limfaticelor pleurei parietale de a drena lichidul. O toracocenteza diagnostica este necesara atunci cand rersatele nu sunt bilaterale si nu sunt in cantitati abile, sau atunci cind pacientul este febril sau acuza
durere toracica pleuritica, pentru a verifica daca pacientul are intr-ader transsudat. Un astfel de pacient se trateaza cel mai bine cu diuretice. Daca rersatul persista in ciuda terapiei diuretice, se recomanda o toracocenteza diagnostica. Tratamentul
diuretic pentru cate zile nu modifica caracteristicile biochimice ale lichidului pleural.
Hidrotoraxul de origine hepatica Rersatul pleural apare la aproximativ 5% din pacientii cu
ciroza hepatica si ascita. Mecanismul predominant este miscarea directa a lichidului peritoneal catre spatiul pleural, prin orificiile mici care exista in diafragm. Rersatul este mai frecvent localizat de partea dreapta si in cantitate suficient de mare pentru a produce dispnee severa. Daca tratamentul medical nu reuseste sa controleze ascita si rersatul lichidian, nu exista alternative favorabile. Trebuie luata in considerare insertia unui sunt peritoneo-venos, toracotomia cu corectia chirurgicala a comunicarii dintre cele doua cavitati seroase, sau toracostomia cu drenaj, cu injectia unui agent sclerozant.
Rersatele parapneumonice Rersatul parapneumonic este asociat cu pneumonia bacteriana, abcesul pulmonar sau bronsiectazia si constituie probabil cauza cea mai frecventa a rersatelor pleurale exsudative in Statele Unite. Rersatul parapneumonic complicat necesita toracostomie cu drenaj pentru rezolutie. Empiemul se refera la un rersat intens purulent.
Pacientii cu
pneumonie bacteriana aerogena si care au rersat pleural se prezinta cu un lou de boala febrila acuta, cu durere toracica,
tuse producti si leucocitoza. Pacientii cu infectii anaerobe se prezinta cu un lou de boala subacuta, cu scadere ponderala, leucocitoza frusta,
anemie moderata si cu istoric de factori care predispun la aspiratie.
Probabilitatea unui rersat pleural parapneumonic trebuie avuta in vedere la orice pacient cu pneumonie bacteriana, inca de la prima eluare. Prezenta lichidului pleural liber poate fi pusa in evidenta printr-o radiografie in decubit lateral. Daca lama de lichid care separa plamanul de peretele toracic pe radiografia de decubit lateral este mai lata de 10 mm, se impune efectuarea unei toracocenteze diagnostice, pentru a determina daca este sau nu necesara instituirea drenajului pleural pe tub. Oricare din urmatoarele constituie o indicatie pentru practicarea toracostomiei pe tub:
1. Prezenta puroiului scos in spatiul plural
2. Frotiuri Gram pozitive pentru microorganisme din lichidul pleural
3. Glucoza mai mica de 50 mg/dl in lichidul pleural
4. pH-ul lichidului pleural mai mic de 7.00 si mai mic cu 0,15 unitati decat cel arterial
Toracenteza nu trebuie amanata, deoarece rersatul para-pneumonic liber in marea cavitate pleurala poate, in decurs de cate ore, sa se organizeze.
Daca lichidul pleural este deja inchistat si nu se poate drena in totalitate cu un singur tub de dren, se pot injecta in cavitate 250.000 unitati de streptokinaza sau 100.000 de unitati de urokinaza, pentru dizolrea membranelor de fibrina care determina inchistarea lichidului. Daca in urma tratamentului trombolitic administrat intrapleural nu se realizeaza un drenaj satisfacator, se practica fie toracoscopia cu desfacerea aderentelor, fie toracotomia cu decorticare.
Rersatele secundare afectiunilor maligne Rersatele pleurale maligne secundare afectiunilor metastatice sunt, in ordinea frecventei, a doua cauza de exsudat. Cele trei
tumori care determina aproximativ 75% din rersatele pleurale maligne sunt cancerul pulmonar, cancerul mamar si limfoamele. Cei mai multi pacienti acuza dispnee, disproportionata fata de cantitatea de lichid existent in pleura. Acest rersat este un exsudat si titrai glucozei poate fi scazut daca marimea tumorala de la nivelul spatiului pleural este mare.
