DEFINITIE Pertussis, sau
tusea convulsi, este o infectie acuta a tractului respirator cauzata de Bordetella pertussis. Denumirea pertussis, data de Sydenhamin 1679, inseamna "
tuse violenta\" si descrie aspectul cel mai caracteristic al acestei boli. Chinezii numesc aceasta boala "tusea de 100 de zile\" datorita naturii sale cronice. Un zgomot inspirator sonor dramatic dupa o tuse paroxistica este marca unui pertussis sever la copil, dar acest aspect este deseori absent, in special la adulti si la sugari. Astfel, termenul de tuse convulsi poate induce in eroare clinicianul prin faptul ca aceasta denumire ar reflecta doar o trasatura esentiala a acestei boli si nu ansamblul ei.
Aspectele clinice sugestive pentru pertussis sunt tusea cronica cu durata de doua saptamani sau mai mult si reprizele de tuse, care in mod tipic au debut brusc si sunt de natura paroxistica, in cazurile severe, episoadele pot fi urmate de convulsii sau rsaturi. Febra este de obicei absenta sau mica, daca nu apare suprainfectia. Limfocitoza absoluta poate fi un indiciu diagnostic aditional, in special la copin neimunizati.
MICROBIOLOGIE Agentul etiologic al tusei convulsive, B. pertussis, a fost pentru prima data izolat in 1900 de Bordet si Gengou, care au folosit un mediu ce le poarta numele. Omul este singura gazda cunoscuta pentru B. pertussis. Alte specii ale genului Bordetella includ B. parapertussis, care la om este asociata cu o forma de boala respiratorie mai usoara, siB. bronchiseptica, un patogen animal care in rare ocazii poate determina infectii respiratorii sau oportuniste la oameni.
B. pertussis este un cocobacil gram-negativ mic, imobil, care creste incet si este pretentios in privinta conditiilor de crestere. Coloniile apar dupa 3-l6 zile de crestere la 36°C pe mediu special, cum ar fi Bordet-Gengou-agar, si au un aspect reliefat stralucitor cu zone de hemoliza in jurul lor. Identificarea preliminara se obtine cu
anticorpi fluorescenti directi sau prin aglutinare cu antiser pentru B. pertussis. B. pertussis se distinge de B. bronchiseptica siB. parapertussis prin teste ulterioare, cum ar fi motilitatea si reducerea nitratilor. B. pertussis, B. parapertussis si B. bronchiseptica prezinta o mare omologie a ADN-ului si au in comun multe enzime care nu sunt legate de virulenta, precum si o serie de factori de virulenta. Totusi, numaiB. pertussis produce toxina pertussis.
Asemanator multor patogeni bacterieni, B. pertussis poseda un mecanism precis de reglare coordonata a factorilor de virulenta. Modulatia antigenica implica inhibarea reversibila a unor factori de virulenta (cum ar fi toxina pertussis, hemaglu-tinina filamentoasa, pertactina, fimbriile, adenil-ciclaza, toxina dermonecrotica) si stimularea altor proteine ca raspuns la riati stimuli din mediu. Variatia de faza, care aboleste exprimarea factorilor de virulenta, implica mutatia unor locusuri reglatoare la o frecventa de 10 3-l06 microorganisme. Modulatia antigenica, precum si riatia de faza apar in vivo si in vitro, dar rolul lor in ecologia microorganismului este necunoscut. S-a sugerat ca riatia de faza sau modulatia antigenica pot facilita expulzia microorganismului din tractul respirator prin scaderea aderentei, asigura supravietuirea acestuia in conditii ostile de mediu in timpul transmisiei sau ii asigura supravietuirea intracelulara intr-o stare latenta, protejata de mecanismele imune indreptate impotri factorilor de virulenta.
