Incidenta
Spectrul reactiilor alergice la medicamente acopera intreaga farmacopee. Este important insa de retinut ca acestea reprezinta doar o mica parte (6-10 %) a reactiilor adverse la medicamente. Incidenta reactiilor adverse este estimata la 0.5-1.5% din toti pacientii si 15-30% din cei internati. Din fericire, majoritatea acestora sunt usoare. Desi mai rare, reactiile alergice sunt insa frecvent severe, cu un deces la fiecare 10000 reactii.
Tipuri de reactii adverse la medicamente:
A. Reactiile predictibile (80 %) sunt de obicei dependente de doza:
efectele nedorite se refera la efecte farmacologice care apar constant la concentratii serice normale (de exemplu somnolenta cauzata de antihistaminicele clasice sau tahicardia dupa adrenalinA)
efectele secundare sunt consecinta actiunii farmaco-logice ale medicamentului (de exemplu candidoza bucala la antibioticE)
efectele toxice apar constant cand doza este depasita (de exemplu,
greturile si
varsaturile din supradozajul digitaliC)
interactiunile medicamentoase
B. Reactiile nepredictibile sunt de obicei independente de doza si apar la o subpopulatie susceptibila, probabil genetic:
idiosincrazia se refera la un raspuns anormal, neasteptat sa rezulte din proprietatile cunoscute ale medicamentului respectiv; nu implica mecanisme imune, desi clinic le poate mima; poate sa apara atat la prima administrare, cat si dupa administrare indelungata (de exemplu:
astmul indus de aspirinA)
intoleranta reprezinta producerea unui efect la doze mai mici decat cele obisnuite (de exemplu:
greturi la doze subterapeutice de teofilinA)
reactii pseudoalergice
reactiile alergice apar la subiecti la care adminis-trarea de medicamente duce la producerea de
anticorpii abo" class="alin2">anticorpi specifici sau sensibilizeaza limfocitele impotriva acestuia sau a metabolitilor sai; in aceasta categorie trebuie incluse numai reactiile mediate de mecanisme imune (numite de hiper-sensibilitatE)
Criterii de reactii alergice la medicamente:
apar si la doze mici
manifestarile clinice nu seamana cu actiunea farma-cologica a medicamentului sau cu boala pentru care au fost indicate
reactiile pot sa semene cu alte manifestari alergice: anafilaxie, urticarie, astm, boala serului
de obicei, reactiile nu apar la prima administrare, ci dupa o perioada de latenta
simptomele se repeta la readministrarea medica-mentului
sunt improbabile dupa administrare indelungata
simptomele dispar la cateva zile de la incetarea administrarii
au fost atribuite hipersensibilitatii la medicamente, fara dovezi certe, reactii ca: eritem fix, exanteme cutanate,
febra medicamentoasa, infiltrate pulmonare eozinofilice, nefrita acuta, vasculita, hepatita, sindro-mul lupic
Clasificarea imunologica a reactiilor alergice la medicamente
A. Reactiile de tip I cuprind anafilaxia, urticaria, angioedemul si trebuie deosebite de reactiile anafilactoide sau pseudoalergice care nu au la baza un mecansim imunologic (exemple: antiflogisticele nesteroidice, substantele iodate de contrast, opia-ceele, anestezicele localE)
B. Reactiile de tip II (citotoxicE) cuprind reactiile hematologice (anemia hemolitica, trombocitopenia si probabil agranulocitozA) si nefrita interstitiala
C. Reactiile de tip III (prin complexe imunE) cuprind boala serului (eruptii cutanate, febra, poliartralgii, adenopatiI), LED indus medicamentos, vasculite siste-mice si cutanate,
febra medicamentoasa
D. Reactiile de tip IV (mediate celulaR) includ
dermatita de contact, reactiile de fotosensibilitate, pneumonita de hipersensibilitate
Un medicament poate induce una sau mai multe dintre starile de hipersensibilitate amintite. De exemplu,
penicilina poate induce IgE specifica, se poate fixa tisular si provoca sinteza de anticorpi IgG indreptati impotriva determinantului penicilinic din acel tesut. Uneori, anticorpii IgG antipenicilinici pot fi citotoxici (hepatita sau trombocitopenia indusa de penicilinA). In plus, penicilina se poate lega de proteinele circulante, iar anticorpii indreptati impotriva acestei combinatii pot forma complexe antigen-anticorp, ca de exemplu in boala serului sau nefrita induse de penicilina. In aceste cazuri anticorpii sunt in general de tip IgG, desi au fost descrisi si anticorpi antipenicilinici de tip IgM. Aplicarea cutanata a penicilinei induce frecvent o eruptie clasica de hipersensibilitate tardiva.