Diagnosticul se face de cele mai multe ori prin citologia lichidului pleural. Daca citologia este negati de la inceput, atunci se practica o biopsie pleurala si se repeta citologia. Daca nici in acest stadiu diagnosticul nu este elucidat, se indica toracoscopia pentru precizarea diagnosticului, in cazul in care pacientul sufera de o boala maligna. Odata cu toracoscopia, se instileaza in cavitatea pleurala talc sau un agent similar, pentru realizarea pleurodeziei.
Pacientii cu rersate pleurale de natura maligna primesc un tratament in cea mai mare parte simptomatic, deoarece rersatul indica un stadiu diseminat al bolii, iar majoritatea determinarilor neoplazice care se insotesc de lichid pleural nu sunt curabile prin chimioterapie. Singurul simptom care poate fi atribuit direct lichidului este dispneea. Cand calitatea vietii pacientului este alterata din cauza dispneei, iar dispneea poate fi ameliorata prin toracocenteza terapeutica, se poate aplica oricare din urmatoarele: (1) toracostomia pe tub de dren, cu instilarea unui agent sclerozant, precum talc 5 g sau doxiciclina 500 mg; (2) toracoscopia cu abraziunea pleurei sau cu insuflare de talc; (3) montarea unui sunt pleuroperitoneal.
Mezotelioamele Mezotelioamele maligne sunt tumori primare, care iau nastere din celulele mezoteliale care tapeteaza cavitatea pleurala. Cele mai multe sunt legate de expunerea la pulberi de azbest. Pacientii cu mezoteliom prezinta durere toracica si dispnee. Radiografia toracica arata prezenta rersatului pleural, ingrosarea generalizata a pleurei si hemitorace micsorat. De regula, este necesara fie toracoscopia, fie biopsia pleurala, pentru precizarea diagnosticului. S-au incercat mai multe metode de tratament: chirurgia radicala, chimioterapia sau radioterapia, dar nici una nu s-a dovedit mai eficienta decat tratamentul simptomatic. Se recomanda ca durerea toracica sa se trateze cu opiacee, iar dispneea cu oxigen sau/si opiacee.
Rersatele pleurale secundare tromboembolismului pulmonar Diagnosticul etiologic cel mai frecvent trecut cu vederea in diagnosticul diferential al rersatelor pulmonare de origine insuficient elucidata este embolia pulmonara. Dispneea este cel mai frecvent simptom.
Lichidul pleural poate fi exsudat sau transsudat. Diagnosticul este sugerat de scintigrama pulmonara si/sau de arteriografia pulmonara ( modulul 261). Tratamentul rersatului pleural din tromboembolismul pulmonar este acelasi cu cel pentru embolia pulmonara. Daca sub tratament anticoagulant volumul rersatului creste, pacientul are probabil embolie recurenta, sau alta complicatie, ca hemotorax sau infectie pleurala.
Pleurita tuberculoasa (Vezi modulul 171) In multe regiuni din lume, cauza cea mai raspandita a exsudatului pleural este tuberculoza, mai putin in Statele Unite, unde tuberculoza a devenit suficient de rara. Rersatele pleurale din tuberculoza se datoreaza in principal reactiei de sensibilizare la proteinele tuberculoase din spatiul pleural. Pacietii cu pleurita tuberculoasa se prezinta cu febra, scadere ponderala, dispnee si/sau durere toracica pleuritica. Lichidul este de tip exsudat, in care predomina limfocitele mici. Diagnosticul se confirma in urma demonstrarii prezentei granulomului pleural la biopsia pe ac. Tratamentul adect se face cu izoniazida, 300 mg/zi, plus rifampicina, 600 mg/zi, timp de sase luni. Daca pacientul este suspectat ca and microorganisme rezistente, se adauga etambutol si pirazinamida, inaintea rezultatelor antibiogramelor.