PATOGENEZA B. pertussis initiaza colonizarea tractului respirator prin aderarea la celulele epiteliale ciliate, se multiplica in numar mare producand leziuni mucoase locale si induce tuse paroxistica favorizand astfel expulzia si transmiterea la contacti. Au fost descrisi un numar de factori de virulenta care favorizeaza producerea acestui ciclu. Fimbriile, prelungiri filiforme de pe suprafata microorganismului, pot avea un rol in stadiile initiale de aderare la celulele ciliate. Fimbriile induc anticorpi aglutinanti cu specificitate de serotip (aglutinine) si de aceea sunt denmmtiaglutinogene. Hemaglutinina filamentoasa (o proteina de suprafata cu aspect de baston si cu masa moleculara mare de 220 kDa) si pertactina (o proteina de 69 kDa localizata la nivelul membranei externe) faciliteaza aderarea stransa a microorganismului la celulele ciliate sau la alte celule ale mamiferelor. Ambii factori de aderenta descrisi contin secvente repetitive de arginina - glicina - acid aspartic (RGD) tipice pentru adezinele eucariotelor, care fac parte din grupul integrinelor, proteine de suprafata ale celulelor de mamifere.
O serie de
toxine altereaza apararea locala (citotoxinatraheala prin inducerea ciliostazei si adenil-ciclaza prin inhibarea fagocitozei) si produc leziuni tisulare locale (citotoxina traheala si toxina dermonecrotica), favorizand astfel aportul de substante nutritive si probabil facilitand absorbtia sistemica a toxinei pertussis. Toxina pertussis se conformeaza modelului general A/B al exotoxinelor bacteriene enzimatice. Contine o jumatate enzimatica, subunitatea A, constand dintr-un singur peptid (SI), si o jumatate de legatura, oligomerul B, constand din patru peptide (S2, S3, S4 si S5) in raport molar de 1:1: 2:1. Oligomerul B adera la celulele mamiferelor si elibereaza subunitatea A catre tinta. Oligomerul B exercita direct o serie de functii biologice (de exemplu mitogeneza celulelor T) si poate contribui la aderenta microorganismului la celulele mamiferelor. Subunitatea A transfera ADP-riboza din NAD la anumiti membri ai unei familii de proteine membranare reglatoare care leaga nucleotidul guanina (proteine G) in celulele tinta. Prin acest mecanism, toxina pertussis produce o serie de efecte biologice, incluzand limfocitoza (factorul promotor al limfocitozei), cresterea secretiei de
insulina ca raspuns la semnalele reglatoare, cum ar fi stimularea |3 -adrenergica (proteina actitoare insulara), sensibilizarea soarecilor la histamina si serotonina (factorul de sensibilizare la histamina) si intensificarea anumitor functii imune, cum ar fi producerea de anticorpi din clasele IgG si IgE.
Mecanismul prin care B. pertussis produce tusea paroxistica tipica pentru pertussis nu a fost elucidat. Cea mai buna doda a faptului ca toxina pertussis joaca un rol major in producerea sindromului pertussis este furnizata de studii care au aratat ca, dintre copin imunizati doar cu toxoidul pertussis, mai putin de 80-90% fata de cei din lotul de control au contractat un pertussis sever.
EPIDEMIOLOGIE Pertussis este o boala foarte contagioasa, ratele de atac fiind cuprinse intre 90-l00% la contactii neimunizati dintr-o familie. Transmiterea microorganismului este mediata prin expunerea la picaturile respiratorii expulzate in numar mare de indivizii simptomatici.Inainte de introducerea ccinului pertussis la sfarsitul anilor 1940, in Statele Unite erau raportate anual intre 115.000-270.000 cazuri (incidenta medie 150 de cazuri/100.000 persoane pe an). Epidemiile de pertussis apareau la 3-4 ani, fara caracteristici sezoniere semnificative. In perioada 1940-l948, pertussis a determinat mai multe decese la copii decat difteria, poliomielita, rujeola, meningita si scarlatina la un loc.
