Cea mai frecventa complicatie a gripei este pneumonia, ce poate aparea ca afectiune primara, sub forma unei pneumonii rale gripale, secundara, ca o
pneumonie bacteriana, sau mixta, ca pneumonie rala si bacteriana. Pneumonia rala gripala primara este mai putin intalnita, dar este cea mai severa dintre complicatiile pneu-monice. Apare sub forma unei gripe acute ce nu se remite, ci evolueaza cu
febra persistenta, dispnee si eventual cianoza. Productia de sputa este redusa, dar poate fi sanguinolenta, iar o serie de alte semne prezente la examenul fizic pot aparea precoce in evolutia bolii. in cazurile mai avansate sunt semnalate raluri difuze, iar radiografia toracica sugereaza existenta unui infiltrat interstitial difuz si/sau a unui sindrom de detresa respiratorie. in anumite cazuri, examenul gazelor sanguine poate sugera o hipoxie severa. Culturile rale, in special daca se realizeaza in fazele precoce ale bolii, arata titruri crescute ale rusului in secretiile cailor respiratorii si in parenchimul pulmonar. Examenul histopatologic al cazurilor fatale de pneumonie rala primara arata o reactie inflamatorie marcata in septurile alveolare, cu edem si infiltratie cu limfocite, macrofage, ocazional plasmocite si un numar variabil de neutrofile. De asemenea, s-au identificat trombi de fibrina in capilarele alveolare, precum si procese hemoragice si de necroza. La nivelul canalelor alveolare si al alveolelor s-au descoperit membrane hialine eozinofilice.
Pneumonia rala primara gripala afecteaza in special indizii cu boli cardiace, in special pe cei cu stenoza mitrala, dar poate aparea si la adulti tineri, sanatosi, ca si la varstnici cu afectiuni pulmonare cronice. in cadrul unor epidemii de gripa (in special in 1918 si 1957),
sarcina s-a dovedit a fi la femei un factor de risc in aparitia unei pneumonii primare rale.
Pneumonia bacteriana secundara urmeaza unei gripe acute. Dupa o perioada de ameliorare de 2-3 zile dupa gripa acuta, se constata o reaparitie a febrei, insotita de semne si simptome ce sugereaza o pneumonie bacteriana, reprezentate de tuse, productie de sputa purulenta si existenta unor semne fizice si radiologice de condensare pulmonara. Cei mai frecventi agenti patogeni sunt Streptococcuspneumoniae, Staphylococcus aureus si Haemophilus influenzae, bacterii ce colonizeaza nazofaringele si den active in urma modificarilor bronho-pul-monare determinate de infectia rala. Etiologia poate fi precizata pe baza coloratiei Gram sau prin culturi dintr-un specimen de sputa adecvat. Pneumoniile bacteriene secundare apar mai frecvent la persoanele cu risc crescut, cu boli cronice cardiace si pulmonare, precum si la varstnici. Pacientii cu pneumonie bacteriana secundara raspund bine la terapia cu antibiotice, atunci cand aceasta este instituita rapid.
Probabil cea mai frecventa complicatie pneumonica ce apare in cursul epidemiilor de gripa este
pneumonia mixta rala si bacteriana. Evolutia clinica a acestei complicatii este marcata de manifestari specifice atat pneumoniei primare, cat si celei secundare. Pacientii pot prezenta o evolutie progresiva a afectiunii acute sau poate interveni o scurta perioada de ameliorare, dupa care se constata o agravare clinica, cu eventuale manifestari specifice pneumoniei bacteriene. Culturile de sputa pot contine atat rus gripal A, cat si unul dintre agentii patogeni bacterieni mentionati mai sus. Zone de infiltrare sau de condensare pot fi edentiate prin examenul fizic sau radiologie. Pacientii cu pneumonie mixta rala si bacteriana prezinta in general o afectare mai putin difuza a plamanilor fata de cei cu pneumonie rala primara, iar infectia lor bacteriana raspunde la tratamentul adecvat cu antibiotice. Pneumonia mixta rala si bacteriana apare in primul rand la pacientii cu afectiuni pulmonare si cardiovasculare cronice.
Alte complicatii pulmonare asociate gripei includ agravarea bolii pulmonare cronice obstructive si exacerbarile bronsitei cronice si a astmului. La copii infectia gripala se poate prezenta ca un crup.
Complicatiilor pulmonare ale gripei li se adauga un numar de complicatii extrapulmonare. Sindromul Reye reprezinta o complicatie severa la copii a gripei de tip B si, intr-o mai mica masura a infectiei cu rus gripal A, precum si a infectiei cu rusul varicelo-zosterian. O asociatie epidemiologica intre sindromul Reye si tratamentul cu
aspirina pentru o infectie rala anterioara a fost consemnata, iar incidenta sindromului Reye a scazut mult odata cu raspandirea avertismentelor in printa utilizarii de aspirina la copii cu infectii respiratorii rale acute. -> O descriere detaliata a sindromului Reye se gaseste la modulul 300.
