In loc de definitie
Astmul este dificil de definit in termeni exacti, dar are o serie de trasaturi caracteristice. Acestea pot fi rezumate in 10 puncte:
episoade de dispnee suieratoare
obstructie a cailor aeriene, cresterea rezistentei la flux, disfunctie ventilatorie de tip obstructiv
modificari rapide si considerabile ale functiilor pulmonare (variatii ale PEF > 20%)
frecvente episoade nocturne si valori scazute matiŽnale ale PEF
reversibilitate semnificiativa dupa beta2-mimetice
reversibilitate semnificativa dupa steroizi (> 20%)
perioade asimptomatice
alergia este frecventa
inflamatie eozinofilica
hiperreactivitate bronsica
Prevalenta si evolutia naturala
Prevalenta astmului (2-8%), proportia formelor severe si mortalitatea prin
astm sunt in crestere. Aceasta se coreleaza cu cresterea gradului de urbanizare si este atribuita poluarii atmosŽferice.
Alergia este un factor predispozant important, dar numai in copilarie. Astmul debutat in copilarie este de obicei alergic, pe cand cel debutat la varsta adulta este de regula non-alergic.
Astmul se amelioreaza in adolescenta in 50% din cazuri, de frecvent reapare (in 30%), dar in aceste cazuri alergia este de mica importanta. In unele cazuri cu astm cronic sever se instaleaza
obstructia bronsica ireversibila, cu un prognostic rezervat din cauza scaderii constante ale functiilor pulmonare.
Factorii de risc
Factori predispozanti
In astm, este foarte caracteristica cresterea reactivitatii bronsice la o serie de stimuli care pot declansa simptomele. Unii stimului provoaca atacul (favorizantI), altii agraveaza boala (cauzalI).
Factori cauzali
Frecvent, inflamatia este indusa prin mecanism
alergic (astm alergic, atopic, extrinseC). Sensibilizarea este mai des intalnita la acarieni si pisica, si mai rar la mucegai, caine si polen.
Datele referitoare la alti factori cauzali posibili, ca sensibiliŽzantii profesionali, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiŽene, unii aditivi alimentari si
infectiile virale a cailor aeriene sunt contradictorii.
In majoritatea cazurilor factorul cauzal ramane insa necunoscut (astm intrinseC).
Factori favorizanti
Prezenta acestora favorizeaza aparitia bolii sub actiunea factorilor cauzali. Cei mai importanti sunt aerul rece, hiperventiŽlatia, efortul fizice, rasul, emotiile, medicamentele beta-blocante, refluxul esofagian,
fumatul activ si pasiv, poluarea atmosferica (ozon, NO2 si SO2), infectiile virale.
Patogenia astmului
Simptomele se datoreaza obstructiei bronsice variabile, recurente. Bronhoobstructia este rezultatul participarii unor mecanisme neurogenice asupra bronsiilor hiperreactive din cauza inflamatiei cronice a mucoasei.
Inflamatia
Mecanismul de inducere a inflamatiei este cunoscut exact numai in
astmul alergic, in care rolul principal il au mediatorii eliberati din mastocitele activate de reactia alergen-IgE specifica fixata pe membrana celulara.
Histamina, factorul de agregare trombocitar (PAF), unele leucotriene si prostaglandine eliberate sunt rapunzatoare de obstructia bronsica imediata.
Triptaza, leucotrienele si citokinele cauzeaza migrarea in submucoasa a celulelor inflamatoare (in special eozinofile si limfocite T), cresterea numarului si activarea limfocitelor B secretoare de IgE, a macrofagelor si a mastocitelor, cresterea expresiei moleculelor de adeziune si scaderea raportului Th1/Th2. Prin aceste mecanisme la nivel local gama mediatorilor proinflamatori si a factorilor chemotactici se amplifica si eliberarea lor creste in defavoarea mediatorilor protectivi, iar chemotaxis-ul celulelor proinflamatoare devine permanent. Astfel, peste o anumita limita a actiunii factorilor cauzali, inflamatia se poate perpetua si accentua.
Inflamatia indusa de stimuli specifici (cauzativI) duce la o crestere a reactivitatii bronsice, bronhoobstructia fiind declansabila si de o multitudine de stimuli nespecifici. Aceasta se numeste hiperreactivitate bronsica.