Incidenta tusei convulsive a scazut de 100-l50 de ori dupa introducerea ccinului universal celular integral, iar ratele de mortalitate scad chiar mai mult, in primul rand ca rezultat al imbunatatirii supravegherii medicale. intreruperea sau restrangerea utilizarii ccinarii pertussis s-a asociat cu reaparitia rapida a tusei convulsive in Marea Britanie, Suedia si Japonia, in Statele Unite, incidenta tusei convulsive a avut un minim la mijlocul anilor \'70, cu 1010 cazuri raportate in 1976, si a crescut ulterior, prezentand rfuri in 1983, 1986, 1990 si 1993. in perioada 1992-l994, au fost raportate Centrelor de Control si Profilaxie a Bolilor (CDC) un total de 15286 de cazuri de tuse convulsi. Din aceste cazuri raportate, 41% au fost la
sugari (copii < 1 an), iar 78% din decesele prin tuse convulsi s-au inregistrat tot la sugari. Rata totala a fatalitatii a fost de 0,2%, dar la sugarii < 6 luni ea a ajuns la 0,6%. Dintre copin intre 7 luni - 4 ani care s-au imbolnavit de tuse convulsi, aproximativ jumatate nu au primit numarul corespunzator de doze de ccin pentru grupa lor de rsta.
Persoanele peste 20 de ani au reprezentat 11 % din cazurile de tuse convulsi raportate intre 1992-l994. Totusi, studiile epidemiologice sugereaza ca incidenta actuala a tusei convulsive la aceste persoane este mult mai mare decat loarea estimata pe baza cazurilor raportate pasiv la CDC. Studiile serologice arata ca 12-30% de episoade de tuse paroxistica persistenta (de ex., episoade cu durata mai mare de 2 saptamani) la adulti sanatosi, sunt date de pertusis. intr-un studiu recent de seropre-lenta, incidenta tusei convulsive printre adultii din S.U.A. a fost estimata a fi de 176 cazuri/100.000 persoane pe an -
de 500-l000 de ori mai mare decat in studiile care se bazau pe cazurile raportate.
Epidemiile mari de pertussis care apar in scoli, crese, spitale, institutii indica transmisibilitatea crescuta a acestui microorganism la adolescentii susceptibili si la populatia adulta. Mai mult, studii amanuntite asupra contactilor din familie au aratat ca, in timp ce 40-80% din membrii familiei prezinta do serologice de infectie, doar o treime pana la jumatate din aceste infectii au fost simptomatice clinic. Tusea convulsi simptomatica nediagnosticata la adulti este recunoscuta acum a fi o importanta sursa de transmitere la sugari si la copii, si un mecanism de perpetuare a bolii in randul populatiei.
Studiile din timpul epidemiilor de tuse convulsi sugereaza ca protectia imunologica indusa de ccinul celular total scade rapid. Contactii copiilor infectati par sa reziste la colonizarea tranzitorie si la seroconversie timp de 2 ani de la ultima lor ccinare, dezvolta tranzitor o colonizare asimptomatica sau cu simptome minime si seroconversie la 3-5 ani, si prezinta tuse prelungita dupa 6-l2 ani (frecvent insotita de alte simptome de tuse convulsi). Vaccinul celular total nu ofera protectie peste 12 ani de la imunizare. Desi s-a crezut odata ca tusea convulsi ofera protectie pe toata durata vietii, studii recente arata ca adultii care au avut tuse convulsi inainte redevin susceptibili pentru boala dupa 20 de ani. intr-ader, procentul de adulti cu tuse convulsi in Germania, unde majoritatea adultilor sunt imuni ca rezultat al infectiei naturale, este asemanator cu cel din Statele Unite (133 cazuri/100.000 locuitori pe an).
