Angioplastia coronariana percutana transluminala (PTCA) este o importanta forma de tratament al bolii coronariene ( modulul 244). Peste 400.000 de astfel de procedee de PTCA sunt realizate in fiecare an in Statele Unite, depasind numarul operatiilor de bypass coronarian. Deoarece PTCA se efectueaza cu anestezie locala si necesita o perioada de spitalizare scurta (1-3 zile), folosirea ei la pacienti selectati a dus la scaderea costului si a timpului de recuperare a pacientului, ativ cu interventiile chirurgicale de bypass, desi mortalitatea acestei proceduri este de 0,4-l%, similara cu cea a interventiilor chirurgicale de bypass.
INDICATII
Indicatia principala a PTCA o reprezinta prezenta uneia sau a mai multor stenoze coronariene, care pot fi abordate prin catetere cu balon si care sunt responsabile de sindromul clinic produs de resculizare (ura 245-l). De altfel, riscurile si beneficiile rescularizarii prin PTCA ate cu cele ale chirurgiei conventionale sunt favorabile PTCA. Stenoza importanta a trunchiului coronarian stang si boala multisculara, in care sele care hranesc arii importante de miocard viabil nu se pot aborda prin PTCA (datorita unor ocluzii totale cronice sau altor aspecte anatomice nefavorabile) constituie contraindicatii relative ale PTCA daca interventia chirurgicala este posibila. Studiile clinice randomizate ce a PTCA cu interventiile chirurgicale de bypass la pacientii cu boala coronariana multisculara sugereaza ca, desi cele doua procedee sunt echilente in ceea ce priveste mortalitatea spitaliceasca si cea la 3 pana la 5 ani, mai multi pacienti cu PTCA (40 pana la 50% fata de 7-l0%) vor necesita un procedeu de rescularizare secundar (in general repetarea PTCA pentru tratarea restenozei) pentru mentinerea unui nivel corespunzator de reducere a simptomatologiei.
La majoritatea pacientilor este prezent un sindrom cronic clinic moderat sever de angina sila care persista in ciuda unei terapii medicale antianginoase. Totusi, aproximativ 15% din pacientii obisnuiti ai PTCA prezinta doar simptome de angina usoara, in ciuda unei anatomii coronariene corespunzatoare si a semnelor obiective de ischemie (de exemplu, test de efort anormal). La cealalta extrema sunt pacienti cu indicatii mult mai ferme de PTCA, incluzand angina insila si chiar infarct miocardic acut (cu sau fara tratament trombolitic anterior).
Pe masura ce indicatiile clinice de PTCA s-au largit, s-au extins si zonele anatomice abordate. Astfel, PTCA nu se mai limiteaza doar la leziunile proximale discrete, subtotale, concentrice si necalcificate, ca la inceput. Cateterele de angioplastie au profiluri mult mai mici si pot fi controlate prin ghiduri usor de manevrat, care pot trece cu succes prin stenoze severe, localizate teoretic oriunde in patul coronarian. Aceste catetere cu balon permit presiuni de umflare de pana la 20 atm, care pot dilata chiar si leziunile calcificate. Coronarele complet ocluzate (in special cele la care ocluzia s-a produs in ultimele 6 luni) pot fi transversate si dilatate eficient, desi rata succesului ramane ce mai redusa decat pentru leziunile subtotale (de exemplu 60% fata de 90% pentru stenozele subtotale). Pe langa abordarea leziunilor coronarelor native, pot fi dilatate cu succes si stenoze ale bypass-urilor cu vena safena sau cu artera mamara interna pentru tratarea anginei postbypass. Daca sindromul clinic este generat de leziuni multiple, majoritatea sau chiar toate aceste stenoze pot fi in general dilatate in timpul unei singure proceduri.