Miozita, rabdomioliza si mioglobinuria sunt complicatii rare ale infectiei gripale. Cu toate ca mialgia este frecventa in gripa, miozita veriila este rara. Pacientii cu miozita acuta prezinta o sensibilitate marcata a muschilor afectati, in special la nivelul membrelor inferioare, si nu suporta nici cea mai usoara atingere, cum ar fi cea a unui cearsaf. in cazurile mai grave se constata si o tumefiere si o hipotonie a muschilor. Sunt edentiate cresteri semnificative ale creatin fosfokinazei serice, ca si ale aldolazei, iar anumiti pacienti pot dezvolta
insuficienta renala datorita mioglobinuriei. Patogeneza miozitei asociate gripei nu este precizata, desi rusul gripal a fost identificat la nivelul muschilor afectati.
Aparitia miocarditei si
pericarditei asociate cu infectia cu rusul gripal a fost semnalata in timpul pandemiei dintre anii 1918 si 1919. Aceasta asociere a fost determinata pe baze histopatologice, dar a fost edentiata cu frecventa scazuta dupa acel moment. Modificarile electrocardiografice in timpul gripei acute sunt frecvente la pacientii cu afectiuni cardiace, dar reprezinta mai degraba o exacerbare a bolii cardiace de fond decat o afectare directa a miocardului de catre rusul gripal.In timpul gripei pot aparea si afectiuni ale sistemului nervos central, precum encefalita, mielita transversa si sindromul Guillain-Barre. Relatia etiologica dintre rusul gripal si anumite boli ale sistemului nervos central nu este inca silita. A fost semnalat si sindromul de "soc toxic\", determinat de infectia cu Staphylococcus aureus ce urmeaza unei infectii gripale acute ( modulul 142).
Complicatiilor ce afecteaza diverse organe si sisteme, descrise mai sus, li se adauga si agravarea unor boli cardiovasculare, pulmonare sau
renale la bolnai in varsta sau cu risc crescut, ce poate conduce la modificari ireversibile si deces. Aceste decese contribuie la rata generala a mortalitatii in exces determinata de epidemiile cu rus gripal A.
DIAGNOSTIC SI EXAMENE DE LABORATOR
Diagnosticul de laborator se realizeaza in timpul fazei acute de boala, prin izolarea rusului din sputa, secretii nazof aringiene si exsudat faringian. Virusul este de obicei identificat in culturi de tesuturi si, mai rar, in catatea amniotica a embrionilor de pui la 48 pana la 72 de ore de la inoculare. Antigenele rale sunt identificate ceva mai devreme prin utilizarea metodelor de imunodiagnostic in culturi de tesuturi sau direct, in celulele nazof aringiene exfoliate obtinute prin lavaj. Totusi, aceasta metoda este mai putin sensibila decat izolarea rusului in culturi de tesuturi. Diversele tipuri de rus gripal (A sau B) pot fi identificate prin metode de imunofluorescenta sau de inhibare a hemaglutinarii, iar subtipurile hemaglutininice ale rusului gripal A (HI, H2 sau H3) pot fi identificate prin inhibarea hemaglutinarii, utilizand antiseruri specifice de subtip. Metodele serologice de diagnostic necesita area titrurilor anticorpilor serici din faza acuta de boala cu cele de la 10 sau 14 zile de la debutul bolii si sunt utile doar pentru analiza retrospectiva a cazului. Cresterea de patru ori sau mai mult a titrurilor, determinata prin metode de inhibare a hemaglutinarii si fixarea complementului, ori cresterea semnificativa a nivelului anticorpilor, masurata prin ELISA, sugereaza diagnosticul de infectie acuta. Testele de fixare a complementului sunt in general mai putin sensibile fata de alte tehnici serologice dar, deoarece depisteaza antigenelor specifice de tip, aceste teste pot fi utile mai ales atunci cand nu sunt disponibili reacti specifici de subtip.