MANIFESTARI CLINICE Tusea convulsi este de obicei o boala prelungita, cu o durata medie de 6-8 saptamani. Perioada de incubatie riaza intre 5 si 14 zile, dar de obicei este de 7-l0 zile. in general, simptomatologia evolueaza in trei stadii: stadiul cataral, paroxistic si de conlescenta. Stadiul cataral dureaza 1-2 saptamani si este caracterizat printr-o simptomatologie nespecifica, cu rinoree, tuse usoara, lacrimare, stare de indispozitie si
febra moderata. Stadiul paroxistic, care de obicei dureaza 2-4 saptamani, se caracterizeaza prin tuse paroxistica, definita ca tuse brusca, puternica, repetiti. Numarul sacadelor de tuse dintr-un
spasm este riabil, fiind cuprins intre 10 si 30; in mod caracteristic, paroxismele de tuse in pertussis apar in timpul unei singure expiratii, un aspect util pentru deosebirea de alte tipuri de tuse repetiti cauzate de alti patogeni, in care apar inspiratii intre sacade. in cazuri severe, efortul fizic asociat cu fiecare spasm poate fi extrem si poate aparea distensia venelor gatului, protruzia globilor oculari si cianoza. Zgomotul inspirator caracteristic este auzit la 50% din cazurile pediatrice si se datoreaza inspirului brusc cu glota inchisa la sfarsitul unui atac paroxistic. Accesul de tuse, care frecvent este urmat de expectorarea unor secretii scoase din tractul respirator, poate fi declansat de stimuli externi, cum ar fi zgomotele puternice si contactul fizic. Frecventa tipica a acceselor de tuse este de 10-25 in 24 ore, cu intreruperea somnului nocturn. Varsaturile in urma efortului de tuse sunt frecvente si trebuie considerate sugestive pentru pertussis. Febra este de obicei absenta in timpul stadiului paroxistic, daca nu apare suprainfectia bacteriana. Cele mai multe complicatii ale tusei convulsive apar in timpul stadiului paroxistic. Stadiul de conlescenta este definit prin scaderea gradata a intensitatii tusei. Rezolutia completa a tusei poate necesita cate luni. Suprainfectiile respiratorii
virale sau bacteriene pot duce la exacerbari clinice severe, cu reaparitia tusei paroxistice.
Limfocitoza absoluta este o proba de laborator caracteristica, dar nu universala la copin cu pertussis. Tipic, numarul total de leucocite riaza intre 10.000 si 30.000 celule/mm3, cu 50-75% limfocite. Limfocitoza este mult mai putin obisnuita la adolescenti si adulti, probabil datorita imunitatii antitoxice.
Cea mai comuna forma de prezentare a tusei convulsive la adulti si adolescenti este tusea, cu sau fara accese paroxistice, persistand 2 saptamani sau mai mult (elul 154-l). Zgomotul inspirator este mai putin obisnuit la adulti fata de copii si limfocitoza este rara. Alte indicii diagnostice utile sunt scurtarea respiratiei in timpul acceselor de tuse, tusea nocturna, senzatie de furnicatura in gat, rsaturi dupa accesul de tuse si un istoric de contact cu alti pacienti cu boli manifestate prin tuse prelungita.
B. pertussis a fost izolat de la pacientii infectati cu virusul imunodeficientei umane prezentand simptome respiratorii cronice si poate persista la acesti pacienti mai multe luni. Nu se cunoaste daca incidenta tusei convulsive la acesti pacienti este crescuta.
COMPLICATII Complicatiile minore ale tusei convulsive, secundare presiunii intratoracice crescute, includ
hemoragii subconjunctile si petesii in partea superioara a trunchiului. Episoadele de apnee si cianoza sunt frecvente la sugari si copin mici (prelenta de 20-50%). Malnutritia si scaderea ponderala pot aparea datorita unui aport caloric inadect. Complicatia respiratorie majora a tusei convulsive este pneumonia, de obicei secundara infectiei cu un patogen bacterian incapsulat, cum ar iiStreptococcuspneumoniae siHaemophilus influenzae. Pneumonia este mult mai frecventa la sugari (incidenta de 21%) decat la copin intre 1 si 2 ani (12%) sau la adulti (3%). Sugarii neimunizati pot dezvolta o pneumonie primara severa cu B. pertussis. Complicatiile neurologice sunt mai putin frecvente si includ encefalopatia (0,7%) si convulsiile (2%). Mecanismul potential de aparitie a encefalopatiei asociata cu pertussis este necunoscut, dar s-a postulat ca include hipoxia si/sau hipoglicemia datorata toxinei pertussis, hemoragiile secundare presiunii venoase crescute, efectele neurotoxice directe si coinfectia cu virusuri neurotoxice.
