Infectia cu Candida albicans este practic o prezenta invariabila a starilor de deficienta sera a imunitatii mediate celular. Candidoza cronica cutaneomucoasa este diferita deoarece in acest caz candidoza superficiala este de obicei singura manifestare majora a imunodeficientei. Acesti pacienti dezvolta rar infectii sistemice cu Candida sau alti agenti fungici si de obicei pot prezenta susceptibilitate crescuta la
infectiile virale si bacteriene. Sindromul este de obicei congenital si se poate asocia cu endocrinopatii simple sau multiple precum si cu deficienta de fier. Tratamentul conditiilor asociate poate duce la ameliorarea sau chiar vindecarea infectiei cu Candida.
La acesti pacienti nu s-a observat o uniformitate a defectelor imunologice, cu toate ca defecte ale formarii de antigen s-au raportat ocazional. Imunitatea umorala, incluzand capacitatea de formare a anticorpilor specifici &nii-Candida, este de obicei normala. Multi pacienti sunt anergici, unii fata de o varietate de antigene, altii doar fata de Candida; la unii pacienti anergia a fost legata de incapacitatea limfocitelor de a produce o citokina numita factorul de inhibare al migrarii.
Rezultatul tratamentului cu agenti antifungici, cum ar fi amfotericina B, este variabil. La unii pacienti tratamentul intensiv cu amfotericina B asociat cu indepartarea chirurgicala a unghiilor afectate a dus la o ameliorare importanta. Agentii orali antifungici, de tipul fluconazolului si itraconazolului, de asemenea pot fi utili.
Imuno deficienta asociata cu timoame Asocierea dintre hipogamaglobulinemie si timomul cu celule fusiforme apare relativ tardiv in cursul vietii adulte. Infectiile bacteriene si
diareea sera reflecta frecnt deficienta de anticorpi, in timp ce infectiile fungice si virale reprezinta complicatii rare. Numarul de celule T si
imunitatea mediata celular sunt de obicei intacte, dar acesti pacienti sunt deficienti in celule B circulante si celule pre-B din maduva osoasa. Ei prezinta de obicei eozinopenie si pot dezvolta aplazie eritroida. Insuficienta completa a madui osoase a fost observata la cativa pacienti imunodeficienti cu timom. Relatia dintre timom si anomaliile celulelor
stern hematopoietice ramane conjuncturala.
Sindromul Wiskott-Aldrich Este o afectiune genetica cu transmitere X lincata caracterizata de eczema, trombocitopenie si infectii repetate. Trombocitele sunt mici si au o viata scurta. Copin de sex masculin afectati prezinta sangerari si de cele mai multe ori decedeaza in copilarie datorita complicatiilor determinate de sangerari, infectii si neoplazii limforeticulare. Defectele imunologice sunt bine caracterizate fenotipic, dar putin intelese. Concentratiile serice de IgM sunt de obicei scazute, in timp ce IgA si IgG sunt normale iar IgE frecnt crescute. Rata de sinteza pentru toate cele trei tipuri de imunoglobuline poate fi crescuta, indicand un element important hipercaolic. Numarul si distributia limfocitelor B sunt de obicei normale. Functional, acesti baieti sunt incapabili sa produca
anticorpii abo" class="alin2">anticorpi impotriva antigenelor polizaharide; raspunsurile la proteinele antigenice sunt de obicei afectate tardiv in cursul evolutiei bolii. Marea majoritate a pacientilor prezinta deficiente la nilul celulei T, dar unele estimari sugereaza ca defectele celulei T sunt secundare. Baietii afectati devin anergici, iar celulele T ale acestora nu raspund normal la contactul cu dirse antrigene. Proteina WASP poate detine un rol important in transmiterea semnalelor celulare. Mutatii la nilul genei WASP de pe bratul scurt al cromozomului X sunt raspunzatoare pentru acesta afectiune.
Transtul de maduva osoasa histocompatibila de la o ruda donor a corectat atat modificarile hematologice, cat si pe cele imunologice la unii pacienti. La pacientii fara donor compatibil, infuzia intranoasa de imunoglobulina sau splenec-tomia, pot ameliora numarul de trombocite si pot reduce riscul
hemoragiilor sere. Datorita riscului crescut de bacteriemie pneumococica, pacientii splenectomizati ar trebui probabil sa primeasca profilactic penicilina.
Sindromul X lincat limfoproliferativ Este o afectiune recesiva X lincata in care apare o deficienta imuna selectiva de eliminare a virusului Epstein-Barr (EBV). Infectia mononu-cleozica la barbatii afectati poate aa o evolutie fulminanta si fatala, poate fi asociata cu dezvoltarea de neoplazii cu celula B sau poate duce la hipogamaglobulinemie dobandita,
anemie aplastica sau agranulocitoza. Anticorpii anti EBV pot fi detectati la unii pacienti, dar de obicei sunt absenti in
prezenta infectiei. La persoanele normale, generarea celulelor T citotoxice pare a fi mecanismul primar de control al infectiei cu EBV, iar celulele NK pot si ele sa joace un rol in in eliminarea celulelor B infectate cu EBV. Defectul genic a fost localizat la nilul regiunii Xq 25, iar gena mutanta raspunzatoare de sindromul limfoproliferativ X lincat este pe cale de descoperire. Transtul de maduva osoasa de la un donor compatibil pentru HLA poate fi un tratament curativ, mai ales la copii de varsta tanara ce prezinta acest sindrom. Imunoglobulinele trebuie administrate intranos la barbatii care dezvolta hipogamaglobulinemie.