REZULTATE
Rata de succes a PTCA (dilatarea stenozei tinta cu > 50% din diametrul selor normale adiacente, fara aproduce complicatii asociate) depaseste 90%. Aproape jumatate din insuccese rezulta din incapacitatea de a trece cu ghidul prin leziunea tinta sau cu un cateter cu balon, mai ales cand leziunea este o ocluzie totala cronica. Celelalte nereusite sunt datorate disectiei locale excesive (separarea intimei coronarei de foita medie) rezultata prin incercari de dilatatie repetate, in vreme ce disectia locala se intalneste in aproape toate PTCA reusite, disectia extinsa (mai ales in asociere cu formarea locala de trombi sau sospasm) poate duce la ocluzia brusca a unui segment dilatat, imediat dupa retragerea cateterului cu balon. Utilizarea de rutina a sodilatatoarelor (nitrati si blocante ale canalelor de calciu), anticoagulantelor (heparina 10.000-l5.000 unitati in timpul procedurii) si terapiei antipla-chetare (acid acetilsalicilic 325 mg/zi incepand cu cel putin 24 ore inaintea PTCA si continuat 3-6 luni dupa procedura) ajuta in prevenirea ocluziei bruste datorita formarii de trombi si/sau unui spasm. in afara de acestea, antitrombinele mai noi (hirudin) sau agentii antiplachetari (blocanti ai receptorilor Ilb/IIIa) pot reduce incidenta complicatiilor ischemice in primele 72 ore de la PTCA. Ocluzia prin disectie poate fi redeschisa frecvent prin repetarea dilatatiei sau, daca aceasta masura este fara succes, prin imtarea unui stent intracoronarian
(ura 245-2 si mai jos). Cand aceste masuri esueaza, bypass-ul de urgenta devine necesar pentru resilirea fluxului sanguin si prevenirea infarctului miocardic. Deoarece bypass-ul in urgenta este necesar in 1-2% din PTCA, acest fapt impune ca angioplastiile sa fie efectuate numai in spitalele in care interventia chirurgicala de necesitate se poate realiza.
URMARIRE Dupa dilatarea cu succes a tuturor stenozelor "vinote\", ar trebui sa se produca o ameliorare importanta sau o disparitie completa a sindromului clinic. Cu toate acestea, in aproximativ 20-30% din cazuri semnele de ischemie reapar in primele 6 luni, datorita restenozarii segmentului dilatat. Acest fenomen pare sa rezulte ca urmare a unei proliferari fibrointimale locale si a constrictiei sculare determinata de afectarea peretelui scular si de adeziunea plachetelor la suprafata recent dilatata. in prezent, in ciuda eforturilor substantiale, nici o strategie farmacologica nu a putut reduce substantial rata restenozarii. Cand ischemia reapare la mai mult de 6 luni de la PTCA, aceasta exprima de obicei progresia bolii intr-un alt loc, mai probabil decat o restenozare. Prin repetarea PTCA pentru tratarea atat a restenozelor cat si a progresiei bolii, numai 10% dintre pacienti necesita bypass chirurgical in primii 5 ani dupa un PTCA practicat cu succes.
NOI TEHNICI DE ANGIOPLASTIE FARA BALON Cu toate ca angioplastia conventionala cu balon ofera o imagine anatomica multilaterala fara egal, utilizarea ei prezinta dificultate pentru anumite tipuri de leziuni anatomice (de exemplu, calcificari excentrice, ostiale, care contin trombi sau leziuni la nivelul bifurcatiei) care au fost rezolte prin dezvoltarea unui numar de tehnici mai noi, fara balon. Aceste tehnici -care includ protezarea intrasculara, aterectomia si tratamentul de ablatie cu laser - au progresat de la investigatia clinica la practica clinica de rutina in perioada de inceput a anilor 1990 si acum sunt folosite in 60-70% din interventiile coronariene in multe centre. Daca sunt utilizate adect, aceste noi tehnici pot imbunatati succesul, siguranta si rezultatele pe termen lung (rata restenozarilor) ale tipurilor de leziuni care sunt dificil de tratat utilizand numai tehnicile cu balon. Desi cea mai mare parte a acestor procedee costa mai mult in raport cu cheltuiala suportata pentru cateter, majoritatea acestui cost poate fi recuperata prin reducerea cheltuielilor pe termen lung pentru tratamentul restenozarilor.
Stenturi Sunt dispozitive metalice care pot fi pozitionate intr-un segment scular lezat pentru a crea un lumen scular normal prin opunerea unei rezistente la destindere elastica si pentru a oblitera orice disectie locala. Stenturile reduc de asemenea incidenta restenozarilor la aproximativ o treime, prin realizarea unui lumen mai larg ativ cu angioplastia conventionala cu balon. Modelul spiralei de sarma a fost aprobat de Administratia pentru Alimente si Medicamente (FDA) in 1993 pentru a fi utilizat in silizarea unei ocluzii acute, actuale sau posibile, in timp ce modelul tubului crestat a fost aprobat in 1994 pentru tratamentul electiv al leziunilor coronariene native. Oricum, in practica clinica amandoua tipurile de stenturi au fost utilizate pe larg si in alte circumstante, incluzand restenoza si leziuni pe grefoane de vena safena (ura 245-3). Experienta de inceput a sugerat ca aceste imturi metalice sunt predispuse la ocluzii trombotice fie acute (< 24 ore), fie subacute (1 pana la 14 zile cu un rf in ziua a sasea) si ca pentru prevenirea unor asemenea tromboze este necesar un regim anticoagulant agresiv (aspirina, dipiri-damol, dextran cu greutate moleculara mica si warfarina). Acest regim anticoagulant agresiv conduce la o spitalizare indelungata si la cresterea incidentei complicatiilor sculare locale la nivelul zonei de intrare in artera femurala. Totusi, date mai recente sugereaza ca multe din aceste complicatii trombotice sunt rezultatul unei extinderi incomplete a stentului si o mai mare atentie in desfasurarea completa de la inceput, permite ca aceleasi stenturi sa fie utilizate numai cu medicamente antiplachetare (aspirina si ticlopidina) cu o rata a trombozei si a complicatiilor sculare mult mai accepila (fiecare < 1%). Pe baza succeselor clinice rasunatoare cu aceste doua tipuri de stenturi de inceput, sunt pe cale de aparitie, prin procesul de aprobare de catre FDA, mai mult de o duzina de modele din a doua generatie (incluzand stenturi mai usor de amplasat sau care sunt invelite cu heparina sau alti agenti bioactivi).
