Elementele terapeutice esentiale pentru infectia stafilococica sunt drenajul colectiilor purulente, indepartarea tesutului necrotic si a corpurilor straine si administrarea agentilor antimicrobieni. Trebuie subliniata importanta unui drenaj adecvat; toate abcesele, cu exceptia celor mai mici, necesita drenaj terapeutic. in
infectiile pielii si ale tesuturilor moi, drenajul chirurgical este uneori singurul tratament necesar. Este aproape imposibil de eradicat infectia cu S. aureus in prezenta corpilor straini, cum sunt dispozitivele ortopedice, cateterele venoase, un pacemaker sau alte dispozitive. Doar in circumstante extraordinare se va face o incercare de tratament a infectiilor fara indepartarea sau detasarea materialului strain.
Rezistenta antimicrobiana Raspandirea exuberanta a rezistentei la antibiotice printre tulpinile de S. aureus este una din marile provocari pe care le au in fata clinicienii de azi. in primii patru ani de la introducerea penicilinei G in practica clinica in 1941, a fost raportata rezistenta la penicilina, mediata de P -lactamaza. La fel,
antibioticele suplimentare (cloramfenicol, tetracicline, macrolide, aminoglicozide) au devenit disponibile in anii 1950, rezistenta la acestea aparand la fel de rapid. Rezistenta la
penicilina a S. aureus este data de producerea de P-lactamaza, un peptid seric ce degradeaza enzimatic inelul P-lactamic al penicilinei, inactivand astfel medicamentul. P-lactamaza este inrudita cu proteina ce leaga penicilina (PBP), un grup de transpeptidaze care catalizeaza etapa finala a sintezei de peptidoglican. S. aureus meticilin sensibili (SAMS) produc patru PBS, toate fiind inhibate de antibioticele P -lactamice si trei dintre ele sunt esentiale pentru multiplicarea bacteriana. Spre deosebire de P-lactamazele bacteriilor gram-negative, dintre care unele sunt mult mai active impotriva cefalosporinelor decat a penicilinei, P-lactamazele stafilococice sunt in primul rand penicilinaze. Transcriptia lor este indusa de prezenta in mediu a moleculelor de P-lactam. Astazi, cu exceptia unui procent foarte mic, toate tulpinile de S. aureus produc P-lactamaza.
Meticilina, prima penicilina semisintetica sila la P -lactamaza, a fost introdusa in 1960; chiar in anul urmator a fost izolata o tulpina de S. aureus rezistenta la meticilina (SARM). in ultimii ani, procentul streptococilor izolati in spitalele din SUA care au rezistenta la meticilina a crescut substantial, tendinta provocata de folosirea nediscriminatorie a antibioticelor. in unele institutii de ingrijire a sanatatii, mai mult de 40% din tulpinile izolate de S. aureus sunt in prezent rezistente la meticilina, desi procentul de 5-l0% este mai caracteristic. SARM castigat in comunitate ramane foarte rar, exceptand grupurile cu risc crescut, cum sunt consumatorii de
droguri injecile.
Rezistenta la meticilina este exact determinata de culturile SARM in agar standard. Rezistenta clasica la meticilina este codificata de determinantul rezistentei la meticilina (mec), un segment de 30-50 kb al ADN-ului ce actioneaza ca transpozom, prezent la tulpinile SARM si absent la tulpinile SAMS. Gena mecA care rezulta din mec, codifica o varianta PBP numita PBP2\' sau PBP2a. PBP2\' are afinitate scazuta pentru antibioticele P-lactamice si este capabila sa inlocuiasca PBP esentiale, daca ele au fost inactivate de P-lactamaza. Tulpinile SARM sunt rezistente la actiunea tuturor antibioticelor P-lactamice cum sunt penicilina, cefalosporinele si carbapenemele. Aceste tulpini tind sa fie rezistente la multe alte antibiotice, mai ales pentru ca ele transporta multe plasmide legate, avand multiplii determinanti de rezistenta. Ele raman sensibile constant la vancomicina, desi zilele rezistentei la glicopeptide se apropie; transferul unei astfel de rezistente de la Enterococcus faeccalis la S. aureus a fost demonstrat in laborator.
