Complicatie rara ce apare in blocarea completa a circulatiei de intoarcere prin tromboze extinse ale venelor membrului inferior afectat de tromboflebita. Se manifesta printr-un edem masiv rapid al membrului inferior bolnav, cu aparitia de flictene sanghi-nolente, escare care prin eliminare lasa zone intinse de
ulceratii cu vindecare dificila.
Sindromul posttrombotic (postflebitic)
Sechelele rezultate dupa
tromboza axului venos al membrelor inferioare se manifesta frecvent prin sindrom posttrombotic.Trombul este cuprins in aceasta etapa in procesul de organizare fibrocon-juncti, rezultand urmatoarele posibilitati:
1. organizare fibroconjuncti - cordon gros dur; obstruat
2. repermeabilizare multicanalara
3. repermeabilizare unicanalara cu resilirea partiala a lumenului venos dar cu alterarea si distrugerea lvelor venoase si cu
insuficienta venoasa cronica.
4. repermeabilizarea prin canale colaterale ne-lvulate adiacente venei.
5. repermeabilizare completa cu resilirea permeabilitatii si mentinerea continuitatii este o exceptie.
Se descriu 5 tipuri de sindrom posttrombotic:
. obstructiv: obliterarea axului venos persista sau repermaebilizarea este deficitara;
. supleerea: dilatarea venelor pentru ocolirea obstacolului;
. restrictiv: pierderea compleantei sitemului venos profund si a capacitatii de stocare venoasa;
. cu reflux: datorita alvularii venoase se inverseaza circulatia sangelui;
. mixt asocierea sindroamelor anterioare.
Fiziopatologie - stanjenirea circulatiei de intoarcere cu staza venoasa si
hipertensiune venoasa ortostatica si ortodinamica determina simptomatologia aratata si modificarile de la nivelul membrului. Se produce o derire a sangelului fie prin colaterale ce ocolesc obstacolul fie prin
venele perfo-rante catre sistemul venos superficial: reflux lung vertical respectiv reflux scurt orizontal. Hipertensiunea venoasa ortostatica permanenta duce la formarea unui edem initial reductibil, ulterior ireductibil. Apar
tulburari trofice cutanate, hiperpigmen-tatie, hipodermite,
celulita si in final
ulcerul de gamba.
Practic simptomatologia corespunde cu cea din insuficienta venoasa cronica, dar la ricele hidrostatice decompensarea si aparitia ulcerului de gamba are loc dupa o evolutie de aproximativ 20 ani iar la sindromul posttrombotic acestea apar in 1-2 ani.
Diagnosticul pozitiv - se pune pe baza simptomatologiei de
tromboflebita acuta profunda (in antecedente) + aparitia edemului, a ricelor secundare, a tulburarilor trofice.
Diagnosticul diferential - se face cu insuficienta venoasa cronica aparuta dupa rice hidrostatice (ce apare insa tardiv). Se face si diagnosticul diferential al principalelor simptome:
. edem
.
ulcer de gamba: arterial, hipertensiv Martorell, Marjolin (malignizari pe arsuri vechi), neoplazic, din impetigo, ectima, eritem indurat Bazin, scleroder-mie, exceptional luetic si in alte tari in lepra.
Tratament
Tratamentul trombozei venoase acute si al
complicatiilor
Profilaxia la bolnavii cu risc trombogen, mai ales la pacientii obezi, cu operatii mari, (indeosebi interventii ortopedice, urologice, ginecologice mari, ortopedice) sau in caz de imobilizare prelungita la pat prin boala sau in ghips.
Metodele de tratament profilactic sunt:
. heparina in doze mici (5 000 u.i. se/ 8 ore) dupa metoda Kakkar;
. heparine fractionate (Fraxiparina, Calciparina, Clirin, Clexane, Inohep) incepute din perioada preoperatorie si apoi administrata la interle de 12 ore postoperator;
. echilibrare corecta hidroelectrolitica pentru a preveni cresterea scozitatii sangelui;
. mobilizari - miscari active inclusiv pe masa de operatie pentru mobilizarea sangelui din depozitele venoase gambiere;
. ciorap elastic sau bandaj compresiv obligatoriu preoperator si mentinut postoperator pana la reluarea mobilizarii;
. aspirina 1/2 /zi (contraindicata la pacientii cu ulcer);
. dextran in perfuzie (antiagregant plachetar). Tratament curativ: este medical si chirurgical
(in cazuri selectionate). Tratamentul anticoagulant:
. in formele gambiere: heparina 5 000 u.i. apoi cate 500-l 000 u.i. / ora administrat continuu pe cale intravenoasa timp de 7-l0 zile; asociere minim 3 zile cu trombostop si controlul timpului plasmatic de trombina care trebuie sa fie de 2-3 ori mai mare decat normalul. in cazul aparitiei sangerarilor se folosesc 5 ml protamin sulfat intravenos si 10 mg vitamina K intravenos. Tromboflebita gambiera necesita repaus la pat cu membrul inferior in eletie 20-25 cm, local comprese si analgetice pe cale generala. Dupa ce scade edemul se face mobilizarea treptata. Se asocieaza 72 de ore heparina cu di-cumarinicele pana la obtinerea indicelui Quick 20-30% dupa care se continua tratamentul dicumarinic 3 luni (daca cauza este cunoscuta si reversibila) sau chiar pana la 6 luni.
