Durerea abdominala Determinarea cauzei durerii abdominale ramane o provocare clinica importanta. Asa cum s-a mentionat anterior, durerea abdominala poate fi provocata de o multitudine de boli, de la cele acute si dramatice la cele cronice si indolente. Mai mult, diagnosticul diferential se poate face cu afectiuni extrinseci tractului gastrointestinal, incluzand bolile tractului urogenital (de exemplu boli inflamatorii pelvine) si peritoneului. Anamneza si examenul fizic constituie repere esentiale pentru un diagnostic sensibil. Primul scop este distinctia intre o afectiune acuta, care necesita o rezolvare rapida, si o afectiune cronica. in primul caz, cele dintai date clinice, bazate pe anamneza si examenul fizic, pot fi completate ulterior prin teste de laborator de rutina, ca de exemplu hemograma completa, si radiografii abdominale simple. Manifestari particulare pot dicta necesitatea unui examen US sau TC urgent sau a unei interventii chirurgicale imediate. La pacientul cu suferinta veche si relativ sila, evaluarea diagnostica poate fi mai indelungata. Clinicianul poate sili ca o suferinta este functionala si nu organica numai pe baza anamnezei si a examenului fizic. Examenele radiologice si alte procedee imagistice (de exemplu US, TC), sau examenul endoscopic, pot fi utile pentru a identifica sau exclude diagnosticul din gama de afectiuni discutata anterior. Daca toate aceste investigatii se dovedesc ineficiente pentru determinarea cauzei simptomatologiei pacientului, trebuie excluse cauze mult mai putin obisnuite de
durere abdominala, cu ajutorul unor teste specifice de sange si
urina (de exemplu porfirine).
Tulburari de deglutitie Abordarea trebuie facuta in modul urmator:
1. Determinarea precisa a naturii disfagiei. Dificultatea este mai ales la deglutitia lichidelor, a solidelor sau a ambelor? Este important de silit sediul dificultatii de deglutitie din punctul de vedere al pacientului si prezenta sau absenta odinofagiei asociate. Aceste indicii anamnestice pot fi completate, la nevoie, de examinarea atenta, vizuala si neurologica, a orofaringelui.
2. Radiografii esofagiene de rutina din fata si profil sau pozitie Trendelenburg. Imaginile orizontale sunt esentiale pentru demonstrarea mecanismului de deglutitie, neinfluentat de gravitatie, si a starii jonctiunii esogastrice. Pentru detalii privind aria faringoesofagiana este utila cineradiografia, datorita rapiditatii cu care substanta baritata strabate aceasta zona. Hernia hiatala este extrem de frecventa (la 15-35% din persoanele peste 50 de ani) si deseori asimptomatica, pana in momentul cand poate fi demonstrat, in mod repetat, refluxul gastroesofagian spontan. O atentie deosebita este necesara, de regula, pentru a detecta inele sau diafragme esofagiene inferioare, care pot fi vizualizate ca amprentari ale coloanei de bariu, dar numai dintr-un unghi limitat.
3. Esofagoscopia. Acest procedeu este recomandat pentru a descrie leziuni sugerate de examenul
radiologie sau, in cazul in care leziunea nu este suspectata, pentru a preleva probe biopsice din masele sau mucoasa anormala si a obtine spalaturi pentru studii citologice exfoliative. Diagnosticele de esofagita peptica si sindrom Barrett se silesc endoscopic. Endoscopia este metoda cea mai sensibila de depistare a varicelor esofagiene si gastrice, cu toate ca acestea sunt rareori importante in absenta hemoragiei. Instrumentele fibrooptice cu US la varf (ecografie endoscopica) sunt din ce in ce mai utile pentru diagnosticul anumitor afectiuni esofagiene (si ale altor segmente ale tractului GI).
4. Studiile manometrice ale esofagului superior, in particular in asociere cu cineradiografia. in prezent, aceasta tehnica ofera cel mai bun diagnostic diferential intre boli primare ale sistemului nervos central, boli primare ale musculaturii faringiene si distonia cricofaringiana. Manometria esofagului inferior este utila pentru diagnosticul spasmului esofagian difuz, al acalaziei si al bolilor infiltrative care pot altera motilitatea esofagiana.
Boli peptice sau digestive Investigatiile acestor boli cuprind:
1. Montarea unei sonde nazogastrice. Aceasta este utilizata pentru a sili daca exista o retentie gastrica semnificativa (peste 75 ml de continut gastric pe nemancate) si daca aceasta contine acid, bila, sange sau alte substante. Daca este prezenta
obstructia pilorica sau atonia gastrica, sonda este folosita pentru a mentine aspiratia, iar concomitent se reface echilibrul hidric si electrolitic normal al pacientului;
stomacul se mentine cat mai curat cu putinta pentru a putea fi efectuate investigatii diagnostice atente.