Un mecanism suplimentar este responsabil pentru un fenotip de granita cu rezistenta la meticilina (asa-zisa rezistenta de granita sau fenotipul BORSA): hiperproductie de P-lacta-maza. Aceste tulpini sunt lipsite de gena mecA si sunt omorate de oxacilina la dozele folosite pentru culturile pe agar standard pentru rezistenta la meticilina. Infectiile BORSA pot fi tratate cu succes cu doze mari de peniciline semisintetice.
Selectia antibioticelor Desi cele mai multe tulpini patologice de S. aureus sunt rezistente la penicilina, aparitia penicilinelor si a cefalosporinelor rezistente la P -lactamaza permite acestor clase de medicamente sa ramana utile pentru tratamentul infectiilor cu S. aureus. Nafcilina si oxacilina sunt peniciline rezistente la P -lactamaza, considerate medicamente de electie pentru tratamentul parenteral al infectiilor stafilococice severe. Penicilina ramane medicamentul de electie pentru infectiile produse de tulpini sensibile. Asocierea de medicamente constand dintr-o penicilina si un inhibitor de P -lactamaza, desi eficienta, este rezervat pentru tratamentul infectiilor mixte. Pacientii alergici la penicilina pot folosi cef alosporine, dar cu prudenta daca reactia adversa la penicilina a fost socul anafilactic. Dintre cefalosporine, agentii de prima generatie (de ex. cefazolin) sunt preferati pentru motive legate de cost, potenta si lungimea spectrului antimicrobian.
Cea mai buna alternativa pentru administrarea parenterala este vancomicina. Dicloxacilina si cefalexina sunt recomandate pentru tratamentul oral al infectiilor minore sau pentru continuarea terapiei. Alte medicamente pot fi utile daca sunt folosite impotriva unor tulpini sensibile.In multe cazuri clinice, nu se obtin beneficii in plus prin tratarea infectiilor cu S. aureus cu mai mult de un medicament la care tulpinile sunt cunoscute ca fiind sensibile. Sinergismul a fost demonstrat in tro de combinatia aminoglicozid/ P-lactam, care grabeste sterilizarea sangelui in endocardita. Deci, tratamentul bacteriemiei cu S. aureus este adesea inceput cu o astfel de combinatie pentru o perioada scurta (de ex. 5-7 zile) - o strategie pe care autorii o recomanda. Dar toxicitatea aminoglicozidelor nu poate fi justificata pe baza datelor disponibile. Folosirea rifampicinei in asociatie cu antibioticele P -lactamice (sau vancomicina) produce uneori sterilizarea focarelor refractare la alte antibiotice, in particular cele in care sunt implicate corpuri straine sau tesut vascular; rezultatele pot fi dramatice. Cu toate acestea, folosirea de rutina a rifampicinei pentru infectiile grave cu S. aureus nu este recomandata din cauza potentialului sau ridicat de toxicitate si a antagonismului antimicrobian teoretic. Rifam-picina va fi rezervata infectiilor refractare, de obicei inopera-bile, si nu va fi niciodata administrata ca monoterapie pentru ca duce rapid la aparitia rezistentei.
Calea si durata tratamentului Datorita biodisponibilitatii scazute a multor medicamente antistafilococice orale, calea parenterala va fi folosita pentru infectiile ce necesita concentratii mari de antibiotice, cum sunt infectiile endovasculare, cele ale tesuturilor slab vascularizate si infectiile SNC. Datorita inclinatiei S. aureus de a adera la tesuturile endovasculare si detalizate sau lezate, pentru infectiile cu bacteriemie vor fi folosite doar doze mari de antibiotice (de ex. 12 g nafcilina/zi). Cand sunt necesare niveluri serice ridicate de antibiotic pentru a se obtine niveluri tisulare adecvate (de ex. in endocardita sau osteomielita) se va folosi calea parenterala pe toata durata tratamentului. Medicamentele de uz oral pot fi suficiente pentru tratamentul infectiilor fara bacteriemie, in care nu sunt necesare niveluri serice mari de antibiotice (de ex. infectiile pielii, tesuturilor moi si cele ale cailor respiratorii superioare).