. in formele iliofemurale, in primele 10 zile se poate face trombectomie chirurgicala. Alternati este fibrinoliza cu strepto- sau urokinaza care activeaza plasminogenul la plasmina si dizol trom-bul. Sunt mai multe scheme de tratament (ex. doza de atac 250 000 u.i./30min., apoi 100 000 u.i./zi in perfuzie 6 zile) cu controlul indicelului de trombina in spital; apoi heparina 300-l 000 u.i /ora i.v.si dicumarinice cu controlul indicelului Quick. Riscurile fibrinolizei: alergie, hemoragii, embolii prin fragmente de tromb, rPTA.
Contraindicatiile fibrinolizei sunt: rsta pacientului peste 65 ani din cauza riscului de hemoragie cerebrala; operatiile recente din cauza riscului hemoragiilor la locul interventiilor prin fibrinoliza; risc de sangerare (ulcer, tumori, afectiuni renale cu hemoragie) .
Tratamentul chirurgical:
Trombectomia iliaca profunda se face in anestezie locala; se considera necesar sa se descopere vena femurala contralaterala, se introduce sonda Fogarty pentru blocarea venei cave. in prezent se descopera doar vena femurala vizata si se procedeaza la extragerea trombului (trombectomie) prin fogartizare, adica retragerea sondei cu balonasul destins. Prin manevra Valsal bolnavul favorizeaza cresterea presiunii abdominale care ajuta la ecuarea trombului si impiedica trecerea sa in vena ca, situatie in care ar deveni embol cu riscul de a ajunge in arterele pulmonare.
Tratamentul complicatiilor:
A. Tratamentul emboliei pulmonare
. morfina 10 mg i.v.;
. papaverina 50 mg i.v.;
. oxigen cu sau fara intubatie;
. miofilin in bronhospasm;
. tratamentul socului cardiogen cu sopresoare;
. tratamentul tulburarilor de ritm;
. tratamentul chirurgical.
N.B. in imposibilitatea administrarii continue a heparinei se pot administra i.v. 5 000 u.i. heparina sodica la interle de maxim 4 ore (de 6 or½4 ore).In soc atentie la supraincarcarea cu lichide deoarece volemia este normala.
Tratament etiologic in functie de stadiul emboliei pulmonare:
. in stadiul I - simptomatologie redusa: heparina 5000 u.i./4 ore timp de 6-l0 zile sau calcipa-rina 2x12 500 u.i./zi urmata dupa 10-l4 zile de dicumarinice per os;
. stadiul II (manifestata prin teama, hiperventi-latie) - administrare de strepto- sau urochinaza, embolectomie Trendelenburg, embolectomie cu circulatie extracorporeala;
. in stadiul III simptomatologia consta in: dis-pnee + colaps. Necesita investigare rapida angio-grafica si introducerea de fibrinolitice pe cateter pentru fibrinoliza. Daca obliterarea arterei pulmonare depaseste 50% se impune imediat interventie chirurgicala de embolectomie;
. in stadiul IV apare socul si dispneea accentuata - se opereaza imediat;
. in stadiul V caracterizat prin soc si respiratie Cheyne-Stockes - se opereaza imediat.
Tratamentul chirurgical clasic consta in tromb-embolectomie pulmonara care consta in toracoto-mie, descoperirea arterei pulmonare, incizia acesteia si extragerea embolului
Interventia este "eroica\" mai ales in rianta initiala (fara circulatie extracorporeala). Aceasta interventie a fost imaginata de Trendelenburg, dar primul succes a fost comunicat de Kirschner in 1919. Radiologia interventionala consta in introducerea de sonde percutan in vene apoi prin sistemul cav si cord pana in artera pulmonara cu aspirarea trom-bului, distrugerea cu laser sau liza lui.
Postoperator este obligator tratamentul antico-agulant.
Tratamentul in emboliile pulmonare recidinte sau in contraindicatiile heparinoterapiei: ligaturi ve-noase pe venele femurale sau pe vena ca infe-
rioara sub venele renale pentru a preveni migrarea trombilor de la acest nivel. Se pot pune clipuri pe vena ca sau se pot folosi filtre tip umbrela Mobin-Udin, Greenfield sau filtrul ca un ghem de sirma care se desface; ultimele permit trecerea sangelui dar opresc embolii.
B. Tratamentul sindromului posttrombotic: este foarte important repausul si drenajul postural. Se foloseste pansamentul compresiv fie ciorap elastic fie manseta compresibila. Se administreaza antiin-flamatoare de tip fenilbutazona 200 mg/zi cu sau fara diuretice asociate (atentie la diuretice: prin deshidratare si hemoconcentrare favorizeaza tromboza).
Chirurgical in functie de sistemul venos profund exista 2 riante: 1 - sistem profund permeabil -se face suprimarea punctelor de reflux sau suprimarea ricelor; 2 - sistem profund obliterat - se face transt de vena sau deritia fluxului venos pentru ocolirea obstacolului (operatia Palma). in caz de ulcer ricos intins se pot folosi grefe de piele libera despicata, prelete cu dermatomul.