DIAGNOSTIC In toate cazurile in care se suspecteaza pertussis trebuie incercata confirmarea de laborator. Testul standard de diagnostic consta in izolarea B. pertussis din culturile efectuate prin tamponament nazofaringian. Tamponul din alginat de calciu se insera in fiecare narina si se mentine in contact cu nazofaringele timp de 10 secunde, pentru a permite umezirea. Tamponul trebuie plasat imediat intr-un mediu de transport (cum ar fi mediul cu carbune Regan-Lowe) sau insamantat direct intr-un mediu proaspat cu agar Bordet-Gengou sau alt agar adect. O alternati de recoltare a probelor consta in utilizarea unei seringi atasate la un cateter fin din plastic cu ajutorul careia se aspira secretie nazofaringiana. Cresterea necesita in mod tipic incubare la 36°C timp de 3-5 zile. Coloniile suspecte pot fi identificate prezumtiv prin imunofluorescenta directa sau prin aglutinare. Culturile din secretia nazofaringiana sunt pozitive in 70-80% din cazuri la copii si in 30-60% din cazuri la adulti, atunci cand sunt obtinute in 2 saptamani de la debutul simptomelor (in timpul stadiului cataral si debutul stadiului paroxistic). Valoarea diagnostica scade rapid dupa aceste stadii. Dupa 4 saptamani, culturile sunt rar pozitive. Detectarea ADN-ului specific pentru B. pertussis din specimenul nazofaringian, prin reactia de polimerizare in lant (PCR), poate sa creasca posibilitatea detec-
tarii microorganismului in atie cu datele obtinute prin culturi, in particular cand pacientul a primit antibiotice. Din nou, totusi, procentul rezultatelor pozitive la reactia de polimerizare in lant scade rapid cu cresterea duratei simptomelor.
Astfel, metodele serologice sunt singurele metode disponibile curent pentru diagnosticul de tuse convulsi la pacientii cu tuse persistenta de mai mult de 2-3 saptamani. Cel mai frecvent se utilizeaza testele imunoenzimatice (ELISA) pentru detectarea anticorpilor IgG si IgA fata de hemaglutinina filamentoasa si toxina pertussis in serul bolnavului acut si conlescent. Seroconversia (un titru de 2-4 ori mai mare) este utila la indivizii neimunizati anterior, dar indivizii anterior imunizati au deja un titru anamnestic crescut pana la luarea in considerare a diagnosticului. Astfel, un singur titru crescut (> 2 deviatii standard peste media de control) este cel mai util test diagnostic la acesti pacienti si are o sensibilitate de 50-80%. Din pacate, in multe zone din Statele Unite nu sunt disponibile inca teste serologice standardizate adecte pentru tusea convulsi.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Aspectul prelungit (peste 2 saptamani) al tusei paroxistice, care este acompaniata de reprize si de limfocitoza, este foarte specific pentru B. pertussis. B. parapertussis determina in mod tipic o boala respiratorie mai usoara si nu asociaza limfocitoza. Desi sunt specii distincte, B. pertussis si B. parapertussis sunt ocazional asociate epidemiologie. Au fost izolate de la aceiasi pacienti succesiv sau simultan. Desi unele virusuri, cum ar fi virusul sincitial respirator si adenovirusuri, au fost izolate de la pacienti cu tuse convulsi clinica (cu sau fara izolarea B. pertussis), totusi nu exista do clare ca aceste virusuri determina singure sindromul pertussis complet, cu reprize de tuse si limfocitoza.
Diagnosticul diferential, infectios si neinfectios, al tusei prelungite, neinsotita de zgomot inspirator si de limfocitoza (forma caracteristica a tusei convulsive la adolescenti si adulti), este foarte larg. Infectii respiratorii acute pot produce si virusul gripal, adenovirusurile, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydia pneumoniae si bacterii piogene cum ar fi S. pneumoniae. in general, diagnosticul de tuse convulsi trebuie luat in considerare cand un individ prezinta tuse inexplicabila durand de mai mult de 2 saptamani, prezinta paroxisme severe de tuse indiferent de durata lor, sau a avut tuse sau alte simptome respiratorii superioare, indiferent de durata lor, dupa contactul cu un pacient cu tuse convulsi.
