MECANISMULMETASTAZELOR CEREBRALE Marea majoritate a metastazelor cerebrale se realizeaza probabil hematogen, pe calea circulatiei arteriale. Distributia anatomica a metastazelor cerebrale este in paralel cu circulatia cerebrala regionala, cu o predilectie pentru jonctiunea dintre substanta cenusie si cea alba si pentru zona de granita dintre distributia arterelor cerebrale mijlocie si posterioara. Plamanul este cea mai frecnta origine a metastazelor cerebrale; atat neoplasmul pulmonar primar, cat si metasazele pulmonare pot metastaza in creier. Cancerul de san are o predilectie pentru metastazarea la nilul cerebelului si a glandei pituitare posterioare. Aceasta predispozitie ar putea fi explicata de caracterul retrograd al fluxului nos de la nilul toracelui la craniu sau de un mediu ospitalier special pentru celulele cancerului de san, care se afla la nilul cerebelului si glandei pituitare (ipoteza "semintei si solului\").
Invazia creierului prin metastaze de la craniu este rara. Desi craniul reprezinta una dintre cele mai frecnte localizari metastatice osoase ale tumorilor solide sistemice, duramater este o bariera eficienta pentru invazia tumorala cerebrala. Bariera durala rezista de asemenea la invazia cancerelor de la nilul gatului si capului. Metastazele craniene pot produce simptome neurologice prin compresia tesutului cerebral adiacent sau a nervilor cranieni, in trecerea lor prin foramenul cranian. Pot de asemenea sa obstrueze
sinusurile noase. Ocluzia lenta a sinusurilor noase prin cresterea tumorala poate produce
hipertensiune intracraniana; totusi, infactul hemoragie al creierului de obicei nu apare, este vorba de o
tromboza acuta de
sinus nos ( modulul 366).
In afara de cancerul pulmonar (adenocarcinomul si cancerul pulmonar cu celule mici) si cancerul de san (in special carcinomul ductal), tumorile maligne gastro-intestinale si melanoamele reprezinta alte
tumori ce metastazeaza in creier (elul 375-3). Aceasta reflecta, in parte, prevalenta crescuta a acestor tumori maligne in populatia generala. Anumite tumori au o predispozitie deosebita de metastazare cerebrala, inclusiv cancerul pulmonar cu celule mici, melanomul, tumorile celulelor germinati si cancerul tiroidian. Din contra, cancerul de prostata, cancerul
ovarian si boala Hodgkin metastazeaza rar la nil cerebral. Mai mult, cancerul de san care metastazeaza la nilul osoaselor nu metastazeaza cerebral. Deci, mediul celular cerebral este ospitalier doar pentru un anumit grup de cancere sistemice. Metastazele la nilul madui spinarii sunt rare.
EVALUAREA METASTAZELOR DE LA CANCERE CUNOSCUTE
RMN releva metastazele cerebrale sub forma de leziuni bine delimitate, de forma aproximativ sferica, hipointense sau izointense ativ cu tesutul cerebral normal pe imaginile TI, stralucitoare pe imaginile T2 si de dimensiuni mai mari pe imaginile cu gadoliniu (ura 375-6). Administrarea de trei doze obisnuite de gadoliniu este o metoda mult mai sensibila decat protocolul standard pentru detectarea metastazelor cerebrale. Metastazele mici sunt de obicei uniforme. Tipic, metastazele mari se prezinta sub forma inelara, reprezentand astfel extravazarea gadoliniului prin vasele tumorale, care sunt lipite de o bariera hemato-tumorala, pe cand zona centrala, care nu este marita, reprezinta centrul necrozei, pe masura ce metastazele isi depasesc aportul sangvin. Metastazele sunt inconjurate in mod variabil de edem. Componentele sangvine pot fi de asemenea observate, reflectand hemoragia vaselor tumorale anormale.
Aspectul
radiologie al metastazelor cerebrale nu e specific. Diagnosticul diferential al leziunii dezvoltata inelar se face cu
abcesele cerebrale, necroza de iradiere, toxoplasmoza, granuloamele (tuberculoza, sarcoidoza), leziunile de demie-linizare, tumorile cerebrale primiti, limfomul primitiv al SNC, infarctul, hemoragia sau traumatismul. Convulsiile focale prelungite pot produce pe RMN imagini de edem si de contrast crescut (asemanatoare cu metastazele) la nilul locului de producere al focarului epileptic. Contrastul crescut al unui focar epileptic benign de obicei nu este omogen si nici dens numai in cazuri rare prezinta un inel bine definit, disparand la 2-3 saptamani dupa ce
convulsiile sunt controlate.
TC cu contrast crescut este mai putin sensibil decat RMN pentru detectarea metastazelor cerebrale. Mai mult, in prezenta distrugerii vaselor tumorale exista riscul de precipitare a unui episod convulsiv datorita materialului de contrast iodat folosit pentru examinarea computer tomografica. Administrarea pretratament de diazepam intranos (10 mg) sau lorazepam (4 mg) cu 10 minute inaintea administrarii substantei de contrast poate scadea riscul provocarii unui episod convulsiv.
Examinarea citologica a LCR nu este indicata, din moment ce din metastazele cerebrale nu ajung aproape niciodata celule la nilul LCR. Markerii tumorali, cum ar fi antigenul carcino-embrionar (ACE), sunt rareori utili in tratament.
