Cheia diagnosticului este de a inlatura stereotipurile eronate ca barbatii si femeile dependenti de opiacee sunt oamenii strazii. Abuzul sau dependenta este posibila la orice pacient ce prezinta simptome ce ar putea fi datorate sevrajului; la oricine are o durere cronica, medici, asistente si farmacisti sau altii cu acces usor la opiacee si toti pacientii care cer repetat prescrierea de analgezice. Diagnosticul se bazeaza pe sfera de examinare a problemelor de viata pe care opiaceele le pot determina, incepand cu detaliile DSM-IV pentru abuz si dependenta.
Identificarea pacientilor si interntia Primul pas in tratament necesita identificarea celui care abuzeaza de opioid - o problema medicala delicata la dependentul stradal, ca si la pacientul sau medicul cu dependenta iatrogena. De aceea, un pas important este petrecerea timpului cu fiecare pacient, in special cu cei care se g de durere, cercetarea istoricului clinic care include modul de utilizare al opiaceului si lista doctorilor si clinicilor care i-au eliberat prescriptiile. Daca este suspectata folosirea cronica de opiacee, strangerea datelor de la o alta persoana cum ar fi partenerul marital poate fi esentiala. Un alt indicator al unui risc sporit de dependenta la opiacee este un istoric cu probleme antisociale incepute in anii preadolescentei. Screeningul de sange si urina poate identifica opiaceele la pacientii la care este suspectat abuzul, iar clinicienii trebuie sa caute stigmatele fizice ale abuzului (de exemplu cicatrice dupa intepaturi).
Dupa identificarea narcomanului, urmatorul pas este confruntarea. Necesitatea tratamentului activ al sindromului de abstinenta poate fi prezentata, iar disponibilitatea de a ajuta la silirea unui stil de viata fara drog poate fi accentuata.
Decizia finala, desigur, depinde de pacient. O mare parte din aceasta abordare a confruntarii este prezentata in modulul privind alcoolismul ( modulul 386).
Simptomele sevrajului Simptomele de sevraj tind sa fie opuse efectelor imediate ale drogului si includ greata si diaree, tuse, lacrimare, midriaza, rinoree, transpiratii profuze, contracturi musculare si piloerectii ("piele de gaina\"), cresteri usoare ale temperaturii corporale, frecntei respiratorii si presiunii sanguine. in plus, senzatii de durere difuza, insomnie si cascat survin odata cu nevoia imperioasa de drog. Drogurile cu timp de injumatatire scurt, cum ar fi morfina si heroina, determina simptome tipice in decurs de 8-l6 h de la ultima doza (astfel, multi narcomani se trezesc intr-un sevraj usor in fiecare dimineata); intensitatea de varf a simptomatologiei este prezenta in decurs de 36 la 72 h dupa intreruperea drogului, iar sindromul acut dispare in decurs de 5 pana la 8 zile. Totusi, o faza de abstinenta prelungita cu simptome usoare (de exemplu, modificari slabe ale diametrului pupilar, disfunctii getati, modificari ale somnului) poate persista sase sau mai multe luni. Aceste simptome prelungite, care pot fi diminuate prin administrarea opioidului, contribuie probabil la recidiva.
Tratamentul sindromului de sevraj Pacientii trebuie sa treaca printr-o examinare somatica minutioasa, care include o evaluare a ficatului si functiilor neurologice, ca si identificarea infectiilor locale si sistemice, in special abcesele. O nutritie corespunzatoare si odihna trebuie initiate cat mai devreme posibil.
Tratamentul eficient al sevrajului, totusi, necesita readminis-trarea unei medicatii opioide suficiente in prima zi pentru a scadea simptomele, urmate de o intrerupere gradata a drogului, de obicei in 5 pana la 10 zile. Orice opioid ar putea fi administrat (toate au un anumit nil de toleranta incrucisata), dar, pentru usurarea administrarii, multi medici prefera sa folseasca un drog cu actiune lunga cum este metadona. Se estimeaza doza din prima zi dupa istoricul pacientului; 1 mg de metadana este aproximativ echivalent cu 3 mg morfina, 1 mg de heroina sau 20 mg de meperidina. Cei mai multi pacienti necesita intre 10 si 25 mg de metadona orala administrata de doua ori in ziua 1, cu administrare in doze mai ridicate daca simptomele pronuntate de sevraj nu sunt inabusite. Dupa cateva zile de doza sila de drog, opioidul este scazut cu 10-20% din doza initiala in fiecare zi.
