1. Testul Trendelenburg-Brodie: pacientul in de-cubit dorsal ridica membrul inferior examinat aproximativ la verticala (azimut) si se asteapta (eventual masand usor) golirea venelor. Apoi comprimand crosa manual sau cu un garou la baza coapsei se ridica pacientul in ortostatism. Se apreciaza rapid umplerea venelor. Normal aceasta vizualizare a venelor membrului inferior se produce in ortostatism in peste 30 secunde prin umplere cu sange dinspre distal spre proximal. Umplerea rapida dinspre proxi-mal la indepartarea garoului semnifica
insuficienta ostiala (semnul Trendelenburg I). Vizualizarea rapida a venelor gambei cu garoul pe loc indica insuficienta unor vene perforante (semnul Trendelenburg II).
2. Testul Mahorner - Ochsner ("3 garouri\"): se aseamana cu T. Trendelenburg doar ca se aplica 3 garouri: la baza coapsei, deasupra genunchiului, sub genunchi. Permite o mai exacta reperare a refluxului si localizarea perforantelor. Se indeparteaza in ortostatism succesiv garourile si astfel se evidentiaza
venele perforante insuficiente.
3.Testul Perthes: se aplica la pacientul in ortostatism un garou in treimea distala a coapsei. Pacientul este pus sa mearga; golirea ricelor gambei in timpul mersului indica permeabilitatea sistemului venos profund; accentuarea turgescentei venelor indica un sistem venos profund obstruat.
Testul pentru comunicante: pacientul in decubit dorsal si membrul inferior elet pentru golirea de sange; se infasoara membrul inferior cu o fasa dupa care se ridica bolnavul in ortostatism si se desfasoara progresiv fasa dinspre distal spre proxi-mal, iar concomitent se infasoara o a doua fasa dinspre distal; se urmareste reumplerea venoasa in spatiul dintre cele doua fesi si astfel se depisteaza comunicantele insuficiente.
4. Testul Linton: se aplica garoul sub genunchi. Pacientul in decubit dorsal cu membrul inferior ridicat prezenta o golire rapida a ricelor daca sistemul venos profund este permeabil.
5. Testul Schwartz: la percutia unei vene vizibile unda de percutie se transmite proximal si reperam prin palpare traiectele venoase subcutanate invizibile la inspectie. in insuficienta lvulara a venelor superficiala unda (lul) se transmite si distal.
6. Testul tusei: la bolnavii cu insuficienta ostiala a safenei interne se palpeaza un reflux la
tuse la nivelul crosei.
7. Testul Marmasse: percutia in regiunea po-plitee la pacientul cu genunchiul usor flectat (pozitia de repaus a sportivului) permite reperarea prin percutie a unei vene safene externe dilatate.
Explorari paraclinice:
Ultrasonografia Doppler continua, ecodoppler si Dopplerduplex sunt probele neinzive foarte utile precizarii diagnosticului si silirii deciziei de interventie chirurgicala. in cazuri selectionate se indica flebografia, care este o metoda minim inzi si permite vizualizarea exacta a sistemului venos.
Diagnosticul pozitiv si diferential
Este usor de silit pe baza examenului clinic, care constata prezenta unor vene superficiale dilatate. Fata de cele prezentate trebuie in plus de stiut daca:
. acuzele sunt determinate de rice;
. exista insuficienta ostiala sau insuficienta perforantelor;
. sistemului venos profund este permeabil.