Diagnosticul reactiilor alergice postmedicamentoase
Anamneza ramane metoda diagnostica cea mai importanta in evaluarea posibilelor reactii la medicamente din cauza lipsei specificitatii testelor paraclinice disponibile. Accentul trebuie pus pe:
identificarea si suspectarea tuturor medicamentelor administrate
determinarea relatiei temporale intre expunere si simptome (pana la 7-10 zile !)
aprecierea caii de administrare, a duratei tratamen-tului si expuneri anterioare
aprecierea apartenentei simptomelor unei manifestari alergice, cu excluderea unor simptome independente sau datorate altor reactii adverse la medicamente
Testele imunologice sunt rar relevante, majoritatea medica-mentelor fiind haptene, iar testarea la medicament nu ar utiliza antigenul responsabil de simptome.
Singurele medicamente care se preteaza la testare cutanata de tip imediat sunt: penicilina, antiserurile, insulina, ACTH,
vaccinurile preparate din oua. Testul patch poate fi util in dermatitele de contact. Testele in vitro au valoare limitata in
alergia la medicamente.
Profilaxia
In scopul reducerii eficiente a mortalitatii si morbiditatii in reactiile alergice la medicamente se recomanda:
prescrierea numai a medicamentelor motivate clinic
evitarea, pe cat posibil, a medicamentelor cu reputa-tia de a cauza frecvent reactii alergice
chestionarea unor reactii anterioare la fiecare reteta prescrisa; in caz pozitiv se indica o medicatie alternativa, cu atentie la posibilele incrucisari medicamentoase (exemplu: peniciline-cefalosporinE); atopia nu predispune la alergii medicamentoase
testarea cutanata poate fi utila (in cazul penicilinei, insulinei, ACTH, chimopapainei, streptokinazei, anti-serurilor heterologe, toxoidul antitetaniC)
preferarea caii de administrare per orala
premedicatia sau desensibilizarea in unele cazuri
Tratamentul
Tratamentul reactiilor alergice (si pseudoalergicE) la medicamente constau in:
intreruperea administrarii
tratament simptomatic, in functie de tipul leziunilor:
anafilaxia (vezi capitolul AnafilaxiA)
urticaria, astmul si dermatita de contact se trateaza ca si in alte etiologii (vezi capitolele Urticaria, Astmul si Dermatita atopicA)
boala serului: antihistaminice + corticosteroizi
eruptii maculo-papulare: tratament local si antihistaminice, +/- corticosteroizi in forme exfolia-tive (sindrom Stevens-Johnson, LyelL)
corticoterapia este obligatorie in leziunile vasculi-tice (cutanate, hepatice, renale, pulmonarE);
putini pacienti necesita tratament citostatic
reactiile hematologice pot beneficia de transfuzii
CONSIDERAtII SPECIALE
Unele grupe de medicamente merita o atentie aparte, datorita incidentei ridicate si severitatii reactiilor.
Antibioticele beta-lactamice (penicilinA)
Penicilinele sunt responsabile de cele mai multe reactii alergice, probabil datorita cantitatilor mari prescrise si a capacitatii sporite a acesteia de a se fixa de proteinele tisulare. Majoritatea simptomelor sunt datorate determinantilor majori (90%), dar reactiile anafilactice sunt cauzate de determinantii minori. Fiind haptena, penicilina ca atare nu este un reactiv eficient pentru testare cutanata. Determinantii majori (PPL, care identifica circa 90% din alergicI) si minori (MDM) nu sunt comercializati la noi. Testele nu au valoare predictiva pentru reactii nemediate de IgE (febra medicamentoasa, boala serului, dermatita exfoliativa, nefrita interstitiala sau anemia hemoliticA). Un test cutanat negativ exclude doar anafilaxia la penicilina.