2. Endoscopia digestiva superioara. Aceasta tehnica este deosebit de utila pentru evaluarea mucoasei in cazul gastritei sau, in asociere cu
biopsie si periaj citologic, pentru a diferentia leziunile ulcerate peptice de cele neoplazice. Poate identifica un sediu specific de sangerare in situatii clinice in care pot exista diverse astfel de sedii hemoragice, ca de exemplu la pacientul cu
hipertensiune portala. in plus, poate permite cauterizarea sau orice alta interventie pentru controlarea endoscopica a hemoragiei (de exemplu administrare de agenti vasoconstrictori ca epinefrina). Este bine documentata asocierea frecventa a gastritei cu Helicobacterpylori lapacientii cu dispepsie non-ulceroasa, ca si la cei cu
ulcer actual. Desi la aceasta ora infectia cu H. pylori poate fi evidentiata cel mai sigur prin endo scopie si biopsie, aceasta modalitate poate fi inlocuita de investigatii mai putin invazive precum testul respirator si testele serologice. Endoscopia poate detecta un numar de surse potentiale de
hemoragii digestive superioare, care scapa frecvent examenelor radiologice (de exemplu gastrita eroziva, sindromul Mallory-Weiss). Gastroscopia este deosebit de utila pentru inspectia postoperatorie a stomacului, in special pentru detectarea ulcerului gurii de anastomoza sau asa-zisei gastrite de reflux alcalin. Cu ajutorul endoscopului pot fi examinate de rutina prima si a doua parte a duodenului, obtinandu-se informatii importante despre
ulcere si alte leziuni. Examenele radiologice sunt utile atunci cand nu este posibila efectuarea unei endoscopii sau atunci cand se suspecteaza tulburari de motilitate (de exemplu o pareza gastrica). in plus, examenele radiologice sunt preferate atunci cand exista contraindicatii de endoscopie.
3. Studiul secretiei acide gastrice. Cu toate ca de regula nu este necesara, analiza secretiei gastrice este utila in diagnosticul sindromului Zollinger-Ellison sau al gastritei atrofice, ca si pentru determinarea succesului complet al unei vagotomii. Aceasta analiza nu este necesara pentru diagnosticul de rutina al ulcerului duodenal necomplicat. Nu exista probe convingatoare care sa ateste ca studiul aciditatii ar putea avea un rol in silirea indicatiei chirurgicale pentru ulcer.
Afectiuni obstructive si vasculare ale intestinului subtire
Atunci cand suferinta intestinala se prezinta cu simptomatologie de tip obstructiv, cel mai bun mijloc de diagnostic asociat examenului fizic este radiografia abdominala simpla. Aspectele radiologice de dilatare a anselor intestinale individuale pot fi caracteristice, ca de exemplu in volvulus sau in pancreatita acuta; imaginile in ortostatism si in decubit evidentiaza frecvent nivele hidroaerice in segmentele afectate. Tulburarile de motilitate ale intestinului subtire (ileus temporar sau pseudoobstructie intestinala cronica) se pot prezenta, de asemenea, cu simptome de tip obstructiv si imagini radiologice similare, dar ele trebuie tratate medical, fara interventie chirurgicala. Prezenta aerului subdiafragmatic este patognomonica pentru perforatia de viscer cavitar; prezenta aerului in vena porta rezulta, de regula, prin necroza intestinala secundara ocluziei vasculare mezenterice. Acuratetea diagnostica a radiografiei simple, in toate tipurile de obstructie intestinala, este de circa 75%. La pacientii cu semne de obstructie incompleta, radiografiile seriate ale intestinului subtire sunt utile in definirea sediului si gradului de obstructie. Rareori, in acest context, toate examenele radiologice se dovedesc ineficiente. in aceste cazuri, radiologul trebuie sa efectueze o enteroclisma cu ajutorul unui tub special trecut in jejunul proximal; instilarea rapida de bariu prin tub va destinde intestinul, evidentiind frecvent leziuni discrete, care nu au fost vizualizate la alte investigatii.
Bolile vasculare ale intestinului subtire fac parte dintre afectiunile cel mai greu de diagnosticat. in ischemia mezenterica cronica, examenele radiologice, endoscopice si de laborator sunt de regula normale. In faza precoce a ischemiei mezenterice acute, radiografia abdominala simpla poate fi nesemnificativa, in ciuda durerii abdominale severe. In aceste conditii, angiografia mezenterica efectuata prompt este esentiala in confirmarea diagnosticului de boala vasculara.