Morfopatologia
In astm inflamatia bronsica duce la un infiltrat caracteristic cu eozinofile activate, distructie a epiteliului, edem al mucoasei, hipersecretie de mucus, care se asociaza scaderii clearance-ului mucociliar si explica dopurile din mucus la
autopsia bolnavilor cu astm fatal.
In astmul cronic se constata ingrosarea membranei bazale, fibroza subepiteliala, hipertrofia musculaturii netede si hiperplazia glandulara. Aceste modificari sunt responsabile de ireversibilitatea obstructiei care se instaleaza dupa cateva decenii de evolutie a bolii.
Fiziopatologia
Spasmul musculaturii netede, edemul, inflamatia si dopurile de mucus sunt cauza modificarilor cele mai importante din astm: ingustarea cailor respiratorii si cresterea rezistentei la flux.
Pentru invingerea rezistentelor crescute este necesara intrarea in actiune a musculaturii expiratorii accesorii. Cresterea presiunii asupra peretelui bronhoalveolar inchide bronsiile distale, aerul este prins ca in capcana ('trapping'), ducand la hiperinflatia pulmonara. Obstructia este partial compensata de prelungirea expirului.
In atacul de astm hipoxia provoaca cresterea frecventei respiratorii. Hiperventilatia duce la scaderea PaCO2 (hipocapniE). In atacul foarte sever cu
insuficienta respiratorie si hipoventilatie PaCO2 creste (hipercaniE).
Hipoxia este constanta datorita alterarii indicelui ventilatie/perfuzie, PaO2 corelandu-se strans cu severitatea atacului.
Simptome
Din punct de vedere clinic, astmul este caracterizat de bronhoobstructie, care este (1) variabila; (2) reversibila; si (3) usor declansabila. Acestea se pot aprecia prin anamneza, sunt sprijinite de examenul clinic si la nevoie prin teste, dintre care inregisŽtrarea zilnica a fluxului expirator de varf este cel mai important.
Criza de astm este descrisa ca episoade recurente de constrictie toracica, dispnee expiratorie, suieraturi (wheezinG) cu tonalitate muzicala, expectoratie vascoasa in cantitate redusa, tuse. In cazurile usoare, singurul simptom poate fi tusea. Simptomele se amelioreaza fie spontan, fie la tratament. Intre crize pacientul poate fi complet asimptomatic.
Atacul de astm (exacerbarea astmuluI) este caracterizat de cresterea duratei, intensitatii si frecventei crizelor. Simptomele nu dispar complet intre crize si creste consumul de medicaŽmente. Febra sau subfebrilitatea indica in majoritatea cazurilor o infectie virala intercurenta.
Termenul de stare de rau astmatic (atac sever si prelungit de astm care nu reactioneaza la adrenalinA) a fost inlocuit cu termenul de exacerbare severa de astm cu iminenta de stop respirator.
Cele doua tipuri de triggeri care pot declansa criza au fost mentionati anterior.
Examenul clinic
In criza se constata expir prelungit, hiper-sonoritate toracica, raluri sibilante si romflante.
In formele severe in ordinea severitatii se instaleaza neputinta de a vorbi fluent propozitii, apoi cuvinte, ortopneea cu folosirea muschilor respiratori accesorii, tahipnea, tahicardia, disparitia suieraturilor si a ralurilor sibilante, cianoza, agitatia, pulsul paradoxal, confuzia si pierderea constientei.
Examinari paraclinice
Testele de laborator. In general, acestea nu sunt foarte utile. Numarul de eozinofile sanguine poate fi util in diferentierea astmului de BPCO, dar la 50% dintre astmatici este in limite normale. Numarul de eozinofile se coreleaza grosier cu severiŽtatea bolii, valori ridicate indicand necesitatea corticoterapiei.
Presiunea gazelor sanguine (PaO2, PaCO2) se modifica numai in formele grave.
Examenul radiologic toracic indica modificari numai in caz de atac sever (semnele hiperinflatieI) sau in complicatii (pneumo-torace, cord pulmonar croniC).
Testarea cutanata alergologica este utila in aprecierea implicarii atopiei.
