SCN sunt cauza majora de infectie nosocomiala si sunt microorganismele cel mai frecvent izolate din sangele pacientilor spitalizati. Frecventa cu care ei produc infectii oportuniste la gazdele imunocompromise dovedeste mai mult vulnerabilitatea crescuta a acestor gazde decat virulenta bacteriei.In ciuda slabei patogenitati a acestor bacterii, impactul global al infectiilor cu SCN este considerabil, incluzand cresterea duratei si a costurilor spitalizarii, folosirea crescuta a antibioticelor in general si utilizarea crescuta a vancomicinei in particular, ceea ce contribuie la cresterea pericolului de aparitie a enterococului cu rezistenta la vancomicina.
Desi varietatea sindroamelor clinice produse de SCN este impresionanta, cateva caracterizeaza majoritatea acestor infectii (cu unele exceptii). in primul rand ei tind sa fie latenti. Au adesea o lunga perioada de latenta intre momentul contaminarii (de ex. o procedura medicala) si debutul bolii clinice; bacteriemia la pacientii cu neutropenie poate fi o exceptie de la aceasta regula. in al doilea rand, majoritatea infectiilor cu SCN au origine nosocomiala; exceptii importante sunt endocardita pe valve native si
infectiile tractului urinar cu S. saprophyticus. in al treilea rand, majoritatea infectiilor clinic semnificative sunt date de tulpini de SCN care sunt rezistente la multiple antibiotice, inclusiv la peniciline si cefalosporine. in sfarsit, majoritatea infectiilor cu SCN sunt asociate cu diferite tipuri de proteze a caror indepartare este, in general, necesara pentru vindecare.
EPIDEMIOLOGIE SI PATOGENEZA SCN, in particular S. epidermidis, sunt constituenti constanti si importanti ai florei normale tegumentare. Infectiile apar cel mai ades prin inocularea directa in timpul montarii unui dispozitiv medical, desi pot apare si prin diseminare hematogena. Pacientii si personalul medical sunt rezervorul principal pentru raspandirea in mediul inconjurator.
SCN sunt patogenii esentiali ai dispozitivelor medicale. Multimea factorilor virulenti produsi de SCN este mai mica in atie cu cea a factorilor virulenti produsi de S. aureus, dar, dintre acestia, cativa factori sunt substante care favorizeaza aderenta bacteriana de - si persistenta in - materialele straine. O varietate de antigene de suprafata ce promoveaza colonizarea dispozitivelor medicale cu SCN (in particular S. epidermidis) a fost identificata; dintre acestea, cea mai studiata este poliza-harid-adezina care promoveaza interactiunea initiala dintre bacterii si materialul strain. S. epidermidis produce si o exo-polizaharida cunoscuta ca noroi, care este importanta in persistenta infectiei; ea impiedica apararea gazdei prin acoperirea materialelor straine si slabirea functiei fagocitare. SCN nu par sa produca exoproteine sau
toxine importante; mai curand ei determina boala prin persistenta tenace in materialele straine, producand un raspuns inflamator local si, uneori, sistemic.
Cel mai important factor de risc pentru infectia cu SCN este prezenta materialelor straine, in special a unui cateter permanent. Probabilitatea de infectie legata de cateter depinde de experienta si indemanarea persoanei care introduce cateterul, durata de mentinere a lui, starea imunitara a gazdei (in special numarul granulocitelor si functia lor) si de calitatea ingrijirilor medicale ale orificiului de cateterizare. Un al doilea factor de risc major pentru infectie este deficitul functiei fagocitare - in special neutropenia, care este frecvent o complicatie iatrogena a chimioterapiei pentru cancer, dar poate reflecta si o boala de fond (cum este leucemia) in desfasurare. SCN este rar o cauza de infectie la gazdele imuno-competente, dar apare frecvent la cele care au boli epuizante - de ex., endocardita subacuta aparuta pe o valva nativa anormala sau osteomielita sternala ce apare dupa chirurgia cardiaca.
