TOXICITATEA IRADIERII Sistemul nervos este vulnerabil la toxicitatea radioterapiei, desi sinteza de ADN, tinta principala a iradierii, apare rar. Mecanismul exact al afectarii este necunoscut, dar peroxidarea lipidelor de la nilul mielinei si a membranelor celulare nervoase, ca urmare a productiei de radicali liberi indusa de radioterapie, pare a contribui la acest efect. Din punct de dere histologic, se constata demie-linizare, degenerescenta hialina a arteriolelor mici si, entual, infarcte si necroza cerebrala. Totusi, afectarea prin iradiere poate aparea fara o vasculopatie, sugerand faptul ca ischemia este cea mai tardiva manifestare si nu contribuie in intregime la distractia tisulara.
Afectarea cerebrala prin iradiere este clasificata in functie de momentul de aparitie. Afectarea acuta prin iradiere apare in timpul sau imediat dupa terapie. Se observa rar in cadrul
protocoalelor curente de iradiere externa, dar poate aparea si dupa radiochirurgia stereotaxica. Manifestarile includ cefalee, somnolenta si inrautatirea deficitelor neurologice preexistente. Afectarea precoce dupa iradiere apare in primele 4 luni de la terapie. Se asociaza cu cresterea semnalului T2 RMN al substantei albe. La copii, o forma frecnta de afectare precoce este reprezentata de sindromul de somnolenta, in care somnolenta si ataxia se dezvolta dupa iradiere cerebrala totala. Iradierea madui cervicale poate determina fenomenul Lhermitte, o senzatie asemanatoare cu cea din electrocutare, sugerata de flexia gatului ( modulul 373). Afectarea acuta si precoce dupa iradiere raspunde la corticoterapie, este autolimitata si nu pare sa creasca riscul aparitiei afectarii tardi dupa iradiere.
Afectarea tardiva dupa iradiere determina o leziune permanenta a sistemului nervos. Apare la mai mult de 4 luni (in general intre 8 si 24 luni) dupa terminarea terapiei; a fost descris si debutul la 15 ani dupa terapie. Apare dupa iradiere cerebrala totala, manifestandu-se prin
dementa progresiva, uneori fiind acompaniata de apraxie a mersului. Anormaliile de semnal ale substantei albe se observa pe imaginile RMN (ura 375-8). Dupa iradierea cerebrala focala, apare necroza de iradiere in campul de iradiere, determinand aparitia unei mase tumorale cu contrast crescut, frecnt cu aspect inelar (ura 375-9). RMN-ul sau TC sunt deseori incapabile sa deosebeasca necroza de iradiere de recidiva tumorala, dar studiile TEP pot demonstra faptul ca meolismul glucozei este crescut in tesutul tumoral si scazut in necroza de iradiere. Biopsia este necesara frecnt pentru a sili diagnosticul corect. Nervii periferici, inclusiv plexurile brahiale si lombo-sacrate, pot de asemenea sa fie afectati tardiv dupa iradiere, dupa un interval de timp similar cu afectarea observata la nilul SNC.
Netratata, necroza de iradiere a SNC evolueaza de obicei ca o masa lezionala in crestere, desi poate exista o rezolutie spontana sau dupa corticoterapie. Necroza progresiva de iradiere se trateaza cel mai bine prin rezectie chirurgicala, daca pacientul are o speranta de viata de cel putin 6 luni si un scor Karnofsky bun. Exista studii in care anticoagularea cu heparina sau cumarinice pare a aa beneficii. Afectarea prin iradiere accelereaza de asemenea dezvoltarea aterosclerozei in arterele mari, dar un risc crescut de infarct cerebral devine semnificativ la numai cativa ani dupa radioterapie.
Disfunctia endocrina apare frecnt dupa expunerea glandei pituitare sau a hipotalamusului la iradierea terapeutica. Hormonul de crestere reprezinta hormonul pituitar cel mai sensibil la radioterapie, iar hormonul stimulator al tiroidei este cel mai putin sensibil; ACTH-ul, prolactina si gonadotropinele au o sensibilitate medie.
Dezvoltarea unui neoplasm secundar reprezinta un alt risc al iradierii terapeutice, care apare in general la mai multi ani dupa expunerea la iradiere. in functie de teritoriul iradiat, riscul de glioame, meningioame, sarcoame si cancer
tiroidian este crescut. Pacientii cu glioame cu malignitate foarte mare si metastaze la nilul sistemului nervos nu supravietuiesc in general acestei complicatii tardi a radioterapiei.
COMPLICATIILE CHIMIOTERAPIEI
Regimurile chimioterapice folosite pentru tumorile cerebrale primiti se bazeaza in general pe nitrozureice si sunt bine tolerate. Rareori, nitrozureicele si alte medicamente folosite pentru neoplasmele SNC pot determina alterari ale statusului mental (ex.: confuzie, depresie), ataxie si convulsii. Chimioterapicele folosite pentru cancerele sistemice reprezinta o cauza mult mai frecnta de toxicitate a sistemului nervos. Cisplatina produce in mod obisnuit tinitus si pierderea bilaterala a auzului pentru frecntele mari, in special la pacientii tineri. La doze cumulati ce depasesc 450 mg/m2, cisplatina poate produce o neuropatie simetrica a axonilor mari. Fluorouracilul poate determina disfunctie cerebeloasa, care se rezolva prin intreruperea tratamentului; paclitaxelul (Taxol) produce un lou asemanator. Vincristina, care este folosita in mod obisnuit pentru tratamentul limfoamelor, poate determina un ileus acut, care necesita intreruperea tratamentului, si se asociaza frecnt cu dezvoltarea unei neuropatii senzitivomotorii progresi, distale, simetrice, cu caderea piciorului si cu parestezii.