Testele functionale respiratorii sunt utile pentru confirŽmarea suspiciunii, aprecierea severitatii astmului si raspunsului la tratament.
VEMS este indicatorul cel mai important al severitatii bronhoobstructiei. Se determina prin spirometrie.
Determinarea fluxului expirator de varf (PEF) cu un dispozitiv simplu si ieftin ('peak flow meter') ofera o alternativa comoda si ieftina de monitorizare la domiciliu, cu semnificatie similara VEMS-ului. Fisa valorilor PEF permite medicului o informare rapida si precisa despre boala, si este recomandabil ca fiecare astmatic sa dispuna de un dispozitiv personal.
Testul de bronhodilatatie la betastimulente inhalative reprezinta o metoda rapida de incadrare diagnostica. Evaluarea raspunsului se poate face atat prin determinarea VEMS-ului, cat si a PEF. Testul este pozitiv la cresteri 20% fata de valorile de referinta.
Testele de provocare bronsica sunt rar necesare in practica. Sunt utile in astmul atipic. Cei mai frecventi stimuli folositi sunt histamina, metacolina si efortul. Testul impune valori bazale aproape de cele normale. Proba se considera pozitiva la scaderi cu 20% a valorilor de referinta.
Forme clinice
Astmul alergic debuteaza in majoritatea cazurilor sub varsta de 40 de ani. Anamneza sugereaza de obicei legatura temporala sau spatiala dintre simptome si expunerea la alergene.
De exemplu, in cazul alergiei la acarieni si la fungi crizele apar de obicei noaptea, in incaperi umede, intunecate, cu multe captatoare de praf. Se asociaza frecvent cu rinita perena. In cazul alergiei la polen simptomele apar sezonier si se asociaza obligaŽtoriu cu rinoconjunctivita.
Astmul profesional este datorat unor alegeni, haptene sau iritanti chimici profesionali. Simptomele apar la locul de munca sau tardiv dupa terminarea expunerii, fiind caracteristica accenŽtuarea progresiva a simptomelor in cursul saptamanii.
Astmul indus de efort. 90% dintre astmatici prezinta bronhoobstructie indusa de efort. In unele cazuri poate fi singura manifestare a astmului, mai ales la copii si tineri. Astmul indus de efort se manifesta cu wheezing la 10-15 minute dupa incetarea alergatului. Innotul este insa bine tolerat. Nu trebuie confundata cu dispneea de efort a bolnavilor cu bronhoobstructie preexistenta efortului, care se manifesta la eforturi mici.
Astmul cu intoleranta la aspirina (si alte medicamente antiinflamatoare nesteroidicE) debuteaza la adult si se asociaza deseori cu polipoza nazala si/sau sinuzita cronica. De obicei este o forma severa si evolueaza frecvent spre corticodependeta.
Diagnosticul
Variabilitatea obstructiei bronsice este caracteristica princiŽpala a astmului.
O anamneza convingatoare de respiratie suieratoare recurenta, de obicei dar nu intotdeauna descrisa ca dispnee, poate fi suficienta pentru diagnostic.
In cazul in care anamneza nu este decisiva este necesara demonstrarea bronhoobstructiei si reversibilitatea acesteia. In prezenta obstructiei bronsice, apreciata prin raluri sau masurarea VEMS sau PEF, un test pozitiv de bronhodilatare este suficient pentru stabilirea diagnosticului.
Cand rezultatul testului de bronhodilatare nu este concludent se recurge la demonstrarea variabilitatii spontane a obstructiei bronsice prin monitorizarea PEF. Diagnosticul se mai poate stabili si pe baza unei probe cu corticosteroizi de 7 zile, cu reevaluarea functiilor respiratorii.
In cazul in care obstructia bronsica este absenta in momentul consultatiei, se recurge la monitorizare PEF sau se indica testul de provocare bronsica. Acest algoritm este redat in figura 8.1
Figura 8.1
Diagnosticul diferential
Wheezingul recurent asociat cu tuse seaca este frecvent intalnit la copiii mici in cadrul unor infectii virotice repetate a cailor respiratorii.
Corpul strain intrabronsic cauzeaza obstructia mecanica a cailor aeriene si se poate manifesta prin wheezing si tuse. Dispneea este predominant inspiratorie.Curba flux-volum are un aspect caracteristic. Radiografia toracica si bronhoscopia stabilesc de obicei diagnosticul.