Multe state au restrictii in prescrierea opiaceelor la dependenti si, in absenta permiselor speciale, dezintoxicarea de opioide este deseori proscrisa sau limitata la o luna sau mai putin. Astfel, tratamentele farmacologice sunt deseori limitate la medicatii simptomatice; pentru diaree, kaopectat sau un neopioid similar, pentru "sforaituri\" decongestionante si pentru dureri, analgezice neopioide (de exemplu, ibuprofen). O alta abordare de succes in tratamentul neopioid al sevrajului este folosirea clonidinei, agonist alfa2-adrenergic, folosit in parte pentru scaderea hiperactivitatii sistemului nervos simpatic. Administrata in doze de aproximativ 5 mg/kg (pana la 0,3 mg, de 2-4 ori pe zi) determina la cei mai multi pacienti cu sevraj de opioide o scadere a disfunctiei sistemului nervos autonom. Opioidele, totusi, sunt mult mai eficiente in inlaturarea discomfortului si durerii, iar clonidina este deseori prost tolerata din cauza ca produce niluri ridicate de sedare si hipotensiune ortostatica. De aceea, in cele mai multe circumstante, opioidele sunt tratamentul de electie.
Un caz special de sevraj la opioide este observat la nou nascutii pasiv dependenti din mame ce abuzeaza de droguri in timpul sarcinii. Anumite niluri de dependenta se dezvolta la 50-90% din copin din mame dependente de heroina. Mai putin de 25% din copin cu mame dependente in tratament cu metadona prezinta simptome de sevraj relevante clinic, probabil datorita timpului de injumatatire lung al drogului. Sindromul consta din iriilitate, s, tremor (80%), cresterea reflexelor, cresterea frecntei respiratorii, diaree, hiperactivitate (60%), varsaturi (40%) si stranut/cascat/sughit (30%). Copilul are de obicei o greutate scazuta la nastere, dar poate fi altfel nediagnosticat pana a doua zi, cind probabil apar simptomele.
Tratamentul urmeaza aceleasi trepte generale folosite in tratamentul adultului dependent fizic. Copilul trebuie evaluat cu grija pentru a inlatura problemele medicale cum ar fi hipoglicemia, hipocalcemia, infectii si traume; sunt necesare si caldura, mediu linistit, reglarea electrolitilor si glucozei. Sugarul cu simptome moderate pana la sere poate fi tratat cu unul din urmatoarele: paregoric (0,2 ml oral la fiecare 3-4 ore), metadona (0,1-0,5 mg/kg/zi), fenobarbital (8 mg/ kcorp/zi) sau diazepam (1 pana la 2 mg/kg la fiecare 8 ore). Medicatia trebuie administrata in doze din ce in ce mai scazute, 10-20 zile. Este posibil tratamentul sugarilor dependenti ai mamelor ce urmeaza tratament de intretinere cu metadona prin alimentarea lor naturala (la san), in timp ce mama continua sa ia metadona.
Reabilitarea dependentilor de opioide In ciuda unor diferente demografice, reguli similare de reabilitare se aplica la cel care abuzeaza de opiacee, la fel ca la alcoolic. Strategia de baza cuprinde inceperea dezintoxicarii si sprijin familial general, iar procesul poate beneficia de utilizarea de materiale pentru citit si de sprijinul unor grupuri de autoajutorare. Este de asemenea important sa se sileasca obiecti realiste pentru pacient si un program de psihoterapie si educatie pentru a creste motivatia supunerii la abstinenta. Un angajament pe termen lung pentru a reconstitui un stil de viata fara drog este esential pentru prenirea recidii.