Testarea cutanata si administrarea penicilinei sunt contra-indicate in dermatitele exfoliative, sindromul Stevens-Johnson si sindromul Lyell.
Unii pacienti cu anamneza si teste cutanate pozitive au indicatie ferma de administrare a penicilinei (endocardita cu enterococ, neurosifiliS). Din cauza riscurilor de reactivitate incrucisata cu alte antibiotice beta-lactamice (ampicilina, imipe-nem, cefalosporinE) se impune desensibilizarea. Aceasta se poate efectua pe cale orala sau parenterala. In ambele situatii doza initiala este de 100 U, cresterea dozelor (dublareA) efectuandu-se la 15-20 minute, conform unor protocoale standard, in servicii de terapie intensiva.
Insulina
Jumatate din pacientii tratati cu insulina bovina si porcina au anticorpi IgG la tipurile respective de insulina la scurt timp dupa instituirea tratamentului. Alergia la insulina a scazut la 10% dupa introducerea insulinei umane, constand din prurit si edem la locul injectarii. Acestea dispar de obicei in cateva saptamani fara sa necesite intreruperea tratamentului. Alergia sistemica este rara (sub 0.5%) si apare dupa intreruperi ale tratamentului sau reactii locale mai mari.
In cazul reactiilor usoare, se reduce doza cu 1/3, urmata de cresterea cu 2-5 unitati per priza pana la atingerea dozelor terapeutice. Daca nu are succes, se desensibilizeaza dupa un protocol standard.
Substantele de contrast iodate
Desi reactiile la substantele de contrast iodate nu se deosebesc clinic de reactiile anafilactice, acestea se numesc anafilactoide sau pseudoalergice, neavand la baza mecanisme imune. Solutiile izotonice recent introduse dau reactii mai putine decat cele hipertonice clasice. Majoritatea reactiilor sunt usoare si constau in prurit, urticarie, rinita, conjunctivita sau bronho-constrictie. Sunt autolimitate si raspund prompt la antihista-minice. Aproximativ 0.1% sunt reactii severe, cu potential fatal, necesitand tratament intensiv ca in anafilaxie. Acesti pacienti au un risc crescut la o noua administrare. Premedicatia cu H1- antihistaminice, corticosteroizi si efedrina reduce severitatea si incidenta reactiilor anafilactoide.
Analgeticele locale
Majoritatea reactiilor legate de administrarea anestezicelor locale sunt vasovagale, toxice, psihice, psihomotorii sau cardio-vasculare ale adrenalinei administrate concomitent. Sub 1% sunt mediate imunologic, fiind comunicate putine cazuri cu dermatita de contact, prurit, urticarie, angioedem, anafilaxie. Testele cutanate real-pozitive sunt foarte rare. Daca se atinge concentratia de 1-2% se poate administra anestezicul fara nici un risc.
Antiflogisticele nesteroidice
Reactiile pseudoalergice la aspirina se manifesta de obicei cu urticarie sau astm. Unii autori estimeaza incidenta la 30% dintre copiii astmatici si astmaticii adulti corticodependenti. Mecanismul cel mai verosimil de actiune il reprezinta devierea metabolitilor acidului arahidonic spre producerea de leucotriene. Testarea cutanata nu are sens, lipsind medierea imunologica.
Aspirina prezinta reactivitate incrucisata cu majoritatea antiflogisticelor nesteroidice (indometacin, antipirina, ibuprofen, ketoprofen, fenilbutazona, piroxicam, etC). Acestea trebuie evitate cu strictete. Paracetamolul, salicilatul de sodiu, salicilamida reprezinta principalele alternative acceptabile.
Pacientii care necesita administrarea continua de anti-inflamatorii nesteroidice (de exemplu cei cu artrita reumatoidA) pot beneficia de o desensibilizare care poate fi atinsa in 2-3 zile, cu conditia administrarii regulate zilnice.
Copyright © 2008 - 2025 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