Alte teste de laborator nu sunt in general utile in silirea diagnosticului specific de infectie cu rus gripal. Numaratoarea leucocitelor duce la rezultate variabile; numarul leucocitelor este de obicei scazut in fazele precoce ale bolii si normal sau usor crescut mai tarziu. Leucopenia severa a fost descrisa in formele fulminante de infectie rala sau bacteriana, in timp ce leucocitoza cu valori de peste 15.000/mm3 sugereaza existenta unei infectii bacteriene secundare.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Doar pe baze clinice, este dificila realizarea diagnosticului diferential intre o infectie cu rus gripal si alte infectii respiratorii rale pe de o parte, si infectia cu Mycoplasma pneumoniae pe de alta parte. Faringitele streptococice severe sau pneumonia bacteriana la debut pot mima o gripa acuta, desi
pneumoniile bacteriene nu au in general o evolutie autolimitata. Prezenta sputei purulente in care se poate identifica agentul bacterian patogen pe baza coloratiei Gram reprezinta un factor important in silirea etiologiei bacteriene. Si faptul ca gripa apare in epidemii caracteristice in cursul lunilor de iarna poate fi util in silirea diagnosticului. Atunci cand autoritatile medicale locale semnaleaza prezenta afectiunilor gripale intr-o comunitate, etiologia unei afectiuni respiratorii acute febrile poate fi atribuita rusului gripal cu un mare grad de certitudine, mai ales atunci cand manifestarile tipice cu debutul brusc si simptome generale, sunt prezente.
TRATAMENTIn cazurile necomplicate de gripa, se utilizeaza tratamentul simptomatic, pentru cefalee, mialgie si febra. Se utilizeaza salicilati si acetaminofen, dar salicilatii trebuie etati la copin sub 18 ani datorita posibilei asocieri a salicilatilor cu sindromul Reye. Deoarece
tusea este in general autolimitata, tratamentul acesteia nu este in general necesar, dar pot fi totusi utilizate diverse produse ce contin codeina atunci cand tusea este suparatoare. Pacientilor li se va recomanda odihna si hidratare masiva in faza acuta de boala, reluarea actitatilor cotidiene fiind permisa numai dupa remisiunea bolii si gradat, in special in cazul formelor severe de boala. Terapia specifica antirala in cazul gripei A este reprezentata de amantadina si rimantandina. Aceste medicamente sunt eficiente numai impotriva rusului gripal A, in Statele Unite fiind aprobata utilizarea acestora pentru terapia si profilaxia infectiei cu rus gripal A. Atunci cand tratamentul se instituie la 48 de ore de la debutul bolii, amantadina sau rimantandina reduce cu 50% durata mentinerii simptomelor respiratorii si sistemice si, conform unui studiu, ar avea rezultate superioare fata de antipiretice si analgezice. Aproximativ 5-l0% din pacientii ce au primit amantadina au prezentat usoare efecte secundare la nivelul sistemului nervos central, in primul rand anxietate, insomnie, nervozitate sau
tulburari de concentrare. Aceste efecte secundare dispar la intreruperea tratamentului. Rimantadina, un medicament aflat in stadiu experimental, care este foarte asemanator cu amantadina, pare a fi la fel de eficienta ca aceasta, si cu efecte secundare mult mai rare asupra sistemului nervos central. Doza de amantadina sau rimantandina la adult este de 200 mg/zi, timp de 3 pana la 7 zile. Pentru ca ambele medicamente sunt excretate prin rinichi, dozele se vor reduce la 100 mg/zi sau mai putin la pacientii in varsta si la cei cu insuficienta renala. Rimantadina nu a fost aprobata pentru tratamentul gripei A la copii. Ribarina, un analog nucleotidic cu actiune asupra mai multor agenti rali, s-a dovedit a fi eficienta impotriva rusului gripal de tip A si B atunci cand este administrata in aerosoli; administrarea sa orala este relativ ineficienta.
Studiile au demonstrat eficienta medicamentelor antirale in cazurile necomplicate de gripa la adultii tineri, dar nu se cunoaste ce medicamente sunt eficiente in tratamentul complicatiilor, cum ar fi pneumonia gripala. Tratamentul pneumoniei gripale primare este orientat spre mentinerea oxigenarii eficiente si se realizeaza in unitati de terapie intensiva prin utilizarea, la nevoie, a unor mijloace energice pentru mentinerea functiei respiratorii si a hemodinamicii organismului. Oxigenatoare membranare bypass au fost utilizate cu rezultate variabile. Aparitia unui sindrom de detresa respiratorie necesita administrarea cu prudenta a lichidelor si monitorizarea gazelor sanguine si a functiei hemodin amice.
Medicamentele antibacteriene se utilizeaza numai in tratamentul complicatiilor bacteriene ale gripei acute, cum ar fi pneumonia bacteriana secundara. Alegerea antibioticelor se face pe baza rezultatelor obtinute prin colorare Gram si pe culturi de secretii respiratorii - sputa sau aspirat transtraheal. Daca etiologia pneumoniei bacteriene ramane necunoscuta, se utilizeaza antibiotice cu spectru larg, eficiente in special impotriva agentilor bacterieni cei mai frecventi in aceasta situatie, si anume Streptococcuspneumoniae, Staphylococcus aureus si Haemophilus influenzae ( modulele 141, 142 si 152).