Cele mai multe abordari in scopul reabilitarii au elemente comune, indiferent de substanta implicata. Pacientii sunt educati privind responsabilitatile lor pentru imbunatatirea propriilor lor vieti, iar motivatia pentru abstinenta este accentuata prin prezentarea informatiilor despre problemele medicale si psihologice care pot fi asteptate daca dependenta continua. Pacientii si familiile sunt ajutate sa-si sileasca un stil de viata fara drog prin educatie, invatandu-i cum sa faca fata durerii cronice si dezvoltand ificari realiste profesionale (acestea se aplica la farmacisti, medici, surori medicale). Dependentul trebuie de asemenea incurajat sa-si gaseasca un grup de terapie fara droguri si sa participe la grupuri de autoajutorare cum ar fi Narcomanii Anonimi. Multe din aceste sfaturi pot fi acordate de medic, dar multi medici recomanda pacientilor programe formale, incluzand clinici de intretinere cu metadona, programe ce folosesc antagonisti de narcotice si comunitati terapeutice. Urmarirea pe termen lung a pacientilor tratati arata ca aproximativ o treime din dependenti nu consuma droguri in anul de dinaintea interviului si un total de 60% nu consuma opiacee, desi unii pot abuza de alte substante. Indivizii care sunt in tratament cu metadona sau in comunitati terapeutice au scaderi semnificati ale problemelor legale si sociale, activitatea profesionala a acestora itnbunatatindu-se. in general, cea mai buna prognoza a reabilitarii o au cei care se angajeaza, care au un nil de scolarizare ridicat si care raman sub tratament cel putin 2 luni. Dependenta in randul personalului medical, cum sunt medicii, este tratata cu abordari similare. In plus, o procedura de "dirsificare\" supervizata atent este instituita de obicei si intreprinsa pentru 1 pana la 2 ani sau mai mult.Intretinerea cv metadona intretinerea cu metadona si acetat de methadyl (LAAM) trebuie folosita impreuna cu educatia si psihoterapia. Este important de notat ca intretinerea cu drog nu are ca tinta "vindecarea\" dependentei de opioide. Mai degraba, prede un drog de substitutie care este accesibil legal, sigur, poate fi administrat oral si are timp de injumatatire lung, asa ca poate fi luat o data pe zi. Obiectivul este de a ajuta dependentul care a esuat repetat in programele libere sa-si imbunatateasca activitatea in cadrul familiei si la servicu, sa micsoreze problemele legale si sa-si imbunatateasca sanatatea.
Metadona este un opioid cu actiune lunga care poseda aproape toate proprietatile fiziologice ale heroinei. Dependentul care a fost bine examinat si la care sunt excluse afectiunile psihiatrice anterioare poate fi mentinut pe o doza relativ joasa (de exemplu 30-40 mg/zi); o abordare mai buna este de a utiliza un cu doze mai ridicate (100-l20 mg/zi), care poate fi mai eficient in blocarea euforiei induse de heroina. Desi rezultatele nu sunt definite, sunt unele do ca dozele ridicate de metadona pot determina urmarea tratamentului mai mult timp, cu niluri joase de arestari si reincepere a narcomaniei de strada. in special prin tratamentul cu doze ridicate, trei patrimi sau mai mult din dependenti raman probabil independenti de heroina timp de 6 luni sau mai mult. Metadona este administrata sub forma de lichid, oral, o data pe zi la centrul de program, cu portii pentru weekend luate de pacient acasa. Analogii cu actiune lunga, cum ar fi acetatul de methadyl (LAAM), pot fi administrati de 2 pana la 3 ori pe saptamana, cu cresterea nilurilor la mai mult de 80 mg de trei ori pe saptamana, daca este necesar. Dupa o perioada de intretinere (de obicei 6 luni pana la 1 an sau mai mult) clinicianul trebuie sa lucreze strans cu pacientul pentru a sili rata scaderii dozei drogului (cu aproximativ 5% pe saptamana).In trecut, Marea Britanie a folosit heroina pentru intretinere cu obiecti similare si urmand reguli similare cu cele folosite in cazul metadonei. Nu exista nici o dovada ca intretinerea cu heroina are unele avantaje fata de metadona, dar abordarea cu heroina prezinta riscul ca drogul poate fi vandut pe strada. Acesti factori au contribuit la abandonarea virtuala a heroinei in tratamentul de intretinere. Tratamentul cu agonisti-antagonisti micsti, cum ar fi buprenorfina a fost propus in special pentru a ajuta indivizii care folosesc si cocaina. Oricum, in prezent acesta trebuie considerat experimental.