Bronhopneumopatia cronica obstructiva deseori poate fi greu diferentiabila de astm. Simptomele pot fi similare si se pot ameliora semnificativ la brohodilatatoare. In astm dispneea apare frecvent in repaus, iar in BPCO la efort. Fumatul este frecvent prezent in anamneza BPCO. Raspunsul la betastimulente inhalatorii si steroizi este net in astm, iar in BPCO slab sau moderat, obstructia fiind de obicei ireversibila. La bolnavii fumatori de varsta medie este uneori dificil de diferentiat sigur cele doua afectiuni bronsice.
Aprecierea severitatii
Cu scopul standardizarii tratamentului medicamentos, astmul este clasificat in patru trepte de severitate, definite prin frecventa si gravitatea simptomelor diurne si nocturne si prin modificarea unor parametrii respiratori functionali (tabelul 8.1).
Aceasta clasificare este recomandata de The Global Strategy for Asthma Management and Prevention Workshop organizat de
Tabelul 8.1
Simptome Simptome nocturne PEF fata de ideal
Variabilitate PEF
TREAPTA 4
Sever Persistent permanenteactivitatea fizica limitata
frecvente
60%
>30%
TREAPTA 3
Moderat Persistent zilniceexacerbarile afecteaza activitatea fizica
>1 pe saptamana
60 -80%
>30%
TREAPTA 2
Usor Persistent cel putin de 2 ori pe saptamana dar nu zilnic
>2 pe luna
80%
20-30%
TREAPTA 1
Intermitent
mai putin de 1
pe saptamanaasimptomatic, PEF normal intre crize
2 pe luna
80%
<20%
NHLBI si WHO in 1995 in cadrul programului Global Initiative for Asthma (GINA).
In cazul atacului de astm, severiatea este apreciata pe baza catorva parametrii clinici si functionali. Tabelul 8.2 prezinta criterile de severitate a exacerbarilor.
Tratamentul
Astmul nu poate fi vindecat.
Scopul tratamentului este obtinerea controlului, care este definit prin:
simptome minime sau absente
exacerbari rare si de severitate redusa absenta solicitarilor serviciului de urgenta
necesar minim de bronhospasmolitice cu actiune de scurta durata
functie respiratorie (aproapE) normala
viata normala fara limitarea activitatii fizice
medicatie fara efecte secundare sau minime
Controlul astmului poate fi realizat prin:
identificarea si evitarea factorilor cauzali si a triggerilor
tratament medicamentos adecvat de lunga durata
tratamentul prompt al exacerbarilor
educarea pacientului
Identificarea si evitarea factorilor cauzali si a triggerilor
Este esentiala pentru controlul astmului. Prin evitarea sau diminuarea expunerii la alergene si iritanti pot fi prevenite simptomele si exacerbarile si necesarul de medicamente poate fi redus substantial. Masurile de evictie a expunerii la diferite alergene inhalative sunt prezentate in capitolul 3.
Imunoterapia specifica poate fi utila in astmul alergic la polen, acarieni, peri de animale, in cazurile in care masurile de evictie nu pot fi respectate in totalitate, dar nu le poate inlocui.
Tabelul 8.2
Usoara
Moderata
Severa Iminenta de stop respirator
Dispnee la merspoate sta culcat vorbindprefera sezutul in repausaplecat inainte
Vorbire in fraze expresii cuvinte
Comportament poate fi agitat de regula agitat de regula agitat confuz
Frecventa respiratiei crescuta crescuta deseori >30/min
Folosirea muschilor accesorii de regula nu de regula da da miscari toraco-abdominale paradoxale
Wheezing moderat accentuat de regula accentuat absent
Frecventa cardiaca <100/min 100-120/min >120/min bradicardie
Puls paradoxal absent
<10 mmHg poate fi prezent
10-25 mmHg frecvent prezent
>25 mmHg absenta indica oboseala muschilor respiratori
PEF dupa bronhodilatator fata de ideal sau valoarea personala maxima
>80%
60-80% <60% sau
(<100 l/miN)raspunsul persista <2 ore
Pa O2 si/sau
Pa CO2 normal
<45 mmHg
>60 mmHg
<45 mmHg <60 mmHg posibil cianoza
>45 mmHg posibil insuficienta respiratorie
Sa O2 >95% 91-95% <90%
Fumatul, chiar si pasiv trebuie evitat cu strictete.