Boli inflamatorii si neoplazice ale intestinului subtire si gros
Pacientii cu aceste afectiuni sunt identificati de regula pe baza anamnezei, a examenului fizic si a analizei atente a scaunelor pentru mucus si sange. Examenul probelor copro-logice proaspete pentru bacterii si paraziti frecventi, efectuat in laboratoare specializate in aceste tehnici, este important in identificarea sau excluderea cauzelor infectioase de diaree, in special la pacientul cu colita. Sigmoidoscopia este utila in depistarea leziunilor mucoase si neoplazice ale rectului si colonului distal. Suprafata mucoasa a intregului colon si a ileonului terminal poate fi examinata direct si biopsiata cu ajutorul sigmoidoscopului sau colonoscopului fibrooptice. Examenul radiologie al intestinului subtire are acuratete crescuta in identificarea leziunilor prestenotice si stenotice din boala Crohn. La nivelul colonului, o singura clisma cu bariu, la un pacient bine pregatit, are o acuratete diagnostica de 80-85%; aplicarea in plus a tehnicilor de contrast cu aer creste acuratetea la peste 90%, dar nici una din aceste investigatii nu este de folos daca pacientul nu este bine pregatit. Colonoscopia este de preferat datorita acuratetei sale mai mari si a posibilitatii de a extirpa majoritatea polipilor vizualizati si de a furniza confirmarea histologica preoperatorie la pacientul care are probabil cancer.
Biopsia pe cale orala a intestinului subtire (acum cel mai adesea realizata in cursul endoscopiei), ca si biopsia prin forceps arectosigmoidului, au o importanta crescuta in evidentierea afectiunilor de mucoasa. Biopsia rectala constituie un mijloc excelent de demonstrare a amiloidozei, amoebiazei si a schistosomiazei. Prin aceste biopsii de suprafata nu se poate determina suferinta submucoasei. Boala Hirschsprung se diagnosticheaza histologic printr-o biopsie chirurgicala profunda a partii inferioare a rectului.
Sindroame de malabsorbtie Malabsorbtia poate fi suspectata pe baza anamnezei si a examenului fizic si este confirmata prin examenul scaunului. Examenul radiologie este de ajutor pentru a exclude leziunile locale si pentru a sugera disfunctiile motorii si secretorii, dar este rareori diagnostic, cu exceptia prezentei unei mucoase anormale a intestinului subtire sau a unei fistule intre stomac si intestin.
Testele utile in diagnosticul malabsorbtiei sunt prezentate in modulul 285. Un test de screening pentru excretia excesiva de grasimi in scaun poate fi realizat prin examenul microscopic al unei probe de scaun tratate cu coloratia Sudan. Pentru diagnosticul steatoreei se face analiza chimica pentru grasimi a scaunului recoltat, pe o perioada de 3 zile, cu pacientul sub dieta standard. Testul absorbtiei D-xilozei are o acuratete de circa 90% in diferentierea afectiunilor mucoasei de insuficienta pancreatica. Biopsia pe cale orala a intestinului subtire cu ajutorul endoscopului sau a unui dispozitiv special are valoare in diagnosticul bolii celiace si poate evidentia infiltratia mucoasei cu amiloid sau cu mucoproteine bacteriene (boala Whipple). Pierderea de proteine in lumenul intestinal poate cauza hipoproteinemie si poate fi demonstrata prin evidentierea in scaun a proteinei serice (Xj-antitripsina sau a markerilor administrati intravenos, de tipul albuminei marcate cu izotopi de iod sau de crom.
Pancreasul Pancreasul este dificil de studiat datorita localizarii anatomice si relativei sale inaccesibilitati. Calcificarile pancreatice pe radiografia abdominala simpla sunt inalt sugestive pentru pancreatita cronica si pot fi asociate cu malabsorbtie de grasimi. Insuficienta pancreatica exocrina poate fi demostrata prin tubaj al duodenului si prelevarea sucului pancreatic, dupa stimulare cu secretina sau un pranz de proba, dar colectarea scaunului pentru determinarea calitativa a grasimilor si fibrelor musculare este, de obicei, suficienta ca metoda initiala de diagnostic. Ecografia abdominala si TC constituie cele mai bune mijloace imagistice pentru determinarea maririi de volum a pancreasului ( modulele 303 si 304). Ambele tehnici pot fi de asemenea utilizate pentru ghidarea biopsiei cu ac a pancreasului si pot furniza informatii diagnostice suficiente pentru a evita o interventie chirurgicala exploratorie. Duetul pancreatic poate fi cateterizat cu ajutorul duodenoscopului fibrooptic si poate fi vizualizat prin injectarea de substanta radioopaca. zualizarea duetului poate fi utila pentru diagnosticul pseudochisturilor pancreatice, al cancerului pancreatic sau al pancreatitei cronice.