Aterectomia In timp ce angioplastia cu balon si stenturile dilata lumenul coronarian prin deplasarea placii, prin cateterul de aterectomie se prevede o mai mare dilatare a lumenului prin excizia placii de aterom de la nivelul leziunii tratate. Aterectomia directionala realizeaza aceasta prin utilizarea unui cateter special cu un cilindru metalic prezut cu fereastra la capatul sau. Umflarea la o presiune joasa a balonului pozitionat in spatele cilindrului apasa placa in fereastra, unde este taiata si captata cu ajutorul unui cutit rotator in forma de cupa (ura 245-4). Acest procedeu a fost primul din tehnologiile fara balon care au imbogatit practica medicala si este inca tratamentul de electie pentru leziunile necalcificate de la originea arterei descendente anterioare stangi sau de la bifurcatia coronariana principala. Aterectomia rotationala utilizeaza freze de diferite dimensiuni (diametrul de la 1,25 la 2,38 mm) care sunt acoperite in jumatatea principala cu o mica bucatica de diamant. Freza este rotita cu 160.000 pana la 180.000 rotatii/minut pentru a inainta prin leziunea coronara fiind condusa de sonda ghid. Bucatica de diamant macina placa obstructi, pulverizand-o in particule mici (5-25 \\im) care trec complet in microcirculatia coronariana distala. Procedeul apare ca un tratament eficace pentru leziuni calcificate lungi (> 20 mm) sau ostiale; frecvent este urmat de o dilatatie cu balon la joasa presiune si, uneori, de plasarea unui stent (ura 245-5). Aterectomia de extractie utilizeaza o combinatie intre rotatia cu viteza mica a lamei taietoare distale si aspiratia continua cu cuum pentru inlaturarea obstructiei coronariene. Dispozitivul are o eficienta limitata in ceea ce priveste taierea si utilizarea sa este limitata in prezent pentru leziunile mai moi (de exemplu, ateroscleroza grefonului de vena safena) sau pentru leziunile trombotice. Noile dispozitive de aspiratie bazate pe efectul Venturi pot fi capabile sa inlature trombul mai eficient si cu minima lezare a sului.
Laserele
Energia laserului [la lungimi de unda de la ultraviolet (308 (im) pana la infrarosii medii (2000 (im)] poate fi eliberata in cazul placilor obstructive coronariene, prin intermediul unui manunchi de fibre optice mici plasate in interiorul unor catetere flexibile cu diametrul exterior intre 1,2 si 2 mm. Cand aceste catetere sunt pulsate cu energie laser pe masura ce anseaza de-a lungul obstructiei printr-o sonda ghid, ele pot determina ablatia placilor coronariene necalcificate printr-o combinatie de efecte fotoacustice, termice si fotochimice. Desi laserele sunt utilizate pentru tratarea leziunilor ostiale tot asa de bine ca si pentru leziunile coronariene difuze, acceptarea acestei tehnici este limitata de costul ridicat al dispozitivului si de faptul ca aceste leziuni pot fi tratate si prin alte tehnici cum ar fi aterectomia rotationala. Unica aplicatie - cum ar fi utilizarea unui laser pentru cateterul ghid destinat
traversarii ocluziilor totale - poate ajuta la acceptarea tehnicii. La inceput au fost incercate dispozitive ce utilizau laserul termic (in care rful metalic sau peretele sului se incalzeau printr-un balon transparent de angioplastie), dar ele au fost abandonate din cauza lezarii excesive a sului si datorita restenozarilor de mai tarziu.