Diagnostic diferentialIn primul rand se efectua diagnosticul diferential in cadrul etiologiei ricelor, care pot fi primare sau secundare (de multiple cauze). in plus se face diagnosticul diferential cu alte afectiuni care eventual ar putea fi cauza simptomelor (durere, tumefactia locala, ulceratia sau edemul):
. hernia crurala, adenopatii inghinale;
. dureri lombosciatice, arteriale, osoase, articulare;
. alte afectiuni care pot cauza
ulcere de gamba: arteriopatii, neuropatii, neoplasme ulcerate,
hipertensiune arteriala;
Diagnosticul diferential al edemelor:
. edemele de cauza generala: cardiac, renal, hepatic, endocrin, hipoproteic carential sunt bilaterale si usor de diferentiat de
edemul de cauza ricoasa;
. edemele venoase cronice apar la bolnavi cu rice voluminoase cu comunicante insuficiente si cedeaza la repaus la pat. Edemul tromboflebitei acute este insotit de dureri caracteristice;
. edemul din insuficienta arteriala se recunoaste pe baza lipsei pulsului si este insotit de dureri la mers sau chiar in repaus;
. lipodistrofiile determina cresterea de volum a membrelor inferioare dar care nu depinde de pozitie si tegumentele sunt normale;
. edemul limfatic acut sau cronic
Evolutia si complicatiile bolii ricoase
Boala ricoasa netratata evolueaza continuu, lent, in ani de zile si survin diferite complicatii cu caracter acut pe fondul insuficientei cronice:
a) insuficienta venoasa cronica: este rezultatul unei evoJutiie de 15-20 ani;
c) rupturi spontane sau posttraumatice ale venelor ricoase:
. subtegumentare = hematom;
. intramusculara = hematom situat profund subfascial;
. externa = hemoragie abundenta, exacerbata in ortostatism, care adesea genereaza panica bolnavului si a celor din jur.
Tromboflebita ricoasa se manifesta prin dureri localizate la nivelul unor pachete ricoase anterior permeabile. Tegumentul situat deasupra venei trom-bozate prezinta eritem si edem la inspectie. La palpare vena trombozata se simte ca un cordon dur nedepresibil cu sensibilitate dureroasa marcata. Substratul lezional este
tromboza sangelui dintr-un pachet ricos, determinata de staza prelungita si alterarea endoteliala. De obicei tromboza se localizeaza la nivelul unor pachete ricoase voluminoase si trombul adera la peretele alterat al venei. Uneori procesul de tromboza se extinde la vena safena interna sau externa si o poate cuprinde in totalitate inclusiv crosa. Prin intermediul venelor per-forante insuficiente trombozate sau prin intermediul trombozei crasei, procesul de tromboflebita se poate extinde si la sistemul venos profund, situatie in care apare in plus extinderea durerii si a edemelor la gamba sau la coapsa respecti, insotite de impotenta functionala caracteristica tromboflebitei profunde, in aceasta situatie este posibila inclusiv o embolie pulmonara.
Tratamentul ricelor (10, 11, 13, 14)
I. profilactic: evitarea obezitatii, sedentarismului, ortostatismului, constipatiei; evitarea sporturilor cu efort fizic static si cresterea presiunii abdominale; protejarea prin ciorap sau fasa elastica care mentin venele superficiale colabate si reduc efectul hipertensiunii venoase.
II. curativ: Tratamentul etiologic al ricelor primitive nu este cunoscut. Tratamentul actioneaza pe alterarile morfologice si pe simptomele clinice si nu afecteaza istorie si evolutia naturala a bolii ricoase (20). Scopul tratamentului este functional (suprimarea refluxului), morfologic (desfiintarea tuturor venelor ricoase) si estetic. Metodele de tratament sunt multiple si trebuiesc aplicate practic toata viata deoarece boala ricoasa este o afectiune cu caracter evolutiv si recidint. Din aceasta cauza pacientul se prezenta periodic la control si se vor sili noile masuri terapeutice. Acest tratament poate fi:
. balneofizioterapic,
igiena de viata, scadere ponderala
. medical
. flebotonic si flebotrofic (tarosin, vit. E, flavonoide, Venoruton, detralex = daflon) actioneaza prin cresterea tonusului si calitatii peretelui venos, resilirea permeabilitatii capilare, ameliorarea drenajului limfatic, reducerea edemelor);
. antiinflamatorii nesteroidice: fenilbutazona, ibuprofen; utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidice amelioreaza simptomatologia dar prezinta numeroase efecte secundare si riscuri;
. compresiv (elastic sau neelastic): ciorap elastic, fesi speciale
. scleroterapic (moruat de Na, polietilenetoxi-sclerol, salicilat de Na) unic pentru ricele nesistematizate sau in asociere cu tratament chirurgical pentru ricele mari. Scleroterapia realizeaza edem sau iritarea si distrugerea endoteliului venos cu tromboza locala a venei injectate urmata de fibroza si desfintarea lu-menului venei. insailari endovenoase cu catgut intraoperator sunt utile pe venele restante realizand sclerozarea pachetelor ricoase restante la interventie.