TRATAMENT
Antibiotice Scopul major al tratamentului antibiotic este de a eradicaB. pertussis din tractul respirator. Eritromicina (preferabil forma estolat), in doza de 50 mg/kg pe zi (maxim 2 g/zi) divizata in doua sau patru prize, elimina de obicei microorganismul din nazofaringe in 5 zile. Pentru prevenirea recaderii bacteriologice, tratamentul trebuie continuat pana la implinirea a 14 zile. Atunci cand este administrata in faza catarala, eritromicina amelioreaza simptomatologia clinica si, de asemenea, poate reduce severitatea bolii cand se administreaza in primele 2 saptamani de la debutul tusei paroxistice.
Alte antibiotice macrolide, cum este azitromicina si claritro-micina, etaleaza in vitro o buna activitate impotri B. pertussis, dar datele clinice despre eficienta lor inca lipsesc. Alta alternati cu eficienta nedovedita la pacientii ce nu tolereaza eritromicina, este trimetoprim-sulfametoxazolul (8/40 mg/kg/zi in doua prize). Rezistenta la eritromicina a fost descrisa doar intr-un singur caz, in care tulpina de B. pertussis a provenit de la un sugar cu stare clinica agrata in timpul tratamentului cu eritromicina si la care s-a dovedit rezistenta totala la antibiotic.
Tratamentul de sustinere Sugarii prezinta rata cea mai crescuta de complicatii si deces prin tuse convulsi. De aceea, cei mai multi sugari si persoanele in rsta cu pertussis sever trebuie spitalizati. Tratamentul de sustinere include monitorizarea apneei si cianozei, aspirare nazotraheala blanda, oxigen, hidratare si aport nutritiv. Glucocorticoizii si stimulante beta-adrenergice tip albuterol (salbutamol) au fost folositi, dar nu si-au dovedit eficacitatea. Supresoarele tusei sunt ineficiente.
Izolarea pacientilor spitalizati Persoanele ce ingrijesc pacientii spitalizati cu tuse convulsi trebuie sa foloseasca precautiile corespunzatoare impotri agentului infectios existent in picaturile din tractul respirator expulzate prin tuse. Purtarea unei masti de tip chirurgical cand persoana se apropie de pacientul considerat infectat la o distanta de aproximativ sub 1 m este considerata o protectie adecta. Pacientii ar trebui izolati timp de 5 zile de la inceperea tratamentului cu eritromicina sau 3 saptamani daca nu tolereaza tratamentul adect antimicrobian.
PROFILAXIE Profilaxia contactilor Toti contactii dintr-un camin (familie) si alti contacti apropiati, adulti sau copii, indiferent de imunizare, trebuie sa primeasca chimio-profilaxie cu eritromicina (de preferat estolat) 40 sau 50 mg/kg/zi divizat in 4 doze (maxim 2 g/zi) timp de 14 zile. Utilizarea prompta a eritromicinei este eficienta in limitarea transmiterii secundare daca este administrata in primele 2 saptamani de la debutul simptomelor pentru cazul considerat. La copin sub rsta de 7 ani trebuie initiata sau continuata imunizarea in functie de programul recomandat.
Vaccinari Vaccinul utilizat curent pentru imunizarea primara a copiilor contine microorganism^, pertussis celular integral omorat, asociat cu anatoxina tetanica si anatoxina difterica (DTP), adsorbite pe un suport mineral din aluminiu fosfat. Schema standard consta in 3 doze primare administrate la interl de doua luni incepand cu rsta de 6-8 saptamani, urmate de doze suplimentare la rstele de 15 -l8 luni si 4-6 ani. Vaccinul nu este recomandabil persoanelor peste rsta de 6 ani, dar a fost utilizat in circumstante speciale pentru controlul epidemiilor nosocomiale.
Eficacitatea ccinului integral celular in prevenirea per-tussis-ului timp de 2-3 ani dupa imunizare este apreciata a fi de 80 pana la 95%. Dupa aceea imunitatea protectoare scade, ratele de transmitere atingand 90% la contactii dintr-o familie expusi dupa mai mult de 12 ani de la imunizare. Unele ccinuri celulare totale sunt mai putin eficiente, probabil din cauza continutului lor scazut in antigene protectoare. Larga administrare a ccinurilor celulare totale la copii scade incidenta de tuse convulsi clinic manifesta in proportie cu > 90%.
