Index » Patologia vasculara periferica » Bolile venoase
» Embolia pulmonara

Embolia pulmonara

Complicatia cea mai dramatica si grava ce apare prin desprinderea unui tromb din sistemul nos periferic antrenat de curentul sangvin prin inima
pina la arterele pulmonare sau ramurile lor, cu obliterarea lor totala sau partiala. Rezulta o crestere a presiunii arteriale pulmonare cu repercursiuni pe cordul drept si staza noasa; creste presiunea noasa centrala si apare un deficit de volum (mecanice). Apoi apar manifestari reflexe cu obstructie reflexa cu arteriolo si bronhoconstrictie, reflexe co-ronaro-cardiace, sincopa chiar asfixie si deces.
Punct de plecare - cel mai frecnt tromboflebita de gamba, coapsa sau pelvina. Riscul maxim de aparitie in zilele 8-l2 postoperator. Embolii mai pot proni prin mobilizarea unui tromb din inima dreapta. in cazul unui defect septal interatrial sau interntricular trombul poate proni si din cordul stang. Alte embolii decat cele din boala trombo-embolica sunt rare dar posibile (embolia grasoasa, amniotica, gazoasa, tumorala, corpi straini mai ales iatrogeni, colesterol, material septic). (2)
Incidenta emboliei pulmonare este de 15% in spitalele generale, de 27,5% la cardiaci, si 50,3% la valvulari dupa cum rezulta din studii necroptice (2).
Riscul de mobilizare este maxim pentru trombii recenti (rosii), fara a fi organizati si endotelizati si deci nu sunt aderenti de perete. Trombii de la nilul sinusurilor, a jonctiunilor sau al vallor -noase sunt mobilizati la modificarea brusca a presiunii noase prin reinceperea tardiva a mobilizarii, prin contractii musculare bruste, stranut, defe-catie, tentati de reducere de fracturi mari.
Embolii pot fi: mici (sub un mm), mijlocii (diametrul de 2-3 mm) si mari (diametrul 1-l,5 cm si lungime pana la 20-30 cm). in cazul celor mari obstructia se produce pe o artera pulmonara sau ramura importanta ,inima dreapta nu se poate goli si se destinde ,iar inima stinga nu se umple decit partial.
Anamneza ofera date privitoare la conditiile fa-vorizante pentru aparitia flebitei. Riscul aparitiei emboliei pulmonare este mai mare in interntii urologice, ortopedice, ginecologice, postpartum, chirurgicale, fracturi de col femural sau bazin, dupa anticonceptionale, diabet, hipertensiune arteriala, polo-globulie,\'deshidratare, dupa infarcte miocardice ne-anticoagulate, hemiplegii.
Simptomatologie - apare brusc, asa-numitul "fulger pe cer senin\" manifestata prin anxietate (accentuata de entuale mici embolii in antecedente), durere toracica retrosternala sau precordiala violenta, cianoza, dispnee, tahicardie, cu deces in cateva minute sau evolutie spre soc cardiogen.
Examen obiectiv clinic: la examinarea pulmo-nului pot apare uneori unele manifestari putin specifice: murmur cular inasprit sau diminuat, frecaturi pleurale localizate, raluri localizate, bronho-spasm cu wheezing. in embolia pulmonara masiva apare socul cardiogen. in E.P. medie apare infarctul pulmonar cu dureri la 24-48 de ore si hemoptizie mica, cu sange rosu sau cu sputa hemo-ptoica. Dispneea este variabila.
Febra este prezenta 2-3 zile, cu valori de pana la 38°C. Clinic se deceleaza un revarsat pleural mic sau mediu, cu diminuarea murmurului cular pana la abolire. Simptomatologia persista 5-7 zile, iar revarsatul poate fi prezent pana la 2 saptamani.In E.P. mici si repetate se constata perioade scurte de dispnee, tahicardie, tulburari de ritm, care regreseaza rapid prin fibrinoliza. Se afirma ca "in diagnosticul E.P. examenul membrelor inferioare este mai valoros decat examenul cardiopulmonar\".
(2)
Daca embolii sunt mici apar dureri toracice mai atenuate cu o jena respiratorie, tuse cu sputa san-ghinolenta, aspect clinic de corticopleurita.
Diagnostic:

. clinic

. EKG: supraincarcarea inimii drepte, tahiarit-mii; modificarile pot fi tranzitorii si este necesara repetarea EKG
. Rx. torace: reducerea transparentei pulmonare, atelectazii triunghiulare tipice cu varful spre hil si baza la periferie, amputarea hilului pulmonar - scaderea mobilitatii si ascensionarea hemidia-fragmului, revarsat pleural mic prezent dupa 2-3 zile de la E.P.
. Rx. cord: largirea mediastinului prin dilatarea nei ca superioare; dilatarea cordului drept si a conului arterei pulmonare in hil, cu amputare brusca in teritoriul cu E.P.;
. ecocardiografia: dilatarea inimii drepte si a arterei pulmonare;
. determinarea gazelor sangvine: hipoxemie sera;
. scintigrafie pulmonara cu microagregate de serumalbumina marcate cu Tc99 vizualizeaza "ariile reci\", neperfuzate si in care E.P. impiedica perfuzia sangvina;
. angiografie pulmonara: indicata in formele gra cu potential de rezolvare chirurgicala;

. computer-tomografia;

. rezonanta magnetica nucleara;
. examinari de laborator: VSH moderat crescut, leucocitoza 10-l5 000, GOT si GPT normale dar cu bilirubina totala si indirecta crescuta moderat la 2-3 zile
Diagnostic diferential:

. cu infarctul miocardic;

. cu anevrismul disecant de aorta;

. cu afectiuni pleuropulmonare de alta natura;

. cu astmul bronsic;

. cu embolia grasoasa sau gazoasa.

Complicatiile tardi ale emboliei pulmonare netratate sunt hipertensiunea pulmonara cronica prin obliterarea persistenta a ramurilor arterei pulmonare.
Evolutia emboliei pulmonare catre exitus este posibila surnind imediat in formele supraacute.