Rersatele secundare infectiilor virale Este foarte probabil ca infectiile virale sunt cauza unui procent insemnat de epansamente pleurale de tip exsudat nediagnosticate. in loturi numeroase de pacienti, nu este silit nici un diagnostic in aproape 20% din cazurile de exsudat pleural si aceste rersate se remit spontan, fara sechele. Importanta acestor rersate consta in aceea ca atitudinea nu trebuie sa fie agresi pentru silirea unui diagnostic precis, mai ales daca pacientul are o evolutie clinica buna.
SIDA La aceasta categorie de pacienti nu apar de obicei rersate pleurale. Cea mai frecventa cauza este sarcomul Kaposi, urmat de pleurezia parapneumonica. Celelalte cauze relativ frecvente sunt tuberculoza, criptococcoza si limfoamele. Apar foarte rar rersate pleurale la pacientii cu Pneumocystis carinii.
Chilotoraxul Apare cand duetul toracic este intrerupt si limfa se acumuleaza in spatiul pleural. Cea mai frecventa cauza este traumatismul, dar mai poate si sa insoteasca tumorile mediastinului. Pacientii cu chilotorax se prezinta cu dispnee, iar radiografia toracelui arata o cantitate mare de lichid. Toracocenteza arata lichid laptos, iar analiza biochimica arata un nivel crescut, in general peste 110 mg/dl, de trigliceride. La pacientii cu chilotorax la care se exclude traumatismul, se indica limfangiografia si tomografia computerizata mediastinala, cu verificarea mediastinului pentru ganglionii limfatici. Tratamentul de electie pentru chilotorax consta in imtarea unui sunt pleuroperitoneal. La pacientii cu chilotorax, de regula, nu se practica toracostomie cu drenaj prelungit, din cauza ca acesta ar putea duce la malnutritie si deficienta imuna.
Hemotoraxul Cand la punctia toracica se obtine un lichid hemoragie, este obligatorie determinarea hematocritului in lichidul pleural. Daca acesta este mai mare de 50% fata de cel din sangele periferic, pacientul are hemotorax. Cele mai multe cazuri de hemotorax sunt secundare traumatismelor; printre celelalte cauze se numara tumorile sau ruptura selor sanguine. Tratamentul, la cei mai multi pacienti, se face prin toracostomie, cu amplasarea unui tub toracic care asigura cuantificarea continua a sangerarii. Atunci cand sangerarea provine dintr-o leziune pleurala, se practica apozitia celor doua suprafete pleurale, pentru a opri hemoragia. Daca hemoragia pleurala depaseste 200 ml/h, se indica toracotomia.
Cauze diverse de rersate pleurale Exista numeroase alte cauze de aparitie a rersatelor pleurale ( elul 262-l). Elementele principale de diagnostic sunt: nivelul ridicat de amilaze sugereaza ruptura esofagului sau afectarea pancreasului. Daca pacientul este febril si are predominant polimorfonucleare in lichid si nu are o patologie pulmonara a parenchimului, se poate lua in consideratie un abces intraabdominal. Diagnosticul de pleurezie lupica se sustine prin cresterea nivelului anticorpilor antinucleari (ANA -antinuclear antibody) in lichidul pleural. Diagnosticul de pleurezie in cadrul azbestozei este unul de excludere. Tumorile benigne de or mai pot produce ascita si rersate pleurale (sindromul Meigs). Numeroase medicamente pot produce rersate pleurale foarte bogate in eozinofile. In multe situatii, apar rersate pleurale dupa manevre precum interventiile chirurgicale abdominale, bypass-urile arterelor coronare sau scleroterapia endoscopica a ricelor, procedeele radiotera-peutice, transtul de ficat sau plamani sau introducerea cateterelor intravenoase centrale.
PNEUMOTORAXUL Pneumotoraxul este definit prin prezenta de aer in spatiul pleural. Pneumotoraxul spontan apare fara un traumatism toracic in antecedente. Vnpneumotorax
spontan primar apare la un individ fara o boala de baza pulmonara cunoscuta, in timp ce un pneumotorax spontan secundar apare la un individ cu o afectiune pulmonara cunoscuta. Pneumotoraxul traumatic se regaseste in traumatismele penetrante sau nepenetrante ale toracelui. Pneumotoraxul compresiv este pneumotoraxul la care presiunea este poziti in interiorul spatiului pleural pe toata durata ciclului respirator.