Efortul este permis in functie de toleranta individuala. Bronhospasmul poate fi prevenit cu administrarea cu 15-30 minute inainte de efort a unei doze de beta2-mimetic inhalativ sau cromoglicat disodic.
Tratamentul medicamentos
Doua principii terapeutice
In principiu, dispunem de doua tipuri de medicamente antiastmatice: antiinflamatoare si bronhodilatatoare. Nu demult, bronhodilatatoarele au fost utilizate ca medicamente de prima linie si corticosteroizii inhalativi au fost priviti cu suspiciune. Acum situatia s-a schimbat, Raporturile Consesului International recomandand tratamentul antiinflamator chiar si in astmul usor si avertizeaza asupra tratamentului regulat cu bronhodilatatoare. In prezent tratamentul de fond consta din medicatia antiinflamaŽtoare, iar bronhodilatatoarele sunt indicate numai la nevoie.
Este preferata calea inhalativa datorita efectului mai rapid, a eficacitatii crescute si a efectelor secundare reduse.
Tratamentul inhalativ se aplica prin:
1. Aerosoli presurizati dozati (cu sau fara spaceR). MedicamenŽtul este suspendat in freon sau CFC si este eliberat sub forma de pulbere micronizata. Necesita insusirea corecta a tehnicii.
Spacerele sunt camere de inhalare care se interpun intre spray si cavitatea bucala cu scopul facilitarii inhalatiei aerosolului si diminuarii efectelor secundare legate de depunerea substantei active in cavitatea bucala.
2. Aerosolii de pulbere uscata sunt tot mai populari fiind mai usor de folosit, nefiind necesara coordonarea apasarii inhalatoruŽlui cu inspiratia.
3. Aerosolii aposi nebulizati sunt indicati in astmul acut sever in conditii de spital. Utilizarea la domiciliu este limitata de costul ridicat, doza mai mare eliberata, dozajul imprecis si durata mai mare a administrarii.
Dispozitivul se alege in functie de varsta, nivelul de educatie al pacientului si severitatea obstructiei bronsice. Instruirea folosirii aerosolilor presurizati dozati necesita rabdare si verificarea corectitudinii tehnicii la fiecare consultatie.
Medicatia preventiva pe termen lung
1. Corticosteroizii au un spectru antiinflamator larg, fiind motivul efectului benefic in astm. Principalii reprezentanti pentru administrarea inhalativa sunt beclometazon, budesonid, fluticazon, triamcinolun, iar pentru terapia sistemica prednison, prednisolon, metilprednisolon, dexametazon.
Corticoterapia inhalativa. La administrarea inhalativa efectele secundare sunt minime. Candidiaza bucala poate fi prevenita prin folosirea spacer-elor si clatirea gurii dupa adminisŽtrare. Se trateaza cu antimicotice si nu impune oprirea tratamenŽtului. Supresia suprarenala este minima chiar la doze peste 1,5 mg/zi.
Tratamentul preventiv cu corticosteroizi topici reprezinta cea mai eficienta terapie a astmului. Eficienta este ridicata inlocuind la majoritatea pacientilor steroizii orali.
Tratamentul se administreaza de 2 ori pe zi, cu avantajul de a putea fi aplicat acasa.
In astmul usor/moderat se folosesc doze mici (0,2-1 mg/zI), iar in cel moderat/sever doze mari (1,2-2 mg/zI) existand o corelatie stransa doza-efect. Inhalatia a 1 mg este echivalenta cu 40 mg prednison oral.
Efectul asupra simptomelor incepe la cateva zile de tratament, eficacitatea maxima stabilindu-se la 3-6 luni de administrare.
In caz de infectii ale cailor aeriene, astm sever acut, la tratamentul inhalativ este necesara suplimentarea pe o perioada scurta (in jur de 2 saptamanI) a steroizilor orali, deoarece penetrarea steroizilor inhalativi este diminuata.