SINDROAME CLINICE
Pentru ca SCN pot adera la o varietate de materiale, toate corpurile straine sunt susceptibile de colonizare cu aceste tulpini. SCN sunt cei mai obisnuiti agenti patogeni care complica folosirea cateterelor venoase, sunturile si grefele de hemodializa, sunturile LCR, cateterele de
dializa peritoneala, sarmele si electrozii pacemakerilor, protezele articulare si valvulare si grefele vasculare. Infectia cu SCN data de un cateter venos se poate insoti sau nu de semne de inflamatie la locul cateterizarii si toxicitate sistemica (incluzand febra) in grade ce variaza de la minima la considerabila. Diagnosticul poate fi silit prin realizarea de hemoculturi multiple cu sange recoltat pe cateter si prin
punctie venoasa. Infectia simtului LCR este evidenta in primele cateva saptamani de la imtare. Semnele de meningita sunt uneori evidente si prompte, dar adesea ele sunt discrete sau lipsesc. Disfunctia suntului poate fi singura manifestare a infectiei lui. Infectiile cu SCN ale protezelor articulare nu devin evidente mult timp dupa imtarea protezei, desi contaminarea apare frecvent la imtare. Infectia grefelor vasculare poate avea rezultat dezvoltarea unui
anevrism sau pseudoanevrism, cu consecinte catastrofale.
SCN este principala cauza de bacteriemie la pacientii imunocompromisi. Desi aceste infectii la gazdele imunocom-petente sunt relativ benigne, pacientii cu neutropenie pot avea bacteriemie masiva, ce are ca rezultat toxicitate sistemica importanta si chiar moarte. O consecinta serioasa abacteriemiei este insamantarea secundara a unui corp strain, cum este o proteza valvulara sau articulara sau un pacemaker.
SCN sunt microorganismele cel mai ades responsabile de endocardita valvelor protetice, producand majoritatea infectiilor care se dezvolta in cateva luni de la imt, precum si un procent ridicat de infectie tardiva. SCN este cauza rara, dar importanta de endocardita pe valve native, descrisa la mai putin de 5% din pacientii cu astfel de infectii si afectand de obicei valvele lezate anterior. Sindromul consta din endocardita subacuta (desi contrasteaza cu sindromul produs de S. aureus), boala ce este de nediferentiat clinic de cele produse de streptococul viridans. Infectia valvelor protetice este deseori complicata cu disfunctii valvulare secundare fie prin dehiscenta inelului suturat, fie prin
obstructia orificiului valvular de vegetatii mari.
S. saprophyticus este prima cauza a infectiilor tractului urinar, in special printre femeile tinere active sexual, la care este al doilea agent, ca frecventa, dupaŁ. coli. S. saprophyticus produce un sindrom care nu poate fi diferentiat de cele produse de alti agenti etiologici, constand in piurie si disurie, polakiurie si dureri abdominale. Infectiile cu S. saprophyticus raspund prompt la tratamentul cu majoritatea medicamentelor folosite uzual pentru tratarea infectiilor tractului urinar. SCN pot produce si infectii ale tractului urinar la pacientii spitalizati care au fost supusi procedurilor invazive; aceste infectii sunt de obicei asimptomatice si pot fi dificil de tratat din cauza rezistentei antimicrobiene.
DIAGNOSTIC Desi SCN sunt cele mai obisnuite cauze de bacteriemie nosocomiala, sunt si factorii contaminanti cei mai frecventi ai hemoculturilor; diferentierea intre infectie si contaminare este adesea o provocare cu implicatii terapeutice majore. Hemoculturile pozitive pot fi deseori "adevarat pozitive\" cand exista o boala clinica sugestiva de infectie, un cateter permanent sau alti factori de risc pentru infectia cu SCN si cand hemoculturile din multiple zone de recoltare sunt pozitive pentru microorganisme asemanatoare fenotipic, cu acelasi model de sensibilitate antimicrobiana. Cu exceptia cazurilor de neutropenie, medicul isi poate permite sa astepte rezultatele hemoculturilor multiple cand semnificatia coloniilor de SCN din culturi este indoielnica.