Pneumotoraxul spontan primar Pneumotoraxul primar spontan este de obicei produs prin ruptura bulelor apicale subpleurale, chisturi mici, dispuse in sau imediat sub pleura viscerala. Pneumotoraxul spontan primar apare aproape exclusiv la fumatori, ceea ce sugereaza ca exista intr-ader o suferinta pulmonara subclinica. Aproape jumatate din indivizii care au facut un episod de pneumotorax spontan primar vor face recurente. Tratamentul initial recomandat pentru pneumotoraxul spontan primar este aspiratia simpla. Daca plamanul nu se expansioneaza dupa aspiratie sau daca pacientul are episoade recurente, se recomanda toracostomia, cu instilareaunui agent sclerozant, de exemplu doxiciclina. Toracoscopia sau toracotomia cu abraziune pleurala au o rata de succes de aproape 100% in prevenirea recurentelor.
Pneumotoraxul spontan secundar Foarte multe cazuri de pneumotorax spontan secundar sunt date de bolile pulmonare cronice obstructive, dar practic orice afectiune pulmonara se poate asocia cu pneumotorax. Pneumotoraxul la indivizii cu afectiuni pulmonare preexistente este mai periculos decat la indivizii normali, din cauza lipsei rezervei functionale pulmonare. Aproape la toti pacientii cu pneumotorax spontan secundar trebuie practicata toracostomia, cu instilarea unui agent sclerozant, ca doxiciclina sau talcul. Pacientii cu pneumotorax spontan, primar sau secundar, la care persista o fistula sau la care plamanul nu s-a expansionat dupa 5 zile de la practicarea toracostomiei, sunt candidati la toracoscopie cu rezectie si abraziune pleurala.
Pneumotoraxul traumatic Pneumotoraxul traumatic este secundar traumatismelor penetrante sau nepenetrante ale toracelui. Pneumotoraxul traumatic se trateaza prin toracostomie cu tub de dren. In caz de hemopneumotorax, se monta un tub de dren in partea superioara a hemitoracelui, pentru ecuarea aerului, iar celalalt in partea inferioara a hemitoracelui respectiv, pentru drenarea sangelui. Pneumotoraxul iatrogen este o rianta de pneumotorax care devine din ce in ce mai frecventa. Cauzele cele mai frecvente sunt biopsiile transtoracice, toracocentezele si montarea cateterelor centrale intravenoase. Modalitatile de tratament riaza in functie de severiate, de la obsertia simpla, la suplimentarea aportului de oxigen, aspiratie si pana la toracostomie, cu tub de dren a cavitatii toracice.
Pneumotoraxul in tensiune Apare de obicei legat de ventilarea mecanica sau la manevrele de resuscitare. Presiunea poziti intrapleurala este amenintatoare de viata, din cauza ca ventilatia este sever compromisa si ca presiunea poziti se transmite mediastinului, ceea ce duce la scaderea intoarcerii venoase la inima si la scaderea debitului cardiac.
Dificultatea ventilatiei mecanice in timpul manevrelor de resuscitare si presiunea inalta in timpul inspirului pe parcursul ventilatiei mecanice sugereaza diagnosticul. Diagnosticul se face pe baza examenului fizic al pacientului, care pune in evidenta un hemitorace marit, fara murmur cular, cu impingerea mediastinului catre partea opusa. Pneumotoraxul compresiv trebuie tratat ca o urgenta medicala. Daca presiunea in cavitatea pleurala nu este redusa, pacientul poate deceda prin scaderea debitului cardiac si hipoxemie ansata. Se introduce un ac gros in spatiul pleural prin spatiul intercostal II, anterior. Daca pe ac iese o cantitate mare de aer dupa punctie, diagnosticul este confirmat. Acul trebuie lasat pe loc pana la insertia unui tub de toracostomie.