. chirurgical:
. clasic - suprimarea refluxului (crosectomii, la nivelul croselor venelor safene interne si externe, ligatura perforantelor insuficienta pe cale directa, subfasciala chirurgicala sau laparoscopica);
. suprimarea venelor patologice (stripping prin procedeul Babcock, procedeul Van der Stricht, procedeul Branzeu; extirparea sa-fenei - procedeul Terier-AIglave sau fle-bectomii prin tehnica Muller). Variante la stripping sunt tehnica de congelare- "crioe-venare\", extirpari de rice prin miniincizii supraetajate, sclerozarea pe cateter intraoperator etc;
. modern - relvulari venoase (tehnica Kistner de recalibrare a lvelor in insuficienta venoasa primiti);
. endochirurgie venoasa;
. mansonari ale venelor superficiale pentru reducerea diametrului venei si refacerea continentei lvelor;
. operatie CHIVA = consertoare hemodi-namica a insuficientei venoase in ambu-lator; se ligatureaza crosa safenei apoi se plaseaza ligaturi pe safena imediat distal de perforantele insuficiente care ar permite reintrarea sangelui in sistemul venos profund; rezultatele sunt mult discutate si chiar contestate Tn prezent.
Indicatiile chirurgiei sunt:
. functionale pentru rice voluminoase cu simp-tome majore neameliorate medical;
. cosmetice;
. complicatiile bolii ricoase;
Indicatiile scleroterapiei sunt extinse in prezent de catre flebologi, care beneficiaza de ghidarea prin eco-doppler a injectarii substantei. Totusi se considera ca riscante sclerozarea croselor si rezultatele tratamentului chirurgical sunt mai sigure si expun la mai putine riscuri pentru pacient. Se spunea ca "o scleroterapie buna este mai buna decat o chirurgie proasta si viceversa\".
Interventia clasica in ricele membrelor inferioare se efectueaza in anestezie rahidiana, peridurala si mai recent din nou in locala + sedare (in chirurgia de o zi = "one day surgery\"). Incizia de 5-6 cm pentru crosectomie se face de obicei oblic in apropierea arcadei crurale (deasupra pliului inghinal), axata pe abusarea venei safene interne in vena femurala, depistata prin echodoppler. Se descopera crosa venei safene se ligatureaza si se sectioneaza venele de la acest nivel; se leaga safena razant la abusarea in vena femurala, pentru a nu rezulta un diverticul care favorizeaza stagnarea sangelui si tromboza. Se sectioneaza safena si se cateteri-zeaza cu o sarma speciala prezuta la capat cu o oli. Se poate cateteriza pana in portiunea proxi-mala a gambei (stripping scurt) sau pana la maleola interna (stripping lung). Eventual se descopera initial la maleola si se cateterizeaza spre proxi-mal. Sectionarea se face distal si smulgerea venei (stripping) se face preferabil prin inginare in lu-men. Pentru vena safena externa se recomanda o incizie transversala mica, centrata pe crosa safe-nei, care se ligatureaza si se sectioneaza. Apoi se cateterizeaza spre distal, se descopera in punctul distal si se face strippingul.
Tratamentul tromboflebitei ricoase consta in repaus si evitarea ortostatismului, tratament medical antiinfiamator cu fenilbutazona respectiv anal-getic. Local se aplica prisnite cu solutie de rinol 1/1 000 si unguente cu lasonil. Tratamentul antico-agulant este excesiv si contraindicat in formele localizate si devine necesar doar in formele extinse afectand intreaga safena pina in apropierea sau chiar si crosa sau venele perforante insuficiente, deci cu risc de extensie spre sistemul venos profund.
Tratamentul rupturilor venelor ricoase consta in repaus cu ridicarea membrului afectat, bandaj compresiv cu o pelota aplicata direct pe plaga; in cazul rupturii externe se comprima ca prim ajutor initial locul cu ricele superficiale rupte apoi se face hemostaza definiti in conditiile de mica chirurgie cu 1-2 fire trecute pe sub vena. Se evita greseala clasica de plasare ca prim ajutor (si in conditiile obisnuite de panica) a unui garou proxi-mal de ruptura ceea ce accentua sangerarea!