Injectarea DTP continand componenta pertussis sub forma celulara integrala se asociaza cu frecventa crescuta a reactiilor locale si febra (30-50%). Reactii mai severe, ca febra de 40,5° C sau mai mare, s persistent, s strident, neobisnuit, convulsii, episoade hipotonice hiporesponsive si anafilaxie apar rar. Aparitia unor reactii adverse severe constituie contraindicatii suplimentare de administrare a ccinului DTP. Medicul trebuie sa apeleze la indicatiile din cutia cu ccin pentru detalii.
Se pare ca exista o incidenta crescuta a encefalopatiei acute in primele 7 zile dupa administrarea DTP (1 la 140.000 doze; risc in plus, 0-l0,5 la 1 milion de doze). Copin cu encefalopatie acuta legata de DTP au un risc suplimentar de boala neurologica cronica secundara si de deces; riscul este similar cu cel al copiilor cu encefalopatie acuta fara legatura cu DTP. Nu se stie daca DTP produce encefalopatie sau declanseaza boala la copii cu anomalii cerebrale sau meolice de fond.
In studii recent definitite, numeroase ccinuri acelulare impotri tusei convulsive si-au etalat o eficacitate similara cu a ccinului total la sugari, dar cu efecte secundare semnifi-
cativ mai mici. Vaccinul pertussis ce contine doar anatoxina pertussis pare sa fie la fel de eficient ca si ccinurile ce contin multiple componente in prevenirea formelor severe de tuse convulsi (de ex., >3 saptamani de tuse paroxistica). Oricum, introducerea in ccinuri a factorilor de aderenta -a pertactinei fimbriilor si a hemaglutininei filamentoase -par sa aiba un rol de protectie aditional impotri bolilor usoare, in particular in expunerile din mediile familiale sau in boala epidemica.
In Statele Unite au fost autorizate doua ccinuri pertussis acelulare (aP), asociate cu anatoxina difterica si anatoxina tetanica (DTaP), ca doze auxiliare la rstele de 15-l8 luni si 4-6 ani pentru copin imunizati anterior cu cele 3 doze primare cu DTP continand componenta celulara integrala pertussis. Un numar de ccinuri DTaP asteapta sa fie autorizate pentru imunizarea primara a sugarilor.
Nici ccinul DTaP, dar nici ccinul DTP integral celular nu sunt aprobate in prezent pentru utilizarea la adulti. Vaccinul DTP integral celular a fost utilizat rar, pentru controlul epidemiilor de pertussis in spitale, dar a fost asociat cu un risc crescut de reactii adverse la adulti. Ambele ccinuri, DTaP si aP, se asociaza cu un procent mult mai scazut al reactiilor adverse si induc un raspuns puternic de anticorpi la adulti.
Viitorul imunoprofilaxiei Raspunsurile cheie pe care trebuie sa le eluam includ: (1) daca numeroasele ccinuri acelulare difera prin durata la care apar reactiile adverse severe; (2) daca aceste ccinuri difera ca eficacitate si utilitate in Statele Unite, unde tusea convulsi este mai mult endemica decat epidemica; (3) daca ccinul aP, probabil in combinatie cu dozele pentru adulti de anatoxina tetanica si difterica (TDaP), trebuie sa fie introdus in schemele de imunizare de rutina a adolescentilor si adultilor, pentru a scadea procentul ridicat de boala la aceste grupuri de rsta si pentru a reduce numarul de infectii transmise la sugarii mici; si (4) daca imunizarea mamelor scade frecventa sau severitatea cazurilor de tuse convulsi la sugarii mici.
B. pertussis este cunoscut a fi patogen doar pentru om si se crede ca este raspandit in primul rand de catre indivizii simptomatici. Astfel imunizarea de rutina a intregii populatii cu ccinul aP poate sa duca la eradicarea acestui agent patogen.