TRATAMENT
Indepartarea corpurilor straine (in special cand exista un cateter intravenos) constituie cel mai adesea tratamentul suficient pentru infectiile cu SCN legate de aceste dispozitive. Majoritatea infectiilor ce implica corpuri straine necesita indepartarea acestuia - fie o proteza valvulara, proteza articulara, sunt LCR, grefa vasculara, pacemaker si articole asociate sau sunt de hemodializa. S-a raportat vindecarea tuturor acestor infectii cu monoterapie antibiotica, desi uneori o stare generala alterata sau riscuri chirurgicale autorizeaza o incercare de tratament medical fara indepartarea dispozitivelor ( mai departe). Infectia cateterelor de dializa peritoneala poate fi tratata cu monoterapie antibiotica, adesea suficienta, asa incat se poate face o incercare a acestui tratament. Infectia cu SCN a cateterelor venoase centrale este usor de tratat medical, desi recidiva este frecventa Persistenta bacteriemiei in timpul tratamentului este o indicatie absoluta pentru indepartarea cateterului, iar bacteriemia dupa indepartarea cateterului sugereaza o localizare secundara a infectiei.
Este dificil de a generaliza durata optima de tratament pentru infectii cu SCN. in general, durata terapiei este asemanatoare celei pentru sindroamele infectioase produse de alte bacterii. De exemplu, endocardita pe valve native va fi tratata 4 saptamani; cea pe proteze valvulare, 6 saptamani. Bateriemia tranzitorie la o gazda imuno competenta poate sa nu necesite tratament antimicrobian dupa indepartarea cateterului implicat. Eficacitatea tratamentului poate fi crescuta uneori de administrarea antibioticelor direct in focarul de infectie - de exemplu, prin administrarea intraventriculara a vancomicinei si gentamicinei pentru infectiile SNC sau prin administrare intraperitoneala a acestora pentru infectiile cateterelor de dializa peritoneala.In ciuda gradului scazut de patogenitate a SCN, tratamentul infectiilor serioase produse de aceste tulpini este de obicei problematic, datorita procentului ridicat de tulpini rezistente la
antibioticele folosite in mod curent, incluzand majoritatea agentilor orali. Majoritatea tulpinilor de SCN izolate de la pacientii din spitalele din SUA, sunt rezistenti nu doar la penicilina, ci si la
penicilina rezistenta la penicilinaza si la cefalospoxina. Tulpinile nosocomiale sunt la fel de rezistente si la alte clase de antibiotice. ncomicina, la care SCN raman uniform sensibile, este medicatia necesara pentru tratamentul empiric al infectiilor severe cu SCN. Tulpinile dovedite a fi sensibile la nafcilin (oxacilin) sau penicilina vor fi tratate cu unul din aceste medicamente sau cu cefalo-sporine de prima generatie.
Combinatiile antibiotice sinergice sunt deseori folositoare in tratamentul infectiilor cu SCN. Rifampicina are un singur rol in acest caz, eficacitatea sa fiind data de potenta sa impotriva majoritatii stafilococilor, bunei penetrante in tesuturi (inclusiv in cele slab vascularizate) si de niveluri crescute in celulele umane. Din pacate, rifampicina trebuie sa fie folosita in combinatie cu alte antibiotice, pentru ca determina frecvent si rapid rezistenta microbiana, fiind periculoasa daca este folosita singura. Daca trebuie eradicata infectia unui dispozitiv medical fara indepartarea lui, folosirea concomitenta de antibiotice P-lactamice la care tulpina este sensibila plus rifampicina (300 mg de 2 ori/zi, pentru o luna) plus un aminoglicozid (de obicei gentamicina), ofera cea mai buna sansa de succes. ncomicina poate fi inlocuita de alte antibiotice (3-lactamice, daca asa dicteaza modelul de sensibilitate al bacteriei sau
alergia la antibiotice a pacientului.