Corticoterapia sistemica indelungata se asociaza intotdeauna cu efecte secundare severe, de aceea ramane de ultima instanta, si intotdeauna asociata corticoterapiei inhalative. Dozele initiale sunt mai mari, doza de intretinere este doza minima care controleaza simptomele. Se pot administra zilnic sau la 2 zile. Din fericire numarul acestor cazuri a scazut mult in ultimul timp.
Efectele secundare ale administrarii de durata sunt sindromul Cushing (`fata de luna plina`, hirsutism, acnee, obezitate de tip central, striuri abdominale, atrofie cutanata, atrofie musculara, intarzierea cicatrizariI), osteoporoza, hiperŽtensiunea arteriala, diabetul, cataracta. Nu cauzeaza ulcer decat daca se asociaza antiflogistice nesteroidice.
La intreruperea brusca a tratamentului indelungat pot sa apara simptome de dependenta: adinamie, depresie, mialgii si artralgii.
2. Cromoglicatul disodic si nedocromilul au proprietati antiinflamatorii slabe/moderate. Se administreaza numai pe cale inhalativa. Necesita aplicare regulata de 4 ori pe zi.
Este indicat in tratamentul profilactic inainte de expunere la alergene si in astmul indus de efort. Este de obicei eficient la pacientii alergici tineri cu astm usor si mediu. In astmul cronic sever si non-alergic eficacitatea este slaba.
Are un profil de siguranta mare, dar este net inferior steroizilor inhalativi.
3. Beta2-mimeticele cu actiune de lunga durata sunt reprezentate de preparate inhalative ca salmeterolul si formoterolul si tabletele cu absorptie prelungita de salbutamol si terbutalina. Au actiune bronhodilatatoare prelungita (peste 12 orE) prin stimularea receptorilor beta2.
Sunt foarte eficiente in controlul simptomelor nocturne. Nu se administreaza in monoterapie, necesitand terapie de fond cu corticosteroizi inhalativi. Medicatia crizelor necesita suplimenŽtare cu un betastimulent cu actiune scurta.
Administrarea per orala este mai putin eficienta. Efectele secundare includ stimularea cardiovasculara, anxietatea, pirosisul, tremorul si cefalea.
4. Teofilina cu absorptie prelungita are efect bronhodilataŽtor moderat pe termen lung cu debut in cateva ore. Actiunea antiinflamatorie nu este bine documentata. Efectele secundare sunt de obicei moderate si destul de frecvente si includ greturi si varsaturi. La concentratii serice ridicate pot aparea convulsii, tahicardie si aritmii si de aceea este recomandat monitorizarea nivelului seric.
Sunt indicate mai ales in controlul simptomelor nocturne.
5. Ketotifenul are proprietati antialergice (prin inhibarea activarii mastocituluI). In astm, documentarea efectului nu este convingatoare, de aceea prescrierea acestuia nu este recomandata.
Medicatia simptomatica cu actiune rapida
Aceasta grupa cuprinde medicamente destinate pentru ameliorarea rapida a simptomelor (crizelor de astM).
1. Beta2-mimeticele cu actiune de scurta durata au actiune bronhodilatatoare rapida, dar de scurta durata (4-6 orE). Stimuleaza receptorii beta2 adrenergici. Sunt reprezentate de albuterol, fenoterol, salbutamol, terbutalin, metaproterenol. Se pot administra inhalativ sau sistemic. Adminstrarea inhalativa asigura un efect mai rapid si mai intens si efecte secundare mai putin importante. Este medicatia preferata pentru ameliorarea rapida a simptomelor.
2. Anticolinergicele reprezentate de bromura de ipratropiu si bromura de oxitropiu se administreaza exclusiv pe cale inhalatorie. Au efect bronhodilatator rapid si de scurta durata, dar mai putin exprimat in comparatie cu beta2-mimeticele. Se poate asocia acestora. Efectele secundare sunt minime.
3. Teofilina, aminofilina si miofilina administrate sistemic au actiune bronhodilatatoare slaba, cu actiune mai prelungita fata de beta2-mimetice. Efectele secundare sunt similare cu cele ale preparatelor cu absorbtie prelungita.
In multe spitale teofilina a fost complet inlocuita cu betastimulente inhalative si intravenoase.