Sindromul hiper-IgE Sindromul hiper-IgE ( modulul 62) este caracterizat prin abcese recurente ce intereseaza pielea, plamanii si alte organe, precum si printr-un nil inalt de IgE. Infectiile stafilococice sunt frecnte la acesti pacienti, dar majoritatea prezinta si infectii cu alti germeni piogeni. Atat barbatii, cat si femeile, indiferent de rasa, sunt afectati pe cale ereditara sugerand un defect cu transmitere autozomal dominanta cu penetranta variabila. Un defect imunologic specific nu a fost identificat. Inconstant se poate intalni un chemotactism anormal pentru neutrofile, iar la unii pacienti s-a raportat un raspuns scazut de anticorpi la imunizarile secundare. Profilaxia cu peniciline rezistente la actiunea penicilinazei sau cu cefalo-sporine este strict recomandata pentru prenirea infectiilor stafilococice. Pneumatocelele, complicatii frecnte ale pneumoniilor, pot necesita excizie chirurgicala.
Anomalii meolice asociate cu imunodeficienta Relatia dintre deficienta adenosin dezaminazei, implicata in meolismul purinelor si respectiv a fosforilazei nucleozidelor purinice, cu imunodeficienta a fost discutata mai devreme. Sindromul de acrodermatita enteropatica include leziuni cutanate descuamati sere,
diaree refractara, simptome neurologice bizare, imunodeficienta combinata variabila si frecnt un prognostic fatal. Aceasta afectiune este aparent determinata de un defect meolic innascut ce duce la malab-sorbtia zincului si poate fi tratata eficace prin administrarea de doze mari de zinc pe cale orala. Deficienta de zinc poate fi in parte raspunzatoare de imunodeficienta ce acompaniaza starile de malnutritie sera. Deficienta mostenita de transcoba-lamina II, molecula caraus ce realizeaza transportul vitaminei B12 la tesuturi, este asociata cu lipsa producerii de imunoglobuline precum si cu anemie megaloblastica, leucopenie, trombocitopenie si malabsorbtie sera. Toate modificarile acestei afectiuni rare sunt rersibile prin administrarea de vitamina B12.
TRATAMENT
Bolile de imunodeficienta asociate cu anomalii sere ale functiei celulei T, cu sau fara hipogamaglobulinemie, sunt de obicei curabile prin transtul de maduva osoasa ( ura 307-l). Maduva histocompatibila de la o o ruda donor este de preferat, dar si maduva haploidentica poate fi folosita dupa indepartarea celulelor T. Aceasta terapie este complexa si cel mai bine realizata de o echipa experimentata.
Terapia de substitutie cu imunoglobuline umane trebuie folosita curent la pacientii care prezinta infectii bacteriene recurente si care sunt deficienti in IgG. Mentinerea unui nil seric de IgG peste valoarea de 5 g/l este suficienta pentru a preni cele mai multe infectii sistemice si, impreuna cu terapia antibiotica, creste sansa vindecarii infectiilor cronice sinopulmonare. Aceste niluri serice pot fi atinse de obicei prin administrarea intranoasa de IgG, 400 mg/kg, la intervale de o luna. La pacientii cu deficienta usoara sau moderata de IgG (3-4 g/l) decizia terapeutica trebuie sa se bazeze pe simptomele clinice si raspunsul la provocarea antigenica.
Tratamentul imunoglobulinic este fara valoare la pacientii ce au imunodeficiente de imunoglobuline, altele decat IgG si de aceea acest tratament nu trebuie facut. Unii pacienti dezvolta simptome de diaforeza, tahicardie, dureri in flancuri si hipotensiune in timpul sau imediat dupa administrarea imunoglobulinei. Aceasta rectie poate fi mediata de agregatele de IgG sau oricare alta substanta biologic activa, dar de asemenea poate fi consecinta producerii de catre pacient a anticorpilor impotriva imunoglobulinelor donorului, in special impotriva IgA ( modulul 115).
Terapia cu IgG exogena poate sa nu fie suficienta pentru eliminarea inflamatiei cronice sinopulmonare si a impiedicarii progresiei acesteia catre fibroza si bronsiectazii. De aceea, mentinerea unei igiene pulmonare corecte cu drenaje posturale regulate poate fi o parte foarte importanta in strategia terapeutica a pacientului imunodeficient. Principiile terapiei antibiotice nu difera de cele folosite la alti pacienti, cu exceptia ca suspiciunea de infectie bacteriana trebuie sa fie intotdeauna foarte mare.
Disponibilitatea INFy purificat si a altor citokine biologic acti se poate dodi utila in tratamentul anumitor disfunctii imunologice. Terapia de inlocuire genica a fost pana acum folosita cu succes doar la pacientii SCID cu deficienta de ADA. Cu toate acestea terapia genica reprezinta o mare promisiune in tratamentul unei largi varietati de defecte genetice, cu conditia rezolvarii dificilei probleme de inlocuire genica la nilul celulelor
stern hematopetice.