Cu notarea exceptiilor reprezentate de bacteriemie si osteomielita, durata tratamentului pentru infectiile cu S. aureus poate fi ajustata in functie de severitatea bolii, statutul imunologic al gazdei si raspunsul la tratament. Deoarece antibioticele penetreaza putin in oase, tratamentul osteomielitei acute la adulti necesita 4-6 saptamani de tratament parenteral, durata reala depinzand de circulatia vasculara ce deserveste zona de infectie si de raspunsul la tratament. Osteomielita cronica este tratata de obicei 6-8 saptamani cu antibiotice administrate parenteral, urmand apoi cateva luni de tratament oral.
Endocardita acuta si alte infectii endovasculare produse de S. aureus vor fi tratate cu antibiotice parenterale pentru 4 saptamani (6 saptamani in caz de proteze valvulare). Bacterie-mia simpla, ce poate apare in timpul indepartarii si drenarii focarelor de infectie, necesita o durata scurta de tratament, dar 2 saptamani de tratament parenteral se recomanda pentru toti pacientii cu bacteriemie la S. aureus, chiar in aceste circumstante. Costul si eforturile implicate in aceste recomandari sunt edente, dar o durata scurta de tratament este asociata cu un procent de neacceptat al complicatiilor secundare. Una dintre multiplele probleme ale tratamentului bacteriemiei stafilococice este rezolvata daca se administreaza tratament antibiotic parenteral pentru 2-4 saptamani. O abordare conservatoare (care este sustinut de studii numeroase) dicteaza ca 4 saptamani de tratament vor fi standard, daca nu se intalnesc criterii specifice (elul 142-2).
PROFILAXIE SI CONTROL
Epidemiile stafilococice nosocomiale si raspandirea tulpinilor rezistente de S. aureus sunt probleme serioase, globale. intr-o institutie, cel mai important vector de transmitere a S. aureus este reprezentat de mainile personalului de ingrijire. Pacientii cu plagi deschise sau cu colonizare nazala sunt rezervorul principal de microorganisme. TransmitereaS. aureus-si astfel incidenta infectiei stafilococice intr-o institutie - poate fi redusa cel mai eficient prin spalarea meticuloasa a mainilor inainte si dupa contactul cu pacientii.
Cele mai severe masuri de control ale infectiei trebuie luate pentru a preveni raspandirea nosocomiala a SARM. Aceste masuri includ desemnarea pacientilor colonizati sau infectati cu SARM in camere separate, purtarea manusilor la contactul cu plagi si mucoase contaminate si a unui halat daca exista probabilitatea contaminarii hainelor si spalarea mainilor cu un antiseptic dupa contactul cu pacientii. Pacientii care sunt colonizati, dar nu au facut infectia cu SARM nu vor fi tratati cu vancomicina numai de dragul de a elimina aceasta bacterie. S. aureus este cauza cea mai frecventa de infectare postoperatorie a plagilor. Incidenta infectiei stafilococice in aceste cazuri poate fi redusa prin administrarea perioperatorie a unor antibiotice cu proprietati farmacocinetice favorabile, cum sunt cefazolin, cefuroxim si vancomicina.
Infectiile stafilococice ale pielii si tesuturilor moi se pot repeta, o data ce o persoana a fost colonizata cu o tulpina rulenta. In acest context, tratamentul dirijat pana la eliminarea colonizarii stafilococilor poate fi incercat in special la pacientii cu risc particular pentru complicatiile infectiei. Folosirea unui antibiotic P -lactamic oral ca monoterapie nu este eficienta, dar terapia combinata pentru 10 zile, cu dicloxacilin sau cefalexin (500 mg de 4 ori pe zi) plus rifampicina (300 mg de 2 ori pe zi) plus mupirocin (2%
alifie aplicata local in ambele nari) este de obicei eficienta pentru sterilizarea purtatorilor.