PROFILAXIE
Principalele masuri de sanatate publica pentru prevenirea gripei sunt reprezentate de utilizarea vaccinurilor cu rus inactivat. Aceste vaccinuri sunt preparate din rusuri gripale de tip A si B ce au circulat in sezonul precedent. Daca tipul de rus circulant in momentul vaccinarii este strans inrudit cu cel din compozitia vaccinului, se realizeaza o protectie de 50-80% fata de infectie. Vaccinurile existente la ora actuala sunt inalt purificate, si determina reactii secundare putine. Pana la 5% dintre indizi pot prezenta subfebrilitate si usoare simptome sistemice la 8 pana la 24 de ore dupa vaccinare, si peste o treime din indizi prezinta usoara roseata si sensibilitate la locul vaccinarii. Vaccinurile sunt preparate pe oua, de aceea, in cazul indizilor cu hipersensibilitate la oua este necesara efectuarea unei desensibilizari sau nu se administreaza vaccinul. Vaccinul impotriva gripei porcine din 1976 s-a asociat cu o crestere a incidentei sindromului Guillain-Barre, dar vaccinurile utilizate dupa 1976 nu au mai prezentat o asociere cu acest sindrom. Posibile exceptii au fost inregistrate intre 1990-l991 la cei vaccinati cu varste intre 18-64 ani si, de asemenea, intre 1993-l994. Totusi, riscul ca acest sindrom sa apara postgripal cantareste mai mult decat riscul potential asociat cu vaccinarea. Vaccinuri cu rus gripal A u atenuat au fost deja preparate si au dat rezultate promitatoare in urma testarii pe adulti si copii. Aceste vaccinuri se administreaza intranazal si stimuleaza productia locala de anticorpi mai eficient decat vaccinurile clasice inactivate.
Serciul de Sanatate Publica al Statelor Unite recomanda vaccinarea antigripala la fiecare persoana in varsta de peste 6 luni care prezinta un risc crescut de aparitie a complicatiilor gripale. Aceasta categorie include indizii cu afectiuni cardiovasculare si pulmonare cronice (inclusiv astmul), precum si pe cei care locuiesc in camine sau alte institutii de tratare a unor boli cronice. Alte grupuri de populatie la care se recomanda vaccinarea sunt alcatuite din persoanele sanatoase de peste 65 de ani sau indizii care necesita tratament medical regulat pentru afectiuni renale, diabet, hemoglobinopatii sau imuno-supresii. Persoanele care ingrijesc pacientii cu risc crescut sau care intra frecvent in contact cu astfel de pacienti, inclusiv membrii de familie, trebuie de asemenea vaccinate, pentru a reduce riscul transmiterii infectiei. De cand vaccinurile comercializate contin rus inactivat ("omorat\"), acestea pot fi administrate in siguranta pacientilor imunosupresati. Vaccinarile antigripale nu se asociaza cu exacerbarea bolilor cronice ale sistemului nervos, cum ar fi scleroza multipla. Vaccinarea se realizeaza precoce, in toamna de dinaintea izbucnirii epidemiei, si se efectueaza anual, pentru a mentine imunitatea fata de cele mai frecvente tulpini de rus gripal.
Studiile au demonstrat o eficienta de 70-l00% a amantadinei si rimantadinei in profilaxia infectiei cu rus gripal A. Utilizarea amantadinei si rimantadinei in scop profilactic se realizeaza in principal la persoanele cu risc crescut, care nu au beneficiat de vaccinare sau la care vaccinarea se dovedeste a fi ineficienta datorita modificarilor antigenice. Daca vaccinarea se realizeaza in timpul unei epidemii, amantadina se poate administra simultan cu vaccinul inactivat, deoarece nu interfera cu raspunsul imun la vaccin. Exista chiar dovada asocierii efectelor protectoare ale amantadinei si vaccinului. Amantadina a fost utilizata si in controlul epidemiilor nosocomiale cu rus gripal A. Profilactic, amantadina sau rimantadina se administreaza din momentul izbucnirii epidemiei cu rus gripal A, zilnic, pe toata durata epidemiei. Doza cea mai frecvent folosita este de 200 mg pe zi la adult, dar doza de amantadina trebuie redusa in cazul pacientilor cu insuficienta renala sau la varstnici. Virusurile rezistente atat la amantadina, cat si la rimantadina se dezvolta rapid dupa oprirea tratamentului cu aceste medicamente si a fost raportata posibilitatea de a transmite aceste rusuri rezistente.
