Fracturile trohanteriene intereseaza zona unghiului cervico-diafizar femural si cuprinde trei zone: Daza colului femural la unirea cu trohanterul, in afara insertiei anterioare a capsulei articulare; masivul trohanterian si segmentul femural situat imediat sub micul trohanter.
Aceste fracturi se deosebesc atat de fracturile de col femural cat si de cele diafizare, atat din punct de vedere anatomo-clinic cat si din punct de vedere al evolutiei spre consolidare.
Diferite ca sediu si ca traiect aceste fracturi produc modificari prin rizare ale unghiului cervico-diafizar-femural. Dupa producerea fracturii, grupurile musculare duc la micsorarea unghiului cervico-diafizar cu scurtarea si ratarea externa a membrului inferior.
Etiopatogenie
Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 ani. Sunt mai frecvente la femei, datorita osteoporozei endocrine si longevitatii mai mari. Majoritatea lor sunt accidente "casnice\" si se produc prin cadere pe sold.
La adultii tineri ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente de circulatie sau cadere de la inaltime.
Producerea lor este favorizata si de unele boli ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala Parkin-son, distrofiile osoase etc.
Anatomie patologica. Clasificare
Din punct de vedere anatomo-patologic si anatomo-clinic fracturile trohanteriene se pot clasifica in: fracturi cervico-trohanteriene (. 10 a), fracturi pertrohanteriene (. 10 b) simple si complexe, fracturi intertrohanteriene (. 10 c) si fracturi sub-trohanteriene (. 10 d).
La ele se adauga si fracturile de mare si mic trohanter.
1. Fracturile cervicotrohanteriene sunt situate la unirea colului femural cu masivul trohanterian. Traiectul lor de fractura trece in afara fosetei digitale spre deosebire de fracturile bazicervicale al caror traiect trece medial de foseta digitala.
Aceasta diferenta are o importanta mai mult teoretica. Din punct de vedere practic ele se aseamana foarte mult, atat ca simptomatologie cat si ca evolutie si prognostic.
Fragmentele osoase se intrepatrund la partea lor posterioara determinand "angrenarea\" lor si rotatie externa a membrului inferior. Se produce si o ascensiune a trohanterului cu scurtarea membrului inferior fracturat.
2. Fracturile pertrohanteriene simple (sile), in care traiectul de fractura pleaca de la marginea superioara a marelui trohanter si se indreapta in jos si inauntru trecand fie deasupra, fie sub micul trohanter sau chiar prin el (. 11). Adeseori micul trohanter se detaseaza deplasandu-se supero-intern prin actiunea muschiului psoasiliac (. 12).
3. Fracturile pertrohanteriene complexe (insile) sunt fracturi cu mai mult de trei fragmente si sunt adeseori cominutive. in afara fragmentelor principale: cervico-cefalic si trohanterodiafizar se mai detaseaza si alte fragmente osoase in focar; micul trohanter si creasta intertrohanteriana, uneori fragmentata si tractionata postero-intern de catre muschiul patrat femural.
Fractura este insila si pozitia vicioasa a membrului inferior fi si mai accentuata.
4. Fracturile intertrohanteriene. Sunt mult mai rare. Traiectul de fractura porneste de sub creasta de insertie a muschiului st lateral si se indreapta spre medial ajungand deasupra micului trohanter.
Pozitia vicioasa a membrului inferior este mai putin accentuata ca la precedenta fractura.
5. Fracturile subtrohanteriene. Sunt mai frecvente la adultii tineri, in urma unor traumatisme violente si se intalnesc indeosebi in accidentele rutiere si de munca. Sunt de doua feluri: cu traiect in jos si inauntru sau cu traiect in jos si in afara. in a doua rianta, deplasarile fragmentelor vor fi mai mari si pe radiografie fragmentul proximal ia forma de "maner de pistol\".
6. Fractura marelui trohanter se poate produce atat prin mecanism direct, cat si prin mecanism indirect, care consta in smulgerea determinata de contractia violenta a fesierului mijlociu. Poate fi cu sau fara deplasare.
7. Fractura micului trohanter este aproape intotdeauna cu deplasare, prin tractiunea exercitata de muschiul psoasiliac. Ascensiunea este moderata.
Simptomatologie
Durerea este mai accentuata decat la fracturile de col femural. Impotenta functionala este totala.
La inspectie se constata tumefactie a bazei coapsei si a soldului cu adductie, rotatie externa si scurtarea membrului inferior.In fracturile subtrohanteriene se produce deformarea "in crosa\" a coapsei prin deplasarea fragmentului proximal in abductie si flexie iar a celui distal in adductie.
Examenul radiografie preciza diagnosticul de rietate, amploarea deplasarii fragmentelor si eventualelor afectiuni osoase locale preexistente ca: osteoporoze, distrofii osoase, metastaze neo-plazice etc.
Evolutie si prognostic
Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendinta sa consolideze, datorita zonei de tesut spongios foarte bine scularizat.
Prognosticul vital este insa rezert datorita dificultatilor de mobilizare a rstnicilor.
Complicatii
Fractura este socogena in primele ore si trom-bogena in zilele urmatoare. De aceea
transfuzia de sange si profilaxia anticoagulanta preventi trebuie sa constituie regula de conduita.
Complicatiile de decubit sunt frecvente si grave la bolnavii rstnici si la cei cu tare preexistente.
Cea mai frecventa complicatie locala tardi este calusul vicios in coxa ra; se produce fie din cauza unei reduceri insuficiente fie din cauza unei osteosinteze insile ce permite redeplasarea secundara.
Tratament
Tratamentul de electie este chirurgical. Tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar, in fracturile incomplete de masiv trohanterian.
Extensia continua sub forma de suspensie-tractiune se poate folosi de necesitate, atunci cand sunt contraindicatii locale operatorii sau pentru pregatirea interventiei chirurgicale.
Tratamentul chirurgical a reusit in ultimii ani sa reduca mortalitatea la jumatate; mobilizarea precoce postoperatorie a fost una din cauzele scaderii mortalitatii mai ales la rstnici.
Dintre multiplele posibilitati de osteosinteza folosite in aceste fracturi se recurge indeosebi la fixari cu: lama placa monobloc (. 13 a si 14), DHS (Dinamic Hip Screw) (. 13 b) sau tije elastice centromedulare, tip Ender (. 15 c).
Postoperator mobilizarea se incepe cat mai repede, in functie de silitatea montajului, iar sprijinul este permis dupa cea 6 saptamani de la operatie.