antagonistii opioidelor Antagonistii opiaceelor (de exemplu, naloxona) sunt competiti cu heroina si alte opiacee pentru receptorii opioizi, reducand efectele agonistilor. Administrate pe o perioada lunga de timp pentru a bloca euforia produsa daca pacientul ia opiacee, aceste medicamente pot fi utile ca parte a unui tratament general care include psihoterapia si sprijin moral. Cel mai larg folosit este naltrexonul care este eficient aproximativ 24 ore, cu putine efecte secundare. O doza de 50 mg de naltrexon pe zi va bloca 15 mg de heroina in 24 ore, iar doze mai mari (125-l50 mg) sunt capabile de a bloca efectele a 25 mg heroina i.v. 3 zile. Naltrexonul este fara proprietati agoniste, nu se cunosc simptome de sevraj la intreruperea medicatiei, iar efectele secundare par sa fie usoare. Pacientii care incep cu acest antagonist trebuie sa nu fi luat opiacee de minimum 5 zile, pentru a evita precipitarea sindromului de sevraj. in plus, ei trebuie sa treaca printr-o examinare fizica completa si trebuie facuta o proba de provocare cu 0,4 sau 0,8 mg de naloxona cu actiune scurta pentru a fi siguri ca pot tolera antagonistul cu actiune lunga. Urmand aceasta procedura, se administreaza o doza test de 10 mg de naltrexon, asteptand aparitia sindromului de sevraj in 1/2 pana la 2 ore. Cateva variatii ale acestei scheme pot fi folosite cu mentinerea metadonei, incluzand o metoda medicala rapida de supraghere. Peste 10 zile, doza zilnica trebuie marita la 100 mg in zilele de luni si miercuri si la 150 mg in zilele de vineri. Din nefericire, in ciuda avantajelor aparente ale acestei scheme de tratament, pacientii demonstreaza rezistenta mare la tratamentul continuu. intr-un studiu, doar aproximativ 60% din pacienti au finalizat 6 zile de inductie cu naltrexon si doar 10% au ajuns la finele programului de 6 luni.
programe fara medicatie Majoritatea centrelor si caselor de recuperare a narcomanilor utilizeaza terapia de grup. Aceasta este o exceptie de la reabilitarea individuala de scurta durata in spital, preferata in general, deoarece tratamentul dureaza pana la un an, timp in care pacientul este luat de pe strada si i se ofera o viata noua in cadrul grupului. In aceasta situatie, membrii grupului, inclusiv conducatorii care se afla ei insisi in procesul de refacere, ajuta participantii sa se cunoasca pe sine si sa gaseasca un stil de viata care sa-i ajute sa faca fata problemelor.
Ca in tratamentul tuturor tulburarilor datorate folosirii de droguri, psihoterapia suportiva, tratamentele comportamentale si tehnicile de psihoterapie simpla contribuie semnificativ la o evolutie pozitiva. Majoritatea metodelor se centreaza pe o mai buna stapanire a stresului si intelegerea tipului de personalitate, imbunatatind stilurile cogniti si metodele de prenire a recaderilor, adresandu-se factorilor ce pot contribui la cresterea nevoii de drog, accesul facil la droguri si perioadele de motivatie scazuta. Se pare ca o combinare a acestor terapii cu metodele descrise mai sus au dus la cele mai bune rezultate.In final, este importanta instruirea pentru dezvoltarea prenirii. Exceptand bolnavul terminal, doctorii au nevoie de o monitorizare atenta a drogurilor opioide utilizate de pacientii lor, pastrarea dozelor la valori scazute in practica si administrarea lor pentru o perioada scurta, atat timp cat nu orice durere o justifica, pentru o persoana obisnuita. Medicii trebuie sa fie vigilenti si sa tina cont de propiul risc pentru abuzul sau dependenta de opioide, niciodata prescriind aceste droguri pentru ei insisi. Pentru persoanele nemedicale dependente de administrarea i.v. a drogului, tot efortul posibil trebuie sa fie in derea prenirii SIDA, hepatitelor, endocarditelor bacteriene si altor afectiuni datorate acelor contaminate, prin mentinerea metadonei si prin programul de schimbare a acelor.