4. Adrenalina se foloseste rar, chiar si in tratamentul exacerbarilor severe prelungite.
Tratamentul medicamentos pe termen lung
Tratamentul medicamentos e stabilit in patru trepte in functie de severitate.
Tratamentul se initiaza la treapta corepunzatoare severitatii.
Daca se obtine controlul simptomatologiei pe o perioada de cel putin trei luni se continua dupa schema de tratament a treptei imediat inferioare (`step down`). Daca dupa o luna de tratament controlul nu este obtinut si pacientul respecta recomandarile de tratament si de evitare a triggerilor se continua cu schema de tratament a treptei superioare (`step up`).
Schemele de tratament pe termen lung al astmului sunt prezentate de tabelul 8.3.
Tratamentul atacului de astm
Atacul de astm poate fi fatal. Astfel, este necesara aprecierea corecta a severitatii atacului si tratamentul agresiv adecvat.
Pacientii cu risc crecut la deces prin de astm sunt cei care:
au incetat recent utilizarea corticosteroizilor pe cale sistemica
au fost internati in spital sau au apelat serviciul de urgenta in ultimul an
au antecedente de afectiuni psihiatrice
au demonstrat complianta scazuta la tratament
Tabelul 8.3
TRATAMENT
Preventiv pe termen lung Amelioarare rapida
TREAPTA 4
Sever Persistent . Corticosteroid inhalativ 800-2000 g/zi
. Bronhodilatator de lunga durata (2-mimetic de lunga durata, teofilina cu absorbtie prelungitA)
. Corticosteroid per os . 2-mimetic inhalativ de scurta durata la nevoie
TREAPTA 3
Moderat Persistent . Corticosteroid inhalativ 800-2000 g/zi
. Bronhodilatator de lunga durata (2-mimetic de lunga durata, teofilina cu absorbtie prelungitA) . 2-mimetic inhalativ cu actiune de scurta durata maximum 3-4 ori/zi
TREAPTA 2
Usor Persistent . Corticosteroid inhalativ 200-500 g/zi, cromoglicat, nedocromil sau teofilina cu absorptie prelungita
. la nevoie se creste doza de corticosteroid inhalativ pana la 800 g/zi sau se adauga (in caz de simptome nocturnE) bronhodilatatoare de lunga durata (2-mimetic de lunga durata, teofilina cu absorbtie prelungitA) . 2-mimetic inhalativ cu actiune de scurta durata maximum 3-4 ori/zi
TREAPTA 1
Intermitent
. nu este necesar . 2-mimetic inhalativ actiune de scurta durata la nevoie, cel mult o data pe saptamana
. 2-mimetic sau cromoglicat inhalativ inainte de efort sau expunere la alergene
Pacientul necesita ingrijire medicala imediata daca:
atacul este sever (tabelul 8.2)
raspunsul la tratamentul bronhodilatator initial nu este prompt
nu se amelioreaza in 2-6 ore dupa initierea tratamentului cu corticosteroizi sistemici
starea se deterioreaza
Tratamentul atacului include:
inhalare de beta2-agonisti, in doze adecvate si repetate la nevoie
corticosteroizi administrati pe cale sistemica in atacul moderat sau sever
oxigenoterapie in caz de hipoxie, ventilatie mecanica in iminenta de stop respirator (tabelul 8.2)
teofilina nu este recomandata in completarea dozelor mari de beta2-agonisti; nu aduce beneficiu suplimentar, iar efectele secundare pot fi severe la pacientii cu tratament cronic
beta2-agonistii pe cale parenterala si adrenalina se administreaza in caz de atac sever
Nu sunt recomandate pentru tratamentul atacului de astm:
antibioticele, daca nu sunt semne certe de infectie bacteriana concomitenta
mucoliticele pot agravea tusea
sedativele trebuie strict evitate
fizicoterapia toracica cauzeaza discomfort
hiperhidrarea
Educarea pacientului
Controlului astmului necesita implicarea activa a pacientului care trebuie sa inteleaga natura afectiunii, riscurile si posibilitatiile de tratament precum si necesitatea colaborarii pe durata lunga.
Pacientul trebuie sa invete folosirea corecta a tratamentului inhalativ, diferentele dintre medicatia simptomatica si cea preventiva de lunga durata si dozele. Aceste cunostinte trebuie verificate la fiecare consultatie.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